TUBERCULOSIS ÓSEA
Y ARTICULAR

Etapa inicial
Corresponde a la penetración y a la fijación del bacilo de Koch en el organismo virgen (aéreo 97%, digestivo 3%). Este primer contacto está representado por el complejo primario: chancro de inoculación, ganglio satélite y linfáticos aferentes. Esta fase puede permanecer muda clínicamente, da una inmunidad de 4 a 8 semanas y se correlaciona con una hipersensibilidad a la tuberculina.

Etapa secundaria
Ocurre enseguida o después de un intervalo variable. Se trata de una diseminación hematógena, a partir del complejo primario o por una reinfestación, responsable de las localizaciones viscerales. En esta etapa puede aparecer la artritis, sobre todo en el niño y el adulto joven, presentando episodios de bacilemia.

Etapa terciaria
Se presenta tardíamente en ocasión de una reinfestación, contaminando de nuevo el organismo o por la reactivación de un foco tuberculoso hasta entonces latente. La infección de las estructuras osteoarticulares por vía hematógena parece ser la más frecuente.


PERFIL EVOLUTIVO DE LA
OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA

Fase inicial
a. La sinovitis tuberculosa es la forma más frecuente, con implantación del bacilo tuberculoso en los pliegues de reflexión de la sinovial; el paso de sinovitis a osteoartritis es lento y progresivo, con una evolución de duración media de 5 años.

b. La implantación ósea es menos frecuente, se trata de osteítis metafiso-epifisaria. La contaminación de la cavidad articular es secundaria a la destrucción del cartílago y la contaminación de la sinovial es secundaria a la afección de la articulación.

c. La implantación mixta es la afección simultánea de la sinovial ósea y corresponde a lo que en clínica se denomina como formas graves y floridas, con manifestaciones de toxiinfección, que destruyen y afectan a todos los componentes articulares.

Fase de plena evolución
Todas las estructuras de la articulación están afectadas: la sinovial forma absceso; el hueso presenta geodas, con pus que evoluciona hacia la caverna; el cartílago se destruye por isquemia y por invasión de la sinovitis bacilar. La destrucción de los medios de unión, capsula y ligamentos produce inestabilidad y la alteración del eje.

Fase de reparación
Se presenta uno o dos años más tarde, si la osteoartritis no recibe tratamiento. Se caracteriza por reabsorción del absceso, retracción de partes blandas y fístulas, actitud viciosa articular y anquilosis secundaria a la destrucción ósea y del cartílago. Así se pone en evidencia el polimorfismo del cuadro clínico.


DIAGNÓSTICO

El primer obstáculo es que el paciente acuda al médico; se ha estimado un tiempo promedio de 18 meses y obviamente en este lapso evoluciona el deterioro de la articulación.

Cuadro clínico
Período inicial
Manifestaciones generales: febrícula intermitente, alteración del estado general.
Manifestaciones locales articulares: el dolor es el síntoma clave, con carácter mecánico, de instalación progresiva, aparece con la actividad y calma con el reposo. Posteriormente se acompaña de derrame articular y sinovitis.

Periodo de estado
Manifestaciones generales: alteración del estado general, fiebre.
Manifestación local articular: dolor continuo al movimiento y al apoyo que persiste en reposo. Se acompaña de tumefacción articular, presencia de derrame, hipotrofia muscular severa y adenopatía regional.
Manifestaciones extraarticulares: pulmonares 50% y genitourinarias 20%.

Evolución y complicaciones
Mortalidad 10%. Está relacionada con la edad y otros padecimientos asociados.
La frecuencia de complicaciones locales contrasta con el buen pronóstico en cuanto a la vida. La fístula y abscesos se presentan del 3% al 50% de los casos y traducen la propagación de la infección tuberculosa a las partes blandas. Se añaden la infección piógena secundaria y la actitud viciosa en el periodo tardío.

Datos de laboratorio
Anemia y linfocitosis
Velocidad de sedimentación globular con inconstantes (elevada o normal).
Intradernorreacción a la tuberculina positiva indica sensibilización del organismo al bacilo tuberculoso y es negativa en el 7%. En caso de SIDA ocurre anegia a la tuberculina en presencia de tuberculosis.

El diagnóstico debe basarse en elementos objetivos puesto que su certeza respalda el tratamiento antituberculoso que comprende medidas generales, a veces quirúrgicas y siempre medicamentosas a largo plazo y no exentas de riesgos.

Signos radiográficos
Fase inicial:
Se observa engrosamiento periarticular
Osteopenia regional

Fase de plena evolución:
Se identifican geodas subcondrales que traducen la lesión de las estructuras óseas y cartilaginosas.
La erosión de la superficie articular asienta selectivamente en la periferia. El pinzamiento articular evoluciona lentamente hacia la progresión.
La opacidad de las partes blandas corresponde a la presencia de absceso y fisturas.

Fase tardía
Se observa incongruencia articular, angulaciones o luxaciones. La destrucción de las superficies articulares favorece la anquilosis fibrosa u ósea.

Tomografía axial computarizada
Precisa la severidad de las alteraciones osteocartilaginosas; es excelente para detalle óseo.

Resonancia magnética nuclear
Es de gran utilidad para analizar las partes blandas y las relaciones anatómicas de abscesos y fístulas. Además orienta a la toma temprana de biopsia de la sinovitis tuberculosa o de una lesión osteocondral.

Centellografía gallium 67 ósea
Es de utilidad para el diagnóstico temprano de la localización articular y el reconocimiento de localizaciones multifocales.

Punción articular
El líquido es de aspecto citrino o xantocrómico en la etapa inicial; amarillo, lechoso o sanguinolento y de mal olor en la etapa de plena evolución. El líquido es de tipo inflamatorio rico en proteínas y de celularidad media de 10 a 20,000 mm3, predominan los polinucleares neutrófilos.

Biopsia articular
En la actualidad se realiza de preferencia mediante la artroscopía. Puede complementar los resultados bacteriológicos negativos y es positiva en el 87% de los casos. No hay qué iniciar tratamiento antituberculoso a ciegas sino tomar tiempo suficiente para repetir las tomas hasta obtener un resultado confiable.

De acuerdo con los datos previamente expuestos los recursos diagnósticos son:
De probabilidad: la clínica.
Para determinar intensidad: los biológicos y de radioimagen.
Para precisar etiología: punción articular (cultivo), biopsia sinovial.


TRATAMIENTO

El tratamiento de la osteoartritis tuberculosa es: general, antituberculoso, conservador y quirúrgico.

Tratamiento general
Requiere modificar las condiciones generales de vida del paciente, la higiene tanto ambiental como personal, orientación respecto a la alimentación hiperproteica y sobre algunas adicciones como el alcoholismo.

Por ser un tratamiento prolongado, molesto e incómodo, se debe estimular al paciente a que persevere y no lo interrumpa o suspenda. Fomentar continuamente el apego al tratamiento.

Tratamiento antituberculoso
Para conocer los alcances y limitaciones de los antifímicos en la osteoartritis tuberculosa debemos contestar algunas interrogantes:

¿Cuáles son las bases del éxito del tratamiento antituberculoso?
El aspecto bacteriológico de la enfermedad
El estado clínico y radiográfico de la articulación

¿ Cuáles son los obstáculos para la curación de la infección tuberculosa osteoarticular?
La resistencia del bacilo tuberculoso a los antibióticos
El empleo de un esquema antituberculoso defectuoso
El diagnóstico preciso

¿ Cuál es el antituberculoso que en forma única puede curar la enfermedad?
No se conoce. Por lo tanto, deben de em plearse siempre en forma combinada

¿ Cuáles son las modificaciones que pueden sufrir los bacilos?
Las variables
Las mutaciones

¿ Qué caracteriza a las variables?
Son determinadas por un factor extrínseco del bacilo
Se presentan en toda la población
Continuas mientras exista el factor extrínseco

¿ Qué caracteriza a las mutaciones?
Su presentación espontánea
Modifican un pequeño grupo de la población
Son hereditarias para los descendientes

¿ Cuál es la posibilidad de encontrar una mutante resistente para cualquiera de los tres antituberculosos primarios?
Es del orden de 1 por 10,000

¿ Cuál es la posibilidad de encontrar una mutante resistente a la vez a los tres antituberculosos?
Es del orden de 1/1012

¿ De qué depende el número de antituberculosos que incluye un esquema?
Del número de bacilos que tenga el paciente
De la calidad de los antituberculosos

¿Cuál es la indicación para el empleo de tres antituberculosos de primera línea?
El paciente virgen de tratamiento

¿ Cuál es la indicación para los antituberculosos secundarios (de segunda línea)?
En resistencia primaria
En intolerancia al antituberculoso primario
En la protección pre y postoperatoria
En recidivas
En osteoartritis tuberculosa de larga duración

¿ Cuáles son los elementos para elegir el esquema antituberculoso?
Disponibilidad del antimicrobiano por su costo
La tolerancia del paciente al medicamento antituberculoso
El desarrollo de reacción tóxica
La susceptibilidad del bacilo en el cultivo

¿ Hay que establecer el diagnóstico de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento antituberculoso?
Sí. Es prioritario en el paciente virgen de tratamiento.
Después de dos meses de tratamiento antituberculoso ya no resulta fácil el diagnóstico etiológico.

¿ La toxicidad a los antituberculosos?
Las variaciones individuales en la farmacocinética de los antituberculosos no permite su prevención y conviene conocer bien los problemas que representan los efectos adversos.

Al iniciar el tratamiento antituberculoso se debe
Verificar que las dosis sean las adecuadas
Conocer los efectos indeseables graves
Supervisar mensualmente las funciones del organismo que potencialmente pueden alterarse por un efecto adverso.

Resumen y conclusiones
La esterilización del foco tuberculoso a partir del sexto mes y la duración del tratamiento, antituberculoso recomendado es de doce meses promedio en el caso de los problemas osteoarticulares.

Cuando se requiere confirmar el diagnóstico de tuberculosis, la biopsia articular debe de realizarse antes de dos meses de tratamiento.

Los estudios bacteriológicos han demostrado que se desarrolló resistencia a los antituberculosos en el curso del tratamiento de la osteoartritis en el 3% de los pacientes.

Tratamiento conservador de la osteoartritis tuberculosa
Está indicado en presencia de osteítis o abscesos con duración promedio de 3 meses
Reposo, se indica en la fase inicial del padecimiento y su duración es de 3 a 4 semanas
Inmovilización. Se puede realizar mediante: férulas, tracciones, escayolas etc.
Rehabilitación articular sin carga. Se inicia una vez obtenida la estabilización del foco tuberculoso.

El tratamiento quirúrgico comprende:
La biopsia para el diagnóstico de certeza
El drenaje para evacuar abscesos
Artrodesis para estabilizar la articula ción
Osteotomías para la alineación de la extremidad
Sinovectomía y curetaje para la resección de sinovial y focos de osteítis.