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DOLOR LUMBAR
Cuando el hombre adquiere la categoría de Homo erectus, la
columna vertebral y los miembros pélvicos y torácicos cambian de manera radical
sus funciones; los primeros se ven sometidos a constantes esfuerzos para
mantener la postura y los segundos tienen la prensión como función principal.
El ser humano, desde su nacimiento, sufre cambios
importantes en las curvaturas de la columna vertebral debiendo pasar de una
gran cifosis a dos grandes curvas lordóticas, una cervical y una lumbar y una
cifosis torácica, lo cual se define en los momentos en que toma la postura
erecta. Es así como la columna lumbar se constituye en zona de choque de
grandes esfuerzos, lo cual le hace susceptible a presentar dolor.
EPIDEMIOLOGÍA
En el primer informe sobre dolor lumbar (Hult.
Suecia 1954) se menciona que ocurre en 64% de los trabajadores de las diversas
industrias. Otros autores han informado cifras similares: 51 a 80%. En la
clínica de columna del Hospital General de México se observó un 84.1% con dolor
lumbar; correspondió el 78.3% al sexo femenino. El dolor lumbar ocurre en las
más diferentes edades, en ambos sexos y en una amplia variedad de ocupaciones
sin que sea regla absoluta que estén relacionadas con la industria pesada. Se
ha informado su presencia en adolescentes, en atletas jóvenes, odontólogos (al
parecer relacionado con su trabajo), en trabajadores que manejan grúas,
oficinistas, enfermeras, los que se exponen a vibraciones intensas y muchos
otros más.
Los costos por lumbalgia en EUA alcanzan 75 a 100
billones de dólares por año, con una pérdida laboral de 10 millones de días por
año; la incapacidad promedio es de 36 días y el 29% de la población laboral
suspende sus funciones por esta causa.
El dolor lumbar es un
problema tan frecuente como el 84.1% (Hospital General de México SSA), presente
en todas las edades, en ambos sexos y en una amplia variedad de ocupaciones sin
que domine en el grupo de trabajo pesados. Representa no sólo un problema
clínico sino terapéutico, laboral y económico de la mayor importancia.
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El dolor lumbar denominado también "dolor bajo de
espalda" es un padecimiento que afecta ambos sexos en cualquier edad. Se
ha calculado que 8 de cada 10 personas ha padecido dolor lumbar alguna vez en
su vida. |
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Una tercera parte de todas las afecciones
musculoesqueléticas y reumáticas está relacionada con dolor de espalda. |
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El dolor de origen vertebral suele manifestarse en el
área sacroiliaca, los glúteos y la parte posterior de los muslos.
Frecuentemente está asociado con un espasmo reflejo de los músculos
vertebrales, a menudo es constante, y puede modificarse con los cambios de
posición. |
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El dolor debido a trastornos de los discos
intervertebrales está asociado con irritación de las raíces nerviosas y es
por esto que se presenta generalmente en los dermatomas correspondientes a
los nervios de las raíces sensitivas afectadas. Empeora si la raíz nerviosa
se estira cuando se flexiona el tronco o se levantan las piernas sin
doblarlas, disminuye con el reposo y puede estar asociado con parestesias. |
ETIOLOGÍA
Es tan amplia la gama de problemas relacionados
con la producción de dolor lumbar, que se le considera como síndrome doloroso
lumbar o síndrome de lumbalgia. La naturaleza de las causas más frecuentes son:
Congénitas
Aquí se incluyen situaciones diversas: raquisquisis con o sin melomeningocele,
espina bífida, espondilolisis y espondilolistesis con génitas, tropismo
facetario, sacralización de la quinta lumbar y otras más.
Traumáticas
Esguinces, fracturas del cuerpo vertebral y apófisis transversas, luxaciones
uni o bifacetarias o intersomática
Infecciosas
Tuberculosis, osteomielitis bacteriana, micosis, discitis piógena.
Mecánico-posturales
Columna inestable anterior o posterior, hiperlordosis o cifosis lumbar,
asimetría de miembros pélvicos, basculación pélvica, otras.
Inflamatorias
Espondilitis postraumática, pelviespondilitis anquilopoyética, discitis
inflamatoria.
Degenerativas
Espondilartrosis, osteoartrosis.
Metabólicas
Osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, ocronosis, acromegalia.
Tumorales
Los hay de bajo grado de agresividad como son el osteoma osteoide, el
osteoblastoma, el neurilemoma y otras neoplasias. Y de alto grado de
agresividad: mieloma múltiple, osteosarcomas, etc.
Circulatorias
Aneurismas de la aorta abdominal, insuficiencia vascular intrínseca en el canal
raquídeo
Hematológicas
Anemia de células falciformes, talasemia ß, enfermedad de células falciformes
de hemoglobina C.
Ginecológicas
Dismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina, otras.
Urológicas
Litiasis renal o de vías urinarias, pielonefritis, hidronefrosis, tumoraciones
renales
Psiconeurosis
Histeria conversiva, lumbalgia fingida por simuladores, problemas laborales,
otras.
FISIOPATOLOGÍA
DEL DOLOR LUMBAR
La unidad funcional vertebral se encuentra
constituida por la unión de dos vértebras entre sí, más los elementos de unión
como disco, ligamentos, cápsulas, etc; todos ellos tienen inervación sensitiva
al dolor, por lo que cualquiera de éstas estructuras puede ser el sitio en donde
se origine o localice el dolor.
La International Association for Study of Pain
define al dolor como "sensación desagradable, experiencia emocional
asociada con un actual o potencial daño tisular que se describe en los términos
de la lesión". Existen diferentes mediadores que intervienen en la
producción de dolor como son los neuropéptidos sustancia P y la CGRP
(calcitonina gene related peptide). Existen nociceptores que son terminaciones
nerviosas sensitivas que responden selectivamente al dolor y cuyas funciones
son señalar la presencia de elementos químicos o físicos nocivos o desarrollar
una baja respuesta al umbral del dolor y liberar péptidos y otras sustancias
neuromoduladoras, modulándose así el proceso inflamatorio y la reparación del
tejido. La transmisión del dolor depende de tres factores: la llegada de un
mensaje nociceptivo, los efectos convergentes aferentes y periféricos que
exageran o disminuyen los efectos del mensaje nociceptivo y la presencia de un
sistema de control (SNC). En éstos tres elementos se basa la teoría de las
compuertas que fue introducida por Melzack y Wall y que sugiere un balance
entre transmisión no nociceptiva y las líneas aferentes nociceptivas, siendo la
base la sustancia gelatinosa.
Existen diferentes teorías en cuanto a la
patogénesis de la lesión nerviosa a nivel local, como son:
La compresión de
las raíces nerviosas. Existen diferentes autores que informan sobre la
compresión por fragmentos discales u óseos, y que son causa de lesión nerviosa.
También se ha encontrado que los nervios son muy sensibles a la compresión,
presentando deformidades o alteraciones en su irrigación, hasta llegar a la
isquemia; también se han observado alteraciones como invaginación de la mielina
y desplazamiento a nivel de los nódulos de Ranvier.
El flujo y
aporte sanguíneos. Cuando existe compresión nerviosa se ha visto que el flujo
intrarradicular desciende entre un 15 a 35%; se sugiere que la compresión
altera el metabolismo nervioso debido a la isquemia por compresión, siendo más
vulnerable el retorno venoso. Otros han asociado exacerbación del dolor neurogé
nico con hipertensión venosa en pacientes con estenosis del canal raquídeo.
DIAGNÓSTICO
Al paciente con dolor lumbar se le debe atender
con un programa preestablecido, lógico y razonado, para evitar que su problema
pase a constituirse en algo crónico y rebelde al tratamiento.
Para lograr ésto se deberá contar con:
1.
Diagnóstico exacto y preciso de la lesión
2. Conocimiento de la
naturaleza, sitio y nivel de la lesión
3. Evaluación de fases
de disfunción
4. Conocimiento de la
historia natural de la lesión y
5. Entendimiento de la
patología y patomecánica. Los pacientes deberán ser evaluados en los aspectos
físicos, social, emocional, etc. realizandóles diferentes cuestionarios y
exploraciones.
En la exploración física deberán
tenerse en cuenta todos los elementos que originan dolor y por lo tanto tratar
de ser muy precisos en localizar el sitio. Para ésto ayudan la inspección,
palpación y percusión. Se evaluarán de manera muy precisa los arcos de movilidad,
la fuerza motora, funcionalidad sensitiva, reflejos osteotendinosos y pruebas
de neurotensión superior e inferior como son Lasegue, Bragard, Neri, Milgram,
etc. Así también pruebas para evaluar la región sacroiliaca como la de Patrick,
Gaenslen, Ericksen y otras.
Los estudios de gabinete deberán ser iniciados con
placas simples en proyecciones AP y lateral de la columna lumbosacra con foco
en L5, estando el paciente de pie y descalzo.
A continuación, se podrán solicitar radiografías
dinámicas, mielografías, tomografía lineal, tomografía computada y resonancia
magnética; de ser necesario, gammagrafía ósea.
Por lo que respecta a
los estudios de laboratorio, deberán ser solicitados de manera razonada y de
acuerdo a la posible causa del dolor lumbar. Otro estudio es la
electromiografía para determinar el grado de lesión nerviosa y poder hacer un
pronóstico en cuanto al grado de recuperación esperado.
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Una responsabilidad importante para el médico es el
diagnóstico anatómico, funcional y etiológico de la lumbalgia porque es la
base del diseño de un plan de tratamiento, además de las implicaciones
legales, laborales y psicológicas que extraña el dolor lumbar. |
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El manejo del dolor lumbar comprende tantas facetas
particulares que debe siempre ser un conjunto de medidas orientadas a cada
enfermo. |
TRATAMIENTO
Se deberá individualizar en cada paciente, tomando
en cuenta si el padecimiento es agudo o crónico y de ser posible determinar el
origen y grado de la lesión.
En la fase aguda se deberán indicar reposo,
antiinflamatorios, analgésicos y relajantes musculares y de pendiendo de la
causa, se indicarán otras medidas. Dentro del tratamiento medicamentoso el uso
de ácido acetil salicílico, paracetamol, piroxicam, diclofenacos y otros está
documentado, así como también los relajantes musculares del tipo diazepam y
algunos antidepresivos recomendados por algunos autores aunque existen otros
que los rechazan, por lo que su uso deberá ser de acuerdo a la experiencia y
criterio propios.
El uso de soportes y corsé en algunos pacientes
darán resultados altamente satisfactorios, así como el uso de implementos para
las diferentes posiciones y actividades laborales, escolares o recreativas.
Como un punto importante dentro del tratamiento
conservador se encuentra el programa de educación para la columna cuyo objetivo
es que el paciente se ayude a sí mismo. Este programa deberá contar con
ejercicios de piso, de natación, aeróbicos (bicicleta, caminata, bajo impacto),
de relajación y un programa de posturas.
Otras alternativas dentro del tratamiento del
dolor lumbar son el ultrasonido, las corrientes interferenciales, estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). La acupuntura y la masoterapia, cuando
son realizadas por expertos y no por charlatanes, darán resultados alentadores.
El tratamiento quirúrgico estará indicado en
pacientes con compresión nerviosa, con sintomatología rebelde al tratamiento
con servador, o que presentan alteraciones sensitivas o motoras progresivas. El
objetivo consistirá en descomprimir el tejido neural y mantener estable la
columna vertebral.
Existen en la actualidad procedimientos quirúrgicos
de invasión mínima, como la aplicación de quimopapaína por vía percutánea, la
disquectomía percutánea manual o automatizada, la disquectomía laparoscópica y
la aplicación de esteroides intradiscales por vía percutánea, siendo cada una
de ellas herramientas que pueden ayudarnos para solucionar cierto tipo de
problemas.
CLÍNICAS DEL DOLOR
Sabemos que el dolor
lumbar puede pasar de ser una patología aguda a una crónica. Puede convertirse
en una enfermedad de difícil tratamiento, rebelde a muchas de las indicaciones
médicas, afectando con ésto de forma importante al individuo en su esfera
biosicosocial, por lo que la implementación de clínicas especializadas en el
tratamiento del dolor deberá ser una prioridad puesto que en su estructura se
tendrán todos los especialistas involucrados en ésta patología, para así dar la
mejor de las atenciones a los miles de pacientes, que a nivel mundial, padecen
la sintomatología dolorosa lumbar.
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El enfoque sistemático para establecer el diagnóstico
diferencial y la reevaluación repetida en el curso del problema doloroso
lumbar contribuirá siempre a cimentar de manera sólida el programa
terapéutico, muchas veces cambiante. |
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