OSTEOPOROSIS

De acuerdo con los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica, la osteoporosis primaria es un padecimiento asociado a la edad, caracterizado por disminución de la masa ósea y aumento de la susceptibilidad a las fracturas. Las consecuencias son de gran importancia: en la actualidad existen alrededor de 15 a 20 millones de personas que sufren de este padecimiento en EUA y el número de fracturas consecutivas a la osteoporosis es de por lo menos 1.5 millones (más de 250,000 de cadera, 538,000 de cuerpos vertebrales y 172,000 del tercio distal del antebrazo).

El máximo de masa ósea se obtiene alrededor de la tercera década de la vida y está relacionado con la raza, el sexo, la nutrición, la actividad física y el estado de salud. La masa ósea máxima es 30% mayor en el sexo masculino y 10% mayor en la raza negra. A partir de los 35 años, la masa ósea disminuye gradualmente cada año, como un proceso natural asociado a la edad.

El principal factor de riesgo, además del sexo femenino, es la menopausia prematura o la inducida quirúrgicamente, además de la existencia de ancestros caucásicos u orientales, la complexión delgada, los antecedentes familiares, el tabaquismo, el alcoholismo y la escoliosis. El tabaquismo se asocia a mayor pérdida de masa ósea debido al aumento en la degradación de los estrógenos. La ingesta excesiva de alcohol disminuye en forma directa la función osteoblástica.

El diagnóstico diferencial incluye una serie de entidades nosológicas que pueden simular o producir osteoporosis. Además de la primaria o involutiva, se incluyen las endocrinopatías, las neoplasias, los padecimientos hematológicos, las alteraciones mecánicas, los padecimientos de la colágena o metabólicos, las alteraciones nutricionales y la osteomalacia.

	El término osteoporosis implica un padecimiento caracterizado por reducción de la masa ósea o atrofia del tejido esquelético. Aunque las causas son múltiples, existe un denominador común de factores capaces de producir el déficit y de factores de riesgo para desarrollar y padecer el problema.
	El calcio, además de su papel en el desarrollo de la estructura ósea, tiene diversas funciones metabólicas no relacionadas directamente con el hueso. Las necesidades de calcio aumentan en particular durante la adolescencia y la menopausia. Hay otros factores que no deben olvidarse por su participación en el aprovechamiento del calcio y el efecto vigorizante sobre la estructura ósea: la vitamina D, los estrógenos y la actividad física.

LA IMPORTANCIA DEL CALCIO

La estructura ósea provee soporte a los tejidos blandos del cuerpo y actúa como reserva de calcio. El calcio es esencial para diversas funciones del organismo, incluyendo la de mantener la rigidez o firmeza del hueso. Durante los años de crecimiento, el organismo utiliza calcio para desarrollar la estructura ósea adecuada y almacena las reservas necesarias. En mujeres cuya ingesta es insuficiente durante los años de crecimiento, los estrógenos se encargan de evitar que el organismo haga uso de las raquíticas reservas de este elemento para su necesidades orgánicas y después de la menopausia, cuando los estrógenos ya no existen para proteger al hueso, el organismo empieza a echar mano del calcio existente en el hueso. Si bien es cierto que el calcio no puede evitar la pérdida gradual de masa ósea después de la menopausia, también lo es que puede disminuir el riesgo de fracturas manteniendo la calidad de hueso existente. En general, un niño requiere de 400 a 700 mg. de calcio por día hasta la adolescencia, cuando el hueso crece rápidamente y el requerimiento aumenta a 1,300 mg. En el adulto joven disminuye a 1,000 mg. En la mujer después de la menopausia el requerimiento aumenta a 1,500 mg. Los alimentos ricos en calcio incluyen la leche y sus derivados, sardinas con espinas, vegetales hervidos como el brócoli y espinacas principalmente; la tortilla tiene en algunas regiones del país un buen contenido de calcio, aunque poco aprovechable.


EL PAPEL DE LA VITAMINA D

La vitamina D actúa para aumentar el uso adecuado del calcio por parte del organismo, aunque se requiere de la ingesta de cantidades suficientes de vitamina D o bien de la exposición al sol durante tiempo suficiente; este tiempo se considera alrededor de 45 minutos al día, ya sea directa o indirectamente. En México la falta de vitamina D como factor en la génesis de la osteoporosis es de escasa importancia.


INFUENCIA DEL EJERCICIO

El hueso, al igual que los músculos, se mantiene fuerte cuando es utilizado en la actividad física, por lo que el ejercicio es importante para mantener la estructura ósea fuerte. También se ha demostrado que el exceso de ejercicio puede conducir a amenorrea responsable de la disminución del contenido mineral del hueso, mismo que predispone a fracturas por estrés en algunas deportistas. Por lo anterior, es recomendable evitar que el ejercicio llegue al extremo de inducir alteraciones en los ciclos mestruales.

En términos generales, se acepta que el mejor programa de ejercicio es aquel moderado, que se efectúa en forma regular y con carga de peso como lo es la caminata de 16 a 20 km a la semana. Sin embargo es conveniente que el médico recomiende el programa adecuado a cada paciente, dependiendo de sus actividades físicas habituales, su condición física y su preferencia personal.


PAPEL DE LOS ESTRÓGENOS

En general se acepta que la terapia substitutiva a base de estrógenos previene la aceleración posmenopáusica de pérdida ósea y reduce la incidencia de fracturas.


DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS

Por todo lo anteriormente anotado se deduce la importancia del diagnóstico temprano de este padecimiento. En el interrogatorio deben investigarse los factores predisponentes y de riesgo.

Es importante medir los índices de osteoformación como son la determinación del calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina y creatinina séricos y urinarios, así como índices de osteodestrucción como son la relación calcio-creatinina en orina y la excreción urinaria de hidroxiprolina.

El mejor método cuantitativo para determinar el riesgo de osteoporosis es la medición de la masa ósea. Las técnicas que más utilidad tienen son la tomografía axial computarizada cuantitativa y la densitometría de doble fotón; ambas son capaces de detectar una disminución hasta 24% de la masa ósea, pero es más sencilla, rápida y económica la segunda.


Tratamiento

Ejercicio
Es necesario establecer un programa de rehabilitación con ejercicios para estiramiento y fortalecimiento de la columna tóracolumbar, así como de ejercicios con carga de peso como es la caminata. Se recomienda una hora 2 ó 3 veces por semana, de preferencia en zonas soleadas para obtener la exposición a los rayos ultravioleta que generan la producción de vitamina D.

Calcio
El papel del calcio complementario en el tratamiento de la osteoporosis es controversial y no existe evidencia de su utilidad. Sin embargo, varios estudios indican que la ingesta de calcio en la mujer premenopáusica es generalmente insuficiente para cubrir los requerimientos diarios; en la postmenopausia se requieren alrededor de 1.5 g al día. La biodisponibilidad del calcio es variable y diversos factores influyen en su absorción y excreción. La absorción es favorecida por la vitamina D, el ácido cítrico y la lactosa y es disminuido por las altas concentraciones de oxalatos encontradas en algunos vegetales como la espinaca y el perejil; la absorción del calcio requiere del medio ácido gástrico y como las formas más común de administrar lo es el carbonato, no siempre se disuelve y absorbe adecuadamente. El citrato de calcio parece ofrecer ventajas sobre el carbonato.

Estrógenos
La terapia substitutiva con estrógenos previene el aumento postmenopáusico de la pérdida de masa ósea. Un estudio reciente mostró que la ingesta de estrógenos durante 17 años logró disminuir la frecuencia de fracturas vertebrales en un 50%; otro estudio confirmó su efecto en la disminución del número de fracturas de cadera. Las mujeres tratadas con estrógenos mantienen mejor la masa ósea; el efecto del tratamiento estrógenico es mayor cuando se inicia dentro de los 6 años siguientes a la menopausia.

Calcitonina
Es un péptido que inhibe la absorción ósea osteoclástica. Varios estudios han demostrado que la administración diaria o alterna de calcitonina en la osteoporosis posmenopáusica puede aumentar el calcio orgánico total, el volumen óseo de la cresta ilíaca y el contenido mineral óseo de las vértebras lumbares y de la diáfisis femoral. Todo parece indicar que la efectividad de la calcitonina es muy similar a la de los estrógenos y que bastan 50 unidades cada tercer día en lugar de las 100 diarias utilizadas hasta hace poco tiempo, para obtener el efecto deseado.

El calcio, la vitamina D, los estrógenos y la calcitonina pueden mantener la masa ósea pero cuando es necesario aumentarla en los casos severos de osteoporosis, se requiere de los medicamentos que en la actualidad se encuentran reservados para uso experimental, como son el fluoruro de sodio que indudablemente aumenta la masa ósea, pero parece producir un hueso de calidad deficiente. Por otro lado, los bifosfonatos son substancias que evitan el balance óseo negativo y así contribuyen a la prevención de la osteoporosis.