FRACTURAS EN NIÑOS

La respuesta del niño ante el trauma óseo difiere de la del adulto en varios aspectos:

Ante un niño traumatizado, siempre recordar que el niño no es un adulto pequeño. Su respuesta al trauma y sus consecuencias son diferentes de las del adulto. Así, las lesiones que afectan las fisis pueden ocasionar en el niño la detención del crecimiento o deformidades regionales y lesiones diafisiarias o metafisiarias pueden crear problemas de crecimiento logitudinal de los huesos largos.

Alteración del crecimiento
La mayoría de los huesos crecen a partir de una zona de crecimiento llamada fisis; estas son muy activas en la infancia y van fusionándose durante la adolescencia, de tal manera que al cerrarse las últimas, alrededor de los 21 años, termina la etapa de crecimiento del individuo. Las lesiones que involucran la fisis, pueden ocasionar detención del crecimiento; o a nivel de la diáfisis o metáfisis de los huesos largos estimulan el crecimiento longitudinal de estos, gracias a un incremento en la irrigación de la fisis.

Tiempo de consolidación
La cura de las fracturas (consolidación) en el niño es más rápida que en adulto, gracias a la presencia de un periostio grueso y ricamente vascularizado; inclusive durante la infancia, a menor edad, mayor rapidez de consolidación.

Remodelación ósea
El niño goza de una extraordinaria cualidad de la que el adulto carece totalmente: la capacidad de realinear espontáneamente aquellos huesos que hubieran consolidado con angulaciones o desplazamientos.

La remodelación ósea está directamente relacionada con la carga a la que es sometido el hueso y la tracción que sobre este ejercen los músculos; un crecimiento asimétrico de la fisis corrige la deformidad resultante de una consolidación inadecuada. Existen a su vez algunos factores que favorecen la remodelación: entre menor sea el niño y más cerca de la fisis esté la fractura, mayor será el potencial de remodelación espontánea; las deformidades angulares en el plano de movimiento de la articulación adyacente, se corrigen en mayor grado que las angulaciones en otra dirección; las deformidades rotacionales no se corrigen espontáneamente.


MECANISMO DE LA LESIÓN

Saber el mecanismo de la lesión nos ayuda a conocer la intensidad del daño óseo y el grado de compromiso de las estructuras adyacentes al sitio lesionado. La fractura puede ser causada por un trauma directo, cuando el agente actúa directamente sobre el hueso, o bien por un trauma indirecto, cuando el punto de aplicación de la fuerza vulnerante es distante de la zona de la fractura, como sucede en la fractura supracondílea del húmero ocurrida a un niño que cae apoyando en el suelo la palma de la mano.


TIPO DE LESIÓN

De acuerdo al compromiso y sitio de la fractura, estas pueden ser:

Fractura completa
Fractura que compromete al hueso en toda su circunferencia. En cualquier proyección radiográfica se ven lesionadas las dos corticales.

Fractura en rama verde
Fractura característica del niño en la que el hueso está roto en la superficie de tensión, pero la cortical y el periostio permanecen intactos en la superficie de compresión.

Fractura en botón
Fractura ocasionada por fuerza de compresión axial en la que cede la cortical observándose un pequeño abombamiento de ésta. Ocurre con frecuencia en la metáfisis de los huesos largos de niños y ancianos, zonas en que existe una relativa abundancia de hueso esponjoso en proporción al hueso cortical.

Lesiones fisiarias
Lesiones que ocurren a nivel de la zona de crecimiento. Estas siguen un patrón ya conocido y por esta razón se han podido clasificar de acuerdo a su forma. De las varias clasificaciones existentes, la de Salter y Harris es la más comúnmente utilizada; se basa en el mecanismo de lesión y el compromiso de la zona de crecimiento, propone el tratamiento para cada tipo, y emite un pronóstico con respecto al crecimiento.

	La inmovilización provisional y las medidas que se toman en el periodo comprendido entre el momento en que se produce la fractura y la atención primaria encierran una gran responsabilidad . El pronóstico depende de la forma adecuada o no de realizar esas primeras medidas de tratamiento y por eso su ejecución tiene la mayor importancia.
	La mayor parte de las veces, las fracturas de los niños se manejan a través de maniobras cerradas. Los procedimientos quirúrgicos tienen indicaciones precisas. El futuro anatómico y funcional de un segmento afectado por fractura en niños es un asunto delicado y lo indicado es pedir la participación del ortopedista.

DIAGNÓSTICO

Los síntomas y signos que presenta el niño con fractura, son similares a los del adulto. Dolor localizado en el sitio de fractura, sea espontáneo o provocado por la palpación o movilización del área lesionada. Deformidad de la zona lesionada debida al desalojamiento de los fragmentos y al edema o hemorragia locales. Impotencia funcional del miembro afectado. Aparición de equimosis o flictenas tardías. Crepitación y movilidad anormal en el sitio de la fractura. La búsqueda intencionada de crepitación y movilidad anormal en el sitio lesionado está proscrita, ya que puede causar desalojamiento de los fragmentos, y ocasiona un sufrimiento innecesario al paciente.

El examen que constituye el diagnóstico positivo por excelencia, es el suministrado por el estudio radiográfico de la zona lesionada. Se deben tomar radiografías por lo menos en dos proyecciones, y en el niño es recomendable hacerlas comparativas (con el lado sano), por el error en que se puede caer al confundir las fisis con fracturas.


TRATAMIENTO

El tratamiento de una fractura comprende básicamente tres etapas:

Tratamiento de emergencia
o inmovilización provisional
El pronóstico de una fractura puede modificarse desfavorablemente y en forma definitiva, por una mala o deficiente atención en el periodo comprendido entre el momento que sigue al accidente y la llegada del paciente a un centro especializado. Si existe una herida, debe controlarse la hemorragia de preferencia por presión directa. Se debe inmovilizar el segmento fracturado mediante almohadas, tablillas, cartones o férulas ya sean de yeso o prefabricadas, procurando incluir las dos articulaciones cercanas al segmento lesionado.

Tratamiento definitivo
Comprende la reducción de la fractura y su inmovilización definitiva. Toda reducción de una fractura debe ser practicada por un médico con entrenamiento ya que si no se conoce el método adecuado se pueden lesionar las estructuras blandas vecinas. La reducción se logra mediante maniobras cerradas o procedimientos quirúrgicos. Las maniobras cerradas es recomendable practicarlas bajo anestesia a no ser que se trate de una fractura en botón, en la que el desplazamiento de los fragmentos es mínimo o no existe y se inmovilizan in situ mediante un yeso circular. Las fracturas en rama verde deben convertirse en completas mediante osteoclasia ya que tienden a reproducir la deformidad debido a la plasticidad biológica de la cortical intacta. La gran mayoría de las fracturas en el niño pueden tratarse mediante maniobras cerradas y en estas se incluyen las lesiones fisiarias grados I y II. Los procedimientos quirúrgicos en el tratamientos de fracturas en el niño, están indicados en aquellas casos en los cuales los métodos cerrados no permiten corregir la posición de los fragmentos en forma compatible con un resultado funcional normal.

Readaptación funcional
Por mucho tiempo se ha considerado al niño como un ser con un poder de recuperación espontáneo casi absoluto, motivo por el cual no se han utilizado con mayor frecuencia los recursos que ofrecen la medicina física y la rehabilitación, como complemento terapéutico de las fracturas. Es más, en algunas fracturas como las del codo, se ha contraindicado la fisioterapia por existir la posibilidad de producir miositis osificante.

Con el conocimiento que actualmente se tiene de la curación de los tejidos y la tecnología desarrollada en el campo de la medicina física, esta debe considerarse como parte importante en el tratamiento de las fracturas tanto en adultos como en niños.

Una fisioterapia bien dirigida lleva a más pronta recuperación y aunque es cierto que algunas fracturas en niños no requieren de ese tratamiento, deben individualizarse los casos y cuando así se requiera, enviar al niño con el fisioterapeuta.