El hacinamiento de las grandes ciudades, el estrés que lleva consigo y los problemas económicos y de tipo psicológico, hacen que el más débil de los integrantes de la sociedad sea agredido.

Los menores de tres años generalmente son el centro de la agresión por varias causas: su labilidad, la imposibilidad para comunicarse con los demás y su estancia intradomiciliaria, aunque los niños mayores no quedan exentos de maltrato sobre todo del tipo emocional y sexual.

Los médicos no deben dejar pasar esta entidad como una posible causa de lesiones en los menores, ya que con más frecuencia se le encuentra en la práctica diaria.

Se debe hacer énfasis en que el diagnóstico no es sencillo, que los padres o familiares intentarán engañar al médico y a las autoridades y que es muy peligroso acusar a inocentes por un diagnóstico erróneo.


DEFINICIÓN

Lesiones físicas, psicológicas, de abandono, sexuales, causadas a un menor de edad por las personas que lo cuidan o lo rodean.

El problema del niño maltratado es una situación en que todos los médicos, independientemente de su especialidad, habrán de participar. El médico general es quizá uno de los más expuestos a esta problemática. Es indudable entonces la necesidad de estar enterado de los aspectos diagnósticos, sociales, morales y legales que implica el síndrome del niño maltratado.

ANTECEDENTES

Aunque el maltrato de los niños ha estado presente en toda la historia de la humanidad, fue hasta 1946 cuando el Dr. Caffey integró una serie de lesiones físicas y radiográficas de difícil explicación o que no concordaban con la historia clínica. En 1962 se denominó Síndrome del Niño Maltratado, nombre que perdura a la fecha.

En México existen instancias gubernamentales que basadas en los derechos de los niños publicados en 1974, dan protección civil y jurídica al menor, tales como la Procuraduría de la Defensa al Menor, dependiente de la institución denominada Desarrollo Integral de la Familia (DIF), título que explica sus funciones.


DIAGNÓSTICO

El diagnóstico en estos casos requiere de experiencia por parte del clínico para sospechar y corroborar que los daños que presenta el menor son causados por los adultos que los cuidan. La mayoría de las veces la historia que relatan los familiares no concuerda con los signos clínicos y radiográficos y también frecuentemente los familiares entran en contradicción al ser interrogados en forma independiente.

Pueden existir uno o más ingresos a hospitales pero no frecuentemente en el mismo nosocomio, lo que dificulta conocer los antecedentes. Desde el punto de vista ortopédico es mas fácil reconocer el síndrome por medio de radiografías; sin embargo, los daños psíquicos y sexuales son más difíciles de de mostrar.

Por lo anterior debemos hacer énfasis en una historia clínica completa, con un interrogatorio dirigido intencionalmente, sobre todo cuando los mecanismos de la lesión relatados por los familiares no se adaptan a los hallazgos clínicos.


DIAGNÓSTICO ORTOPÉDICO
Y CUADRO CLÍNICO

Las lesiones óseas producidas a un niño maltratado, generalmente son en menores de 3 años de edad, cuando el tejido óseo es frágil y cuando además los niños no son propensos a tener accidentes "naturales", ya que a esta edad generalmente se encuentran en su domicilio. Las lesiones óseas pueden estar acompañadas de datos cutáneos que van desde laceraciones hasta huellas de quemaduras o ataduras. El niño es irritable y temeroso y además con mucho recelo del medio ambiente. Bajo de peso y con estatura menor a la que debería tener cronológicamente hablando (por debajo de la percentila 25).


MANIFESTACIONES RADIOGRÁFICAS

Fracturas de difícil explicación por su mecanismo (helicoidales o cerca de la metáfisis) sobre todo en menores de 3 años de edad.
Fracturas en diversos estadios ya sea en el mismo hueso o en huesos diferentes.
Levantamiento perióstico en huesos largos y hematomas subdurales.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Por las características arriba mencionadas debe hacerse la diferenciación con algunas entidades clínicas que podrían presentar una o más de las características radiográficas; la principal es la osteogénesis imperfecta de tipo tarda ya que se pueden encontrar fracturas en diversas partes del cuerpo, en diversos estadios y con historia de mínimo trauma.

Otros diagnósticos a tener en cuenta son la hemofilia (hematomas subdurales), escorbuto (levantamientos periósticos y hematomas), raquitismo, osteomielitis, sífilis congénita.

Estas entidades pueden tener algunos datos radiológicos y clínicos similares al síndrome del niño maltratado.

Como se puede ver, la certeza en el diagnóstico es difícil por el número de entidades que deben tenerse en mente y que no se deben pasar por alto.


MANEJO MÉDICO Y ORTOPÉDICO

Como todo traumatismo se debe manejar según su intensidad y daño al sistema musculoesquelético.

El tratamiento podrá incluír desde medios físicos como son frío (hielo) o calor superficial, antiinflamatorios y analgésicos locales y generales, inmovilización, reducciones cerradas o quirúrgicas, hasta posible fijación con clavos, dependiendo del tipo y lugar de la fractura.

Sin embargo, el manejo no debe limitarse al aspecto físico sino atender también el daño psicológico que pudiera existir.


MANEJO INTERDICIPLINARIO

A nivel institucional, el síndrome del niño maltratado no debe circunscribirse a una sola persona, ya que como se ha explicado en el texto, las lesiones son múltiples, debiendo integrarse el equipo de tratamiento por un médico pediatra, un ortopedista, un dermatólogo, un psiquiatra infantil, psicólogos y trabajadoras sociales.

La causa se debe de reconocer y atacar desde sus orígenes, ya sea una desunión familiar, una familia mal integrada o causas de tipo psicológico del familiar etc.


ACTUALIZACIÓN LEGAL DEL MÉDICO
ANTE EL SÍNDROME

Las leyes en México determinan castigo de cárcel para los agresores y cómplices, así como también separación temporal o definitiva del menor del grupo familiar agresor. De tal manera que para acusar a alguna persona de agresor de un menor, debe de establecerse con toda certeza el diagnóstico. En caso de duda solicitar ayuda a trabajo social o directamente a la Procuraduría de la Defensa del Menor (DIF).