Artritis Reumatoide

Es una enfermedad inflamatoria principalmente de las articulaciones diartrodiales, con manifestaciones sistémicas, de etiología desconocida, de naturaleza autoinmune y evolución crónica con curso y duración variables.

Es el prototipo de enfermedad reumática inflamatoria. No afecta sólo las articulaciones o el sistema musculoesquelético sino también da manifestaciones extraarticulares bien identificadas por su naturaleza y en su relación causal. Es una enfermedad con tales facetas clínicas, etiopatogénicas, anatomopatológicas, terapéuticas, laborales y socioeconómicas, que por sí sola justifica la existencia de la reumatología.

No tiene predilección por raza alguna ni se relaciona con áreas geográficas o condiciones climáticas. Se estima que su prevalencia está entre 0.5 y l.5% de la población general. Predomina en el sexo femenino (3:1) y su edad de inicio es 25-50 años.

Ocurre en individuos de una misma familia con frecuencia discretamente mayor que en la población general. Se asocia con algunos marcadores genéticos como son los productos génicos clase II del complejo principal de histocompatibilidad (DR, DP, DQ).

Hace algo más de medio siglo que se ha intentado demostrar que un agente infeccioso bacteriano o viral es el causante de la artritis reumatoide. De los virus, el más estudiado ha sido el de Epstein-Barr (VEB) sin que exista certeza respecto a su participación

La patogénesis de la artritis reumatoide reside en la identificación de dos procesos inmunológicos que ocurren simultáneamente (humoral y celular), y relacionados con el proceso inflamatorio con tendencia a la cronicidad y a la formación granulomatosa sinovial o pannus, así como la destrucción tisular. Estos hechos caracterizan la enfermedad.

La participación celular y tisular se identifica por la formación del pannus, la destrucción del cartílago articular, los ligamentos, tendones y estructuras óseas. El elemento más destructivo es el pannus (llamado también paño), tejido de granulación compuesto por fibroblastos proliferantes, vasos sanguíneos y varios tipos de células inflamatorias. La colágena y los proteoglicanos parecen alterarse en la región inmediatamente adyacente a las células mononucleares en la unión cartílago-pannus.

La participación de la superficie articular traduce erosiones óseas, deformidades articulares y los diversos grados de incapacidad funcional.

Los cambios patológicos descritos pueden conducir, a largo plazo, a adherencias y cicatrización de las superficies articulares y organización fibrosa que traduce anquilosis. Además, los trastornos anatómicos y funcionales articulares y regionales comprenden cápsula articular, ligamentos, tendones y estructuras similares comprometiendo así la función y favoreciendo el desarrollo de las deformidades tan características de la AR.

Es una enfermedad sistémica aunque las evidencias mayores son del sistema musculoesquelético (articulaciones y estructuras relacionadas). La AR es el prototipo de las enfermedades reumáticas articulares inflamatorias: es una poliartritis (polisinovitis) crónica generalmente simétrica, con cierta predilección (al menos inicial) por las interfalángicas proximales de las manos, las metacarpofalángicas, muñecas, rodillas y codos, aunque puede afectar cualquier articulación que posea sinovial. Con frecuencia hay pródromos imprecisos como fatigabilidad, anorexia, pérdida de peso y es habitual que la sintomatología articular siga un curso gradual progresivo aunque también puede iniciarse en forma aguda al menos en la quinta parte de los pacientes (en estos casos aparecen síntomas como fiebre y ataque al estado general).

El patrón de afección articular habitualmente es múltiple aunque puede ocurrir lo contrario, que la artritis sea oligoarticular y permanezca así durante meses e incluso años. Conforme la enfermedad progresa, sufren más articulaciones y las menos frecuentemente afectadas son las temporomandibulares, la columna cervical y las cricoaritenoideas.

Un síntoma típico de la AR, aunque no patognomónico, es la rigidez articular subjetiva matutina, particularmente en las manos (pero puede referirse a cualquier segmento articular e incluso ser generalizada). El paciente refiere despertar con sensación de "rigidez" y dificultad para hacer movimientos (los de prensión, por ejemplo) y tal limitación desaparece espontáneamente.

El curso de la afección articular es variable: monocíclico, que ocurre más en el sexo masculino, sin factor reumatoide en el suero y con pocas articulaciones afectadas. El curso policíclico es el más frecuente (70%) y puede ser intermitente (con exacerbaciones y remisiones; estas últimas a veces espontáneas) o bien continuo. La forma clínica progresiva es afortunadamente la menos común (l0%) y se observa usualmente cuando el principio es notoriamente poliarticular.

Lo esencial para establecer el diagnóstico de AR es la información clínica sin que esto signifique que los estudios auxiliares no deban utilizarse, sino tener presente su verdadero valor diagnóstico y para obtener el conocimiento de la gravedad y el grado de actividad o remisión de la enfermedad, entre otras cosas.

En las manos la inflamación de las interfalángicas proximales (IFP) da el aspecto fusiforme tan típico de la AR, las interfalángicas distales (IFD) permanecen indemnes siendo este un dato diferencial con la osteoartrosis. También bilateral y simétrica, es frecuente encontrar artritis metacarpofalángica. A medida que avanza la enfermedad, aparecen datos de atrofia muscular interósea y deformidades características de AR como con la desviación cubital de los dedos, los pulgares en gatillo y la hiperextensión de las IFP con flexión de las IFD (deformidad en cuello de cisne).Las muñecas se afectan en la mayoría de los pacientes y en la quinta parte puede desarrollarse el síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano por debajo del ligamento anular del carpo por hipertrofia sinovial local. En la AR no escapa articulación alguna aunque las afectadas con la mayor frecuencia son las rodillas, los codos, hombros y tobillos.

Lo esencial para diagnosticar AR es el conjunto de datos clínicos. La citología hemática muestra anemia normocítica hipocrómica leve a moderada y paralela a la actividad de la enfermedad. No hay cambios típicos en los leucocitos excepto eosinofilia en AR con afección extraarticular. La velocidad de sedimentación (VSG) se encuentra elevada y es de utilidad para evaluar actividad (otro reactante de fase aguda es la proteína C reactiva, positiva en la AR y con el mismo significado clínico de la VSG). El factor reumatoide es positivo en 70-80% de los casos pero no es específico de la AR. Otros estudios ofrecen datos de menos constancia y significado. Así por ejemplo, el estudio del líquido sinovial da información de un proceso inflamatorio que no es exclusivo de la AR aunque sí pudiera tener cierta utilidad como elementos para diferenciación.

.	Identificar las manifestaciones extraarticulares, conocer su relación directa con la AR es de lo más importante para decidir el tratamiento y el pronóstico, y decidir la participación del especalista pertinente.

Los cambios radiográficos son la imagen de los cambios patológicos sinoviales primero y óseos después y comprenden: 1. inflamación de los tejidos blandos periarticulares y osteoporosis yuxtaarticular desde las etapas iniciales; 2, disminución del espacio articular, erosiones marginales y quistes subcondrales, 3. subluxaciones y 4. anquilosis.

Existen diversas razones que indican que la AR es una enfermedad sistémica más que una enfermedad articular inflamatoria localizada; la frecuencia con que se observan síntomas generales como fatiga, febrícula, linfadenopatía y nódulos subcutáneos así lo sugieren. En ese sentido se emplea el término "enfermedad reumatoide" cuando existe afección no sólo articular sino de otros órganos tales como pulmones, ojos, nervios periféricos, vasos y corazón, además de alteraciones como anemia, leucocitosis, trombocitosis, presencia de reactantes de fase aguda e hiperreactividad inmunológica (aparición de anticuerpos como los factores reumatoides y los anticuerpos antinucleares).

Los nódulos reumatoides, presentes en el 20% de los casos y que, en general se relacionan con la presencia de factor reumatoide positivo y artritis grave.

Las alteraciones pleuropulmonares como pleuritis con y sin derrame, fibrosis pulmonar intersticial difusa, la enfermedad pulmonar nodular, la neumoconiosis reumatoide o Síndrome de Caplan, la arteritis pulmonar y la enfermedad obstructiva de las vías aéreas.

La afección cardíaca en forma de pericarditis (en 30-40% de los casos de autopsia), la miocarditis (10-20%), lesiones valvulares y arteritis coronaria.

En el área oftalmológica es bien conocida la queratoconjuntivitis sicca o síndrome de Sjögren, epiescleritis, escleritis, opacidad corneana periférica, diplopia por probable tendovaginitis del oblicuo superior (el raro síndrome de Brown).

La mononeuritis múltiple con frecuencia se asocia con vasculitis reumatoide con cambios sensitivos y motores como son la flacidez de la mano o del pie.

Las lesiones vasculares inflamatorias pueden tener una amplia distribución en los pacientes con AR y de hecho las hay en la sinovial inflamada. Existe, sin embargo, una entidad clínica definica, la vasculitis reumatoide caracterizada por lesiones cutáneas, úlceras, polineuropatía, gangrena digital, isquemia visceral e incluso infarto intestinal.

Como la AR es una enfermedad que ofrece tales variantes, el punto esencial en su tratamiento es individualizarlo; además, también son variables las formas de manifestarse y de responder al tratamiento.

1. Tratamiento sintomático. Orientado al control del dolor y la inflamación. Por otra parte, debe mencionarse la esfera afectiva que, manifestándose como depresión o ansiedad y angustia, exigen tratamiento sintomático y en ocasiones medidas especiales. Para los síntomas primero mencionados, los AINE ocupan un destacado lugar; los glucocorticoides tienen también un lugar importante como supresores sintomáticos y se reservan para casos seleccionados (gran actividad o manifestaciones extraarticulares graves) y aquellos que no responden a los AINE y a otras medidas que se comentan en el párrafo siguiente.

2. Medidas especiales y especializadas. Tienen como fin el alivio sintomático, la preservación de la función y la integridad articular y del sistema musculoesquelético en general. Aquí se incluyen los diversos procedimientos fisioterapéuticos, de rehabilitación, quirúrgicos y ortopédicos y también la información al paciente sobre la naturaleza de la AR, las razones del tratamiento, lo que se espera de él, la importancia del apego a todas las medidas terapéuticas y en fin a todo aquello que contribuye al bienestar y a la recuperación del paciente y a lograr una buena calidad de vida.

3. Medidas específicas. Se orientan esencialmente a modificar la historia natural de la AR puesto que aunque se sabe ahora que es una enfermedad autoinmunológica, la etiología aún se desconoce. Existen medicamentos que han mostrado ese efecto y se les ha calificado como "modificadores de enfermedad", "drogas antirreumáticas modificadoras de síntomas de la enfermedad" (denominación propuesta por ILAR: International League of Associations for Rheumatology), "inductores de remisión" o bien como "drogas antirreumáticas de acción lenta", por citar los nombres más comunes. En México, el primer nombre es el más usual.

Se consideran medidas específicas, aquellos medicamentos que tienen una indicación limitada como por ejemplo las cloroquinas en la artritis reumatoide y el lupus, el metotrexate en la artritis reumatoide y otros más (sulfasalazina, oro inyectable, D-penicilamina, azatioprina, ciclofosfamida, etc). Su empleo exige el conocimiento del medicamento, riesgos y beneficios; siempre es aconsejable recurrir al especialista.

En conclusión: a propósito del tratamiento integral de cualquier enfermedad reumática, uno de los logros sobresalientes en el manejo de la artritis reumatoide es el concepto de que las medidas de todo tipo (sintomáticas, especiales y específicas) deben ponerse en juego desde el primer momento, en cuanto se tenga la certeza del diagnóstico. Hoy se piensa que si la enfermedad es agresiva, el tratamiento debe ser también agresivo. ¿Para qué esperar?

El tratamiento de la artritis reumatoide, como para cualquier enfermedad reumática, descansa no exclusivamente en el tratamiento sintomático (error frecuente en la terapéutica cotidiana) sino en el diseño y aplicación de medidas diversas, no necesariamente medicamentosas. Aunque no de manera absoluta que haga incurrir en exageraciones: "si la enfermedad es agresiva, el tratamiento también deberá serlo".

La biotecnología está permitiendo a los investigadores explorar el papel patogénico del sistema inmunitario en la AR. Los fármacos que se deriven de esta investigación irán hacia las causas subyacentes de la inflamación asociada a la AR. El tipo principal de nuevos medicamentos actualmente en desarrollo, incluyen los anticuerpos monoclonales anti-CD-4 que tienen como blanco las subpoblaciones de linfocitos-T para interferir en el ataque del sistema inmune sobre el tejido articular. Recientemente se ha iniciado el estudio del DEC-CE9.1 (anticuerpo anti CD4 de la firma IDEC Pharmaceuticals) en pacientes con AR. Los tratamientos experimentales con citocinas incluyen anticuerpos monoclonales anti-interleucina-6 y fármacos que tienen como blanco los receptores de las interleucinas-1 y 2.

Los anticuerpos monoclonales anti-factor de necrosis tumoral (FNT) parecen prometedores. El FNT por sí mismo se enfoca a la inflamación y estimula otras citocinas inflamatorias, permite a las células infiltrar al espacio articular y adherirse a la sinovia ocasionando crecimiento anormal del cartílago y el hueso. Se investigan en este campo un anticuerpo monoclonal como otro medio de inhibir la actividad del FNT, y un fármaco receptor para FNT. El factor liberador de corticotrofina también se encuentra en desarrollo y se pretende que tenga propiedades antiinflamatorias y efectos correctores sobre los cambios en la microvasculatura. En resumen, hay mucho camino por andar.