El mediopie, que está integrado por los huesos cuboides, escafoides o navicular y los tres cuneiformes del pie, se encuentra desplazado en dirección medial. El escafoides, en lugar de estar colocado frente a la cabeza del astrágalo, se encuentra más bien en contacto con la cara medial o interna de su cuello. El extremo medial del escafoides, en el cual se inserta el tendón del músculo tibial posterior, llega a tomar contacto con el maleolo tibial. Ello hace que el mediopie dirija su eje apuntando hacia la línea media, desarrollando un ángulo interno con el retropie que constituye la deformidad en aducto.

El antepie, que está constituido por los metatarsianos y los ortejos, completa la deformidad en su dirección hacia el borde interno del pie y forma a su vez una parte del componente en aducto. El antepie desviado en sentido medial se ve favorecido por el músculo abducto del dedo grueso, por la fascia plantar que es corta y por el tendón del tibial anterior, que al insertarse en el primer metatarsiano, contribuye secundariamente tanto en la producción del defecto tanto en varo como del aducto de antepie.

Como consecuencia, a esta deformidad también se le ha dado el nombre de pie equino -varo- aducto congénito idiopático, puesto que por otra parte su verdadera causa todavía se desconoce. La terminología francesa compara a este tipo de deformidad con la posición del pie boyuno en lugar del equino y lo denomina "pie bot", en español boto u obtuso, a su vez del alemán bos, buey, por la forma del pie de este animal.

En todo caso, familiarmente se le conoce en el ambiente ortopédico como pie equino -varo- congénito, ya que la característica de ser congénito es la que le da una connotación especial.

Indiscutiblemente, el pie deformado en equino y varo puede producirse por una variedad de enfermedades como la poliomielitis, la parálisis cerebral espástica, el mielomeningocele, las secuelas de traumatismo graves y otras quizá menos comunes. Pero el origen congénito es específico puesto que evoca en la mente del médico la típica alteración displásica que significa una constitución anormal de los diversos componentes del pie probablemente desde su constitución in utero.


EL CONCEPTO DISPLÁSICO

Clasificación y anatomía patológica
La clasificación depende de la severidad de la patología en el pie equino-varo congénito. La anatomía patológica a su vez dependerá de la severidad de la displasia de los elementos anatómicos que constituyen al pie.

La alteraciones anatómicas del pie equino-varo congénitos, en términos generales, se consideran constantes, aunque su gravedad varía enormemente de un caso a otro.

La gravedad o intensidad de la deformidad depende del grado de displasia que exista en los estructuras anatómicas anormales de la pierna y del pie. A su vez, la gravedad de la displasia es la que determina la clasificación anatomopatológica de esta alteración.

Aunque existe una diversidad de clasificaciones, preferimos aquella que simplifica la comprensión del defecto anatómico y que el mismo tiempo permite determinar la necesidad y la magnitud del tratamiento que deba aplicarse en cada caso en forma individualizada.

La clasificación que consideramos más comprensible es la de Dimeglio que agrupa a los pies equino-varo congénitos según la existencia o ausencia de displasia, la resistencia de la deformidad al tratamiento y la asociación de la deformidad a otras alteraciones congénitas.

El pie equino-varo congénito se clasifica en tres tipos:

Tipo I, también llamado "postural", que es aquel cuya deformidad se considera relativamente blanda, pero que conserva sus pliegues cutáneos normales, que contiene una estructura ósea, muscular, capsular y tendinosa normales, que siempre responde al tratamiento conservador y que difícilmente presenta recurrencia de la deformidad.

El tipo II o "clásico", que es aquél en el que precisamente se presenta la displasia. Es el pie que tiene todos los componentes antomopatológicos que se describen más adelante en este mismo capítulo. Es por lo tanto, el pie "displásico" por excelencia, en el cual habrá por lo general necesidad de emplear la mayor parte de los recursos terapéuticos y en el que se presentará casi siempre un porcentaje de recurrencia que varía en términos generales del 15 al 30%. En este mismo tipo de pie, existen a su vez dos subtipos, ya que en la mayor parte de los casos el defecto se corrige con el tratamiento y se denomina tipo II-B (blando) y aquél que es especialmente rebelde y que con frecuencia presenta reaparición de la deformidad después de un cierto periodo de crecimiento, principalmente cuando el tratamiento ha sido insuficiente o cuando se ha confiado en exceso en un tratamiento inicial, ya sea conservador o quirúrgico y se ha cometido el error de juicio que conduce al cirujano a considerar que la cirugía realizada en un solo tiempo es suficiente como único tratamiento y para toda la vida; este tipo de pie se clasifica como tipo II-D (duro o resistente, que algunos autores también llaman atípico)

Finalmente, el tipo III es aquel que además de ser intensamente displásico, coexiste con otras alteraciones congénitas en diversas áreas del organismo. Este tipo es especialmente rebelde a todo tipo de tratamiento.

Por lo tanto la clasificación se puede resumir en la forma siguiente:

Tipo I	Postural
Tipo II-B	Displásico blando
Tipo II-D	Displásico duro
Tipo II	Teratológico

El concepto displásico
Como ya se mencionó en el párrafo anterior, la llamada displasia en esta deformidad nos obliga a aceptar que determinados componentes en el pie equino varo congénito han sido formados en el embrión con una estructura anormal.

En efecto, la musculatura sural (o de la región de la pantorrilla) tiene menor masa muscular que en individuos normales. La masa de los músculos gemelos (o gastrocnemio de la terminología anglo-sajona) que junto con el sóleo constituyen el tríceps sural, es menor y es más notoria en los casos en los que la afección es de un solo lado; en estos pacientes es notoria la disminución del volumen sural en relación con la pantorrilla del lado sano, que invariablemente es mayor.

El tendón de Aquiles es también menor en longitud, aunque su grosor puede ser el normal o inclusive estar algo aumentado. En todo caso, al ser más corto, contiene una cantidad total de masa tendinosa menor que en los tendones de Aquiles sanos. Este defecto es el responsable de la producción del equino, al impedir el descenso del talón.

El músculo tibial posterior también está disminuído en su cantidad de masa muscular total. En este caso, su tendón se aprecia particularmente grueso y de menor longitud. Este tendón acortado es responsable del componente en varo, ya que el músculo tibial posterior tiene como función primaria efectuar el movimiento de inversión del pie, es decir que lleva la planta mirando hacia la línea media o hacia el pie opuesto.

El tibial posterior en condiciones normales, secundariamente produce rotación interna del pie.

En el pie equino varo congénito produce además el equivalente a la rotación interna que es el aducto del antepie, defecto medial en el cual el eje longitudinal del pie se angula formando una concavidad en el lado interno o medial.

Ello se produce porque este tendón corto lleva al hueso escafoides o navicular tarsiano hacia la cara interna o medial del astrágalo y en algunos casos, el escafoides llega a deformarse porque choca o permanece en contacto con el maleolo tibial o maleolo interno.

El pie, con su musculatura intrínseca, también participa produciendo su parte de la deformidad. El músculo flexor corto plantar y su fascia plantar también están acortados y son responsables de la existencia en algunos casos de un arco plantar excesivo que se denomina pie cavo. Por lo tanto algunos autores lo llaman pie equino- varo- aducto- cavo. Esta nomenclatura por ser poco práctica es inusual.

Asimismo, el músculo aductor del dedo grueso, cuya función es a su vez llevar a este dedo apuntando hacia el lado interno también se encuentra corto y contribuye a la deformidad en aducto.

Por otra parte, el esqueleto del pie y en particular dos de sus huesos, el astrágalo y el escafoides, también participan de la displasia (Weisbrod). Estos dos huesos son más pequeños que lo normal; su núcleo de osificación aparece más tardíamente y es excéntrico y de menor tamaño; los canales vasculares en estos huesos aparecen en menor número y su distribución es irregular.

El escafoides, ya se mencionó que es pequeño en su origen y que se deforma aún más secundariamente como consecuencia de su contacto y choque permanente con el maleolo tibial.

La piel también participa de la deformidad. En la cara posterior del tobillo, existe un pliegue único y de aspecto grueso y con piel adherente; no existen los pliegues finos que normalmente se aprecian por encima del talón. En el borde interno del pie también existe un pliegue vertical de las mismas características llamado pliegue de MacKey.

Las cápsulas articulares de todo el retropie son muy resistentes y cortas y condicionan limitación al movimiento libre del pie.

Los vasos arteriales del pie están disminuídos o ausentes en porcentajes que alcanzan hasta el 80% según algunos autores. Probablemente ello condicione la disminución del tamaño del pie en estos casos; este hecho es particularmente notorio en los pacientes que tienen pie equino varo congénito, unilateral, en quienes el pie enfermo es de menor tamaño que el del lado normal. También se ha descrito la agenesia de la arteria pedia o dorsal del pie, en familiares de pacientes con pie equino-varo congénito, según lo descrito por el autor mexicano De Velasco Polo.

Como puede apreciarse, son demasiados los componentes que participan en la deformidad.

La trascendencia clínica del concepto displásico radica en el conocimiento de que todo órgano, tejido o estructura mal constituída, como en este caso el astrágalo, el escafoides, el tibial posterior y el tríceps sural, no tienen la misma capacidad de desarrollo que en individuos normales.

Esto significa que el pie equino varo congénito, una vez tratado, puede volver a deformarse simplemente con el crecimiento del niño.

El concepto displásico del pie equino varo congénito debe obligar al médico a considerar que a pesar de todo tratamiento que pueda aplicársele, en un porcentaje de los casos habrá recurrencia de la deformidad, puesto que sus estructuras defectuosas no crecerán proporcionalmente al resto de las estructuras normales y se irán quedando en su posición de deformación original. Esto ocurre desde luego en porcentajes variables según las diversas técnicas aplicadas, pero invariablemente habrá un porcentaje de recurrencia.


PLAN GENERAL DEL TRATAMIENTO

El tratamiento en el pie equino varo congénito debe llevarse a cabo con base en un planteamiento que requiere la aplicación progresiva de los recursos terapéuticos que se conocen hoy en día. En este sentido es importante señalar que en ortopedia existe una diversidad de recursos y procedimientos para la terapéutica de las alteraciones del aparato locomotor, probablemente como en ninguna otra especialidad. En otras palabras, un mismo padecimiento tiene muchas formas de ser tratado.

En el padecimiento que nos ocupa debe tenerse en mente que el tratamiento depende directamente de la gravedad de cada caso. Por lo tanto, la clasificación se considera fundamental como elemento que sirve de base para plantear el tratamiento de cada pie.

Sin embargo, existen conceptos que deben considerarse universales, en virtud de tener aplicación en todos los casos. Es decir, se recomienda que el planteamiento por lo general sea el mismo, aunque pueda variar, por ejemplo, la duración del periodo de corrección con yesos o el tipo de cirugía que se aplique en cada caso.

Los preceptos generales que se recomienda tener invariablemente en mente son los siguientes:

1. Considerar que no existe un tratamiento universal o único que pueda resolver todos los problemas de todos los pies en un solo tiempo y en forma definitiva, como se pretendió en la década de los años 70, con base en un razonamiento que pretendía que una cirugía "muy completa" resolvería el problema para siempre. Este planteamiento quirúrgico propuesto en aquella época, hoy en día ya se ha abandonado en virtud de haber sido irracionalmente ambicioso y al mismo tiempo muy agresivo para el pie.

2. Recordar que en un determinado porcentaje de los casos, que probablemente varía del 5 al 25%, el pie responde satisfactoriamente al tratamiento conservador y no llega a requerir cirugía. Por lo tanto, aunque este porcentaje es bajo, invariablemente el tratamiento debe iniciarse en forma conservadora y en caso de no haber la corrección necesaria, podrán aplicarse otros recursos terapéuticos en forma progresiva.

El tratamiento del pie varo equino congénito requiere del empleo progresivo de los recursos terapéuticos desarrollados para adaptarse a cada caso y dependiendo de su gravedad; por eso el punto de partida es estudiar y clasificar rigurosamente el caso. Sin embargo, existen conceptos aplicables en todos los casos, que el médico de atención primaria puede poner en práctica o bien colaborar con el especialista en su aplicación y seguimiento. En todo momento, el médico familiar y general es un apoyo valioso para el ortopedista en este camino de tratar un problema congénito que requiere tiempo.

3. Recordar que cuando existe recurrencia de la deformidad, esta tiende a ser más rígida que la deformidad original. Asimismo, cuando existe recurrencia, esta será mucho más severa mientras mayor haya sido la exposición quirúrgica y menores los cuidados postoperatorios impartidos, tanto inmediatos como tardíos.

4. Proporcionar un pie funcional oportunamente. Esto significa que el pie debe estar alineado y en condiciones de desarrollar apoyo plantar alrededor de la edad de un año, que es la edad en la cual la mayor parte de los niños inician la deambulación como resultado de un desarrollo neuromotor normal. Es decir, si el pie se opera alrededor de la edad de un año o un poco antes, el niño utilizará el beneficio de la cirugía prácticamente en forma inmediata, después de aplicado el tratamiento quirúrgico. Por una parte se ha visto que los mejores resultados de la cirugía en el pie equino varo congénito se obtienen cuando la edad de la operación es alrededor del año de edad o poco después de cumplido este. En cambio, cuando el pie se opera en forma demasiado temprana, se tiene mayor oportunidad de producir recurrencia del defecto. En todo caso, si el pie se opera mucho antes de la edad de la marcha, deberá mantenerse sometido al cuidado de ortesis o aparatos ortopédicos hasta el momento de la deambulación. Todo aparato implica inmovilización adicional, que produce atrofia muscular y en el caso del pie displásico agrava la deficiencia muscular congénita ya de por sí preexistente.

5. Recordar que el pie se encuentra disminuido en sus recursos anatómicos. Por lo tanto, es necesario enfatizar ante el propio niño (mediante enseñanza) y ante la familia del niño, mediante entrenamiento de programa domiciliario, la importancia de la estimulación del enriquecimiento del esquema corporal en el niño, para lo cual el pie deberá estar sometido a inmovilización el menor tiempo posible y cuando esta sea indispensable, deberá aplicarse en la posición más funcional posible. Ello implica entre otros factores, flexionar la rodilla lo mínimo indispensable, que son de 20 a 30 grados, solamente con el objeto de controlar la rotación del pie en sentido lateral o externo. Se ha abandonado la inmovilización a 90 grados y se han abandonado los periodos de enyesado anormalmente prolongados, que en otro tiempo llegaron a durar hasta año y medio antes de considerar indicado el procedimiento quirúrgico complementario. Esto significó un abuso del tratamiento ultraconservador, que prolonga indebidamente el "desuso" de la extremidad.

6. Una recomendación terapéutica general es aquella que condiciona al paciente y a sus familiares a recurrir a la institución hospitalaria el menor número posible de veces, ya que se tiene la experiencia equivocada de que el llamado "paciente institucional" se atiende a bajo costo o sin costo aparente para el enfermo y la familia, pero el costo real a largo plazo va en deterioro de la perpectiva que debe ofrecerse al paciente, de recuperación en las diversas esferas de su vida personal, educativa, afectiva y secundariamente económica, ya que a largo plazo se llega a interferir verdaderamente con un régimen normal de vida familiar y personal, que nunca debe girar alrededor de un defecto que no significa un riesgo vital.

Al nacimiento, la deformidad debe corregirse con aparatos enyesados, que van desde la ingle hasta la punta del pie. Estos yesos tienen el objeto de producir un "aflojamiento" inicial de la deformidad. El pie debe llevarse a una posición "neutra" de corrección de los componentes varo, equino y aducto; es decir, todos los componentes deben corregirse simultáneamente hacia un punto neutro. Solamente el aducto, que es el componente más rebelde de la deformidad debe sobrecorregirse hacia la rotación externa del pie. Para ello, la rodilla debe flexionarse no más de 20 a 30 grados; nunca a 90 grados, ya que es antifuncional y doloroso.

Los yesos iniciales deben cambiarse cada semana, puesto que el recién nacido crece y gana peso y volumen corporal con gran rapidez, lo cual expone a la extremidad a complicaciones vaculares si el yeso no se cambia oportunamente. A partir del mes, los cambios pueden espaciarse hasta cada 10 o 15 días según el crecimiento y la masa corporal del niño.

El periodo inicial de corrección con yesos no debe prolongarse más allá de los 2 a 3 meses de edad del niño, ya que a partir de ese momento conviene estimularle la percepción de su esquema corporal y permitir que se desarrolle el trofismo muscular en la extremidad afectada, lo cual sería imposible con la inmovilidad prolongada.

A partir de este momento, es decir a partir de la edad de 2 a 3 meses aproximadamente, se recomienda establecer un programa de ejercicio domiciliario que debe ser supervisado por el cirujano ortopedista. El programa enseña a la madre del niño y consiste en movilizar pasivamente el pie del niño en rotación externa, tratando de conservar la elasticidad del pie en la posición que se alcanzó con los aparatos enyesados. Los ejercicios realmente no lograrán más corrección, simplemente tienen como objeto conservar el pie en condición razonablemente elástica.

El ejercicio es pasivo. Se enseña a la madre a mantener al pie en rotación externa durante aproximadamente 30 segundos, debiendo llegar cuando menos a la posición que se alcanzó con los yesos. Cada movilización del pie debe repetirse unas 20 a 30 veces por sesión, durante una o dos semanas en el día.

El niño se revisa y el ejercicio se supervisa cada mes en el consultorio. Deben corregirse los errores en el método del ejercicio impartido por la madre. Es fácil diagnosticar si el método se ha aplicado con constancia, puesto que al explorar la rotación externa del pie del niño, esta será posible con facilidad si el ejercicio se ha aplicado constante y correctamente. En cambio, cuando se ha abandonado, se detecta pérdida de la elasticidad del pie y el niño llora al explorar la máxima rotación externa del mismo.

Una vez que el niño logra la bipedestación, lo cual ocurre entre los 10 y los 12 meses en la mayor parte de los casos, la forma de colocar el pie para el apoyo será lo que determine la necesidad de mayor tratamiento. Si el pie pisa con el borde externo y se hace patente la deformidad, en principio se marca la indicación del tratamiento quirúrgico.

Sin embargo, todavía en este momento puede recomendarse una segunda serie de yesos durante aproximadamente 4 a 6 semanas, con el objeto de alfojar la deformidad antes de la cirugía, lo cual la facilitará enormentente.

La cirugía se realizará por lo tanto alrededor de la edad de un año o quizá un poco antes. El método quirúrgico aplicado puede variar en cada caso dependiendo de la severidad del defecto. Sin embargo, es necesario tomar en cuenta que las liberaciones que se realicen en el pie y tobillo y en los músculos o tendones de la pierna, incluyan toda estructua deformada o retraída.

Deben elongarse principalmente los tendones de Aquiles y del tibial posterior; secundariamente los tendones de los flexores propio y común de los dedos. Si por estar muy cortos los tendones se requiere elongarlos en la región retromaleolar, deben resecarse las vainas tendinosas, ya que todo procedimiento realizado en el interior o trayecto de una vaina sufrirá adherencia postoperatoria.

Deben liberarse las cápsulas articulares alrededor del astrágalo y también las articulaciones mediotarsianas y todas las del borde medial del pie (escafocuneana y cuneometatarsiana). Debe liberarse (desinsertarse) a la fascia plantar y el aductor del dedo grueso, en ambos casos en su inserción calcánea y en su inserción anterior (liberación bipolar). Algunos pies requieren además de liberación capsular por el borde lateral o externo del pie. Los abordajes quirúrgicos son muy variados y deben aplicarse de acuerdo con lo que cada pie requiera. En los casos de deformidad leve probablemente sea suficiente con elongaciones intramusculares de los músculos mencionados y con la desinserción de los músculos plantares. En cambio los casos extremos pueden requerir incluso osteotomía tibial.

El aparato enyesado postoperatorio nuevamente debe colocarse con la rodilla flexionada a no más de 20 a 30 grados, de tal manera que permita por una parte la deambulación y por la otra, tener control de la rotación del pie, que debe colocarse en rotación externa. El pie debe quedar en posición plantígrada y no sobrecorregirse al valgo, ya que en ese caso con frecuencia se puede necesitar reoperar al pie para corregir el valgo, que en todo caso es más difícil de tratar. La deambulación debe estimularse mientras el niño se encuentra enyesado. El yeso postoperatorio debe permanecer por espacio de 3 meses aunque algunos autores recomiendan hasta 4 meses.

No debe haber prisa en el retiro del yeso, en virtud de que este es funcional y permite la deambulación. Por otra parte el yeso actúa como un recurso ortésico que tiene como finalidad proporcionar apoyo para la marcha en posición de alineamiento. La "pronta" movilización del pie no es motivo de preocupación puesto que no se ha realizado ni sobrecorrección ni artrodesis. El niño caminará mejor mientras en mejor forma se asegure y utilice la corrección lograda.