Congénito
Generalmente grave y raro en nuestro medio, puede producir luxación del astrágalo.

Paralítico o Parético
Se relaciona con fractura viciosamente equilibrio muscular (poliomielitis y parálisis cerebral infantil), en algunos casos con espasticidad muscular.

Traumático
Se relaciona con fracturas viciosamente consolidadas o luxaciones inadecuadamente reducidas, que dejan una deformidad permanente; común en adultos.

Inflamatorio
Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la articulación subastragalina destruyendo los ligamentos.

Raquítico
Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en las rodillas.

Estático o Postural
Al que enfocaremos este capítulo por ser el que debe ser diagnosticado, tratado o diferido por el médico general o familiar en el primer nivel de atención.


ANATOMÍA BIOMECÁNICA

El pie, con fines didácticos, está dividido en tres unidades anatomo- funcionales: el retropie, el mediopie y el antepie. El retropie constituido por el astrágalo que se articula con el calcáneo, formando la articulación subastragalina (punto de apoyo posterior). El mediopie está formado por el escafoides, que se articula con la cabeza del astrágalo, el cuboides que se articula el escafoides y las bases de los metatarsianos. Y el antepie, formado por los 5 metatarsianos y las falanges proximales, medias y distales (estas últimas del 2 al 5 dedos), articuladas formando los diferentes rayos del antepie.

La disposición de todos sus huesos entre sí forman una bóveda en la parte media del pie, que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo, y que está apoyada en tres puntos que se conocen como trípode podálico. El único arco visible clínicamente es el longitudinal interno.

Los ligamentos articulares son los elementos estáticos del pie que mantienen unidos los distintos huesos entre sí para darle soporte a los arcos. La estabilidad estática la dan los ligamentos. El elemento dinámico son los músculos, que le dan resistencia y movimiento. Si se mantienen en equilibrio las fuerzas evertoras con las invertoras, el pie mantiene un buen balance y por tanto la altura fisiológica de sus arcos. Además de la marcha, el pie tiene entre otras funciones: sujetarse al terreno, patear, trotar, soportar peso, empujar, correr, saltar, sentir, etc.


FACTORES PREDISPONENTES
Y DEL DESARROLLO

Existen factores que predisponen a la deformidad, algunos estructurales que se pierden durante el crecimiento y otros que perduran durante la edad adulta; algunos ejemplos son: la laxitud de los ligamentos, la debilidad muscular, la obesidad, etc.

Existen también factores socioculturales como el uso de mamelucos cerrados de los pies, de la andadera que asociada a la laxitud ligamentosa puede deformar los pies en pronación, el forzar al niño a caminar a determinado tiempo por competencia familiar y otros más.


ETIOLOGÍA

El elemento estático o postural es el más común y generalmente asociado a factores constitucionales como laxitud ligamentosa e hipotonía muscular; deformidades como el genu valgo; el uso de aditamentos (andadera); vicios de marcha (forzar la marcha precozmente) y el uso de calzado inadecuado.


FISIOPATOLOGÍA
Y CLASIFICACIÓN

El pie laxo es aquel que en reposo tiene forma normal, al apoyar sobre el piso se aplana completamente por la acción del peso y como consecuencia de debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas y por inadecuada relación entre astrágalo y calcáneo (valgo del tobillo).

El pie plano verdadero presenta pérdida de la concavidad plantar tanto sin carga como con carga, y la deformidad valgum del tobillo hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astrágalo sustenta culum tali y al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del retropie, manteniéndose pronado.

	Los factores predisponentes al pie plano habrán de buscarse desde la niñez (ropa y zapatos inadecuados, forzar la iniciación de la marcha y otros) o bien cambios estructurales como laxitud ligamentosa, debilidad muscular y obesidad entre muchos más.
	La exploración del problema de pie plano no se limita a la simple inspección. Requiere hacer un estudio dinámico que comprende la marcha normal, sobre las puntas y talones, la plantoscopía y plantigrafía y el estudio radiográfico. En general conviene pedir opinión al especialista.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

La exploración se realiza en posición del pie, durante la marcha, con el paciente sentado y en decúbito.

En bipedestación valorar: alineamiento anteroposterior de las piernas, varo o valgo de rodillas y talones, torsión tibial (interna o externa), deformidad angular de la tibia (raquitismo) y desviaciones en aducto, abducto, supinación o pronación del antepie.

Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel pélvico por acortamiento de alguna de las dos extremidades. En la marcha valorar: la desviación de las puntas hacia afuera o adentro (rotación interna o rotación externa), el despegue, el impulso, el choque del talón y la carga total. Durante la marcha de puntas se valorarán la fuerza del tendón de Aquiles y la fuerza de los músculos invertores y evertores; si hay equilibrio y si la posición es fisiológica.

La marcha sobre los talones evalúa la fuerza de los músculos dorsiflexores que deben mantener el pie alineado, y el acortamiento del tendón de Aquiles (signo de mal pronóstico).

Con el paciente sentado frente al explorador, evaluar la elasticidad del mediopie y del retropie, y corroborar la longitud del tendón de Aquiles (con la rodilla en extensión); y la fuerza de todos los músculos comparando ambos pies.

La plantoscopía evalúa dinámicamente el apoyo del pie, debiendo observarse el arco longitudinal, el alineamiento del retropie, la presencia de valgo (o pronación); en el mediopie puede despegarse el borde externo del pie por la pronación (signo de mal pronóstico).

La plantigrafía (imprimir la huella del pie entintado) permite ubicar zonas de apoyo excesivo (callosidades) y también trazar líneas o diseñar plantillas u otros dispositivos de descarga.


DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO

El uso de estudios radiográficos se debe reservar al especialista y sólo para aquellos pies que por su gravedad o por la falta de respuesta al tratamiento se mantienen planos y con severa pronación (o valgo) del retropie.


MEDIDAS PREVENTIVAS

La vigilancia del niño durante el crecimiento, permite evitar deformidades, especialmente entre los 2 y los 5 años. El inicio en el uso del calzado de marcha deberá ser en cuanto el niño logre caminar por sí solo. Idealmente el uso de bota que llegue a los maleolos, con agujetas, de suela de cuero y tacón de hule no mayor de un centímetro.


TRATAMIENTO

Es válido sugerir al médico no especializado, pedir siempre el apoyo del especialista. El pie plano es un problema aparentemente simple y puede serlo; pero, en general, requiere estudio especializado y diseño de medidas orientadas al problema particular de cada paciente. Esto se aplica tanto en niños como en adultos. Sin embargo, conviene que el médico de primer contacto tenga presentes algunas de las características del tratamiento. El principio básico es que la respuesta al tratamiento ortopédico será directamente proporcional a la constancia del mismo.

El primer paso es diferenciar entre los dos tipos de pie plano comentados bajo el título de Fisiopatología y Clasificación: el pie laxo y el pie plano verdadero. Y para cada caso, saber que existen a su vez dos tipos de tratamiento: activo y pasivo.

En ambas entidades, además de las medidas preventivas, debe trabajarse siguiendo un programa de ejercicios en casa para fortalecer y mejorar el balance muscular. Como en México no existen programas deportivos o gimnásticos para niños menores de 6 años, deberá estimularse la marcha de puntas, el pedaleo en triciclo y la caminata; más tarde se recomienda incluir alguna actividad física como son la carrera o el salto (cuando su edad lo permita) y mantener estas hasta la adolescencia.

En el caso de pie plano verdadero, se añadirá el tratamiento pasivo que habrá de ser indicado por el especialista porque se trata de modificar la forma de apoyo con dispositivos como virones y plantillas; el objetivo es la formación de un arco lo más fisiológico posible. De todos modos, el médico familiar y general participarán activamente para llevar el programa de tratamiento porque son quienes tienen mayor contacto con el niño y podrán así detectarse con oportunidad los efectos del mismo durante el crecimiento. El tratamiento comprende tres etapas:

Niños menores de 3 años. Se adaptarán cuñas en el tacón y virones que podrán abarcar todo el zapato según decisión del ortopedista.

Niños de 3 a 12 años. Se combinarán cuñas y virones y se agregarán plantillas para dar sostén al arco longitudinal. Igualmente, la palabra la tiene el ortopedista.

Niños mayores de 12 años. Se considera que es esta la etapa más difícil para el tratamiento del pie plano por el tipo de zapatos en boga que no siempre son los adecuados a pesar de la predilección del niño y a veces de los padres. También ocurre que a esta edad, el tratamiento se busca para pies sintomáticos, es decir cuando el niño presenta zonas de presión, callosidades y dolor.