Enfermedades por Depósito de Cristales

Bajo esta denominación se incluye en reumatología a un grupo de enfermedades metabólicas de las que el prototipo es la gota que por muchos siglos fuera el centro de las enfermedades reumáticas. Más recientemente se han encontrado otros cristales que constituyen entidades nosológicas diferentes, de donde en la actualidad estas enfermedades se agrupan como lo dice el título de este capítulo.

GOTA

La gota es una enfermedad de hombres adultos, ya que sólo el 5% se presenta en mujeres. Se encuentran antecedentes familiares positivos en el 10-15% de los casos. La prevalencia en caucásicos corresponde al 0.13-0.37%, sin que existan estudios epidemiológicos en México.

Fisiopatogenia

Esta enfermedad es resultado de la ausencia de uricasa para degradar ácido úrico hasta alantoina. El ácido úrico es el metabolito terminal de las purinas en el hombre, por catabolismo de ácidos nucleicos (hipoxantina, guanina, adenina y xantina), convertidas en ácido úrico mediante xantino-oxidasa.

El hígado es el principal sitio de producción de ácido úrico. En sujetos normales la producción de uratos oscila entre 250-600 mg/24 h (1.6-3.6 mmol/d). El nivel de purinas ingeridas es proporcional a las nucleoproteinas de la dieta, siendo muy ricas las vísceras y los extractos de carne, mientras que lácteos y cereales tienen muy poca cantidad. La eliminación de uratos ocurre a través del tracto digestivo, que excreta entre el 25 y 30% para degradarse vía bacterias intestinales; y por el riñón, en donde el urato es filtrado en el glomérulo y casi completamente reabsorbido en el túbulo contorneado proximal. En el túbulo distal, se secreta y ocurre nueva reabsorción postsecretora. A nivel plasmático, son anormales los niveles superiores a 7 mg/dl (415 mmol/L), ya que significa sobresaturación y depósito en tejidos, además que epidemiológicamente se asocia con riesgo elevado de padecer gota o litiasis urinaria.

Clasificación

La gota se clasifica como primaria, secundaria o idiopática. La primaria se refiere a la forma hereditaria. La gota secundaria abarca los cuadros que aparecen durante la evolución de otra enfermedad o por uso de medicamentos. El término idiopático se emplea para los casos no clasificables.

Una clasificación fisiológica se basa en la eliminación urinaria en 24 horas, siendo sobreproductor si con dieta pobre en purinas excreta más de 600 mg (3.6 mmol.) de uratos en 24 horas. En pacientes hipoexcretores, el riñón no puede manejar la carga de uratos, cuando hay aumento de la concentración. Es bien conocida la asociación entre saturnismo y gota. Los diuréticos son los fármacos que con mayor frecuencia causan hiperuricemia, debido a disminución en depuración y aumento de reabsorción tubular. Puede ocurrir hiperuricemia en acidosis diabética, ayuno prolongado o ejercicio, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo.

La sobreproducción de urato resulta de un aumento endógeno de purinas debido a defectos enzimáticos (hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa y fosforribosil pirofosfato sintetasa), o por ciclo celular acelerado, generalmente por neoplasias.

Cuadro clínico

La gota pasa por cuatro etapas: hiperuricemia asintomática, artritis gotosa aguda, periodo intercrítico y gota tofácea.

Hiperuricemia asintomática. En esta etapa (que ocurre sólo en el 2 al 18% de los gotosos), el ácido úrico se encuentra elevado, pero no hay artritis. En hombres se inicia en la pubertad, mientras que en mujeres suele ser hasta la menopausia; en pacientes con defectos enzimáticos puede comenzar desde el nacimiento. Puede durar toda la vida, y generalmente el cuadro de artritis gotosa se presenta después de 20 años de hiperuricemia, aunque 10-40% de pacientes hiperuricémicos presentarán urolitiasis hasta 10 años antes de la primera crisis articular aguda.

Artritis gotosa aguda. Es el prototipo de artritis inflamatorias recurrentes y se resuelve espontáneamente en días; se inicia habitualmente con brusquedad y en horas llega a ser intolerable, con rubor, hipertermia y flogosis, incluso con febrícula. Frecuentemente se presenta en la noche y despierta al paciente. Afecta predominantemente miembros inferiores, aunque puede afectar cualquier articulación. Debido al gran proceso inflamatorio puede observarse descamación postinflamatoria periarticular. El primer cuadro es monoarticular en 85-90% de los casos, y se denomina podagra si afecta la primera articulación metatarsofalángica (MTF) aunque desde la antigüedad han sido descritas otras localizaciones :omagra = hombro; gonagra =rodilla y queiagra = mano, lo cual tiene interés clínico porque la primera localización es típica mas no obligatoria para establecer el diagnóstico; en 10%, el primer ataque puede ser poliarticular.

Periodo intercrítico. Se refiere al tiempo entre un ataque agudo y otro, en cuadros monoepisódicos corresponde al resto de su vida; aunque lo habitual es un lapso de seis meses a dos años. Sin tratamiento adecuado, el intervalo entre ataques disminuye, hasta ser poliarticulares, intensos y de mayor duración, pudiendo estar (en etapas avanzadas) con artralgias y artritis múltiples y persistentes, sin periodos asintomáticos (la llamada artropatía gotosa). Lo descrito hasta aquí es lo característico de la gota y debe tenerse presente con fines de diagnóstico diferencial.

Gota tofácea. Se caracteriza por acúmulo de cristales de urato monosódico llamados tofos: nódulos subcutáneos no dolorosos, con sensación de estar formados por arena compactada o gis (tophi significa tierra volcánica). Se localizan en el borde libre de la oreja, en las zonas articulares de manos, tobillos y pies, bursa olecraneana, tendones (p.ej.extensores de las manos, cuadriceps, Aquiles) borde anterior de la tibia, bajo la piel y otras menos comunes (columna, cartílago nasal, escleras, cuerdas vocales, aorta, válvulas cardiacas). Su aparición correlaciona con hiperuricemia y el lapso habitual para su aparición contando desde el ataque inicial es 10 años o más años y tienden a crecer en tamaño y número, pudiendo aparecer complicaciones locales tanto mecánicas para el segmento afectado como infección. En caso de duda, debe aspirarse y examinarlo en busca de cristales, debiendo fijarse en alcohol absoluto para evitar su disolución.

Nefropatía gotosa. Es la complicación más grave de la hiperuricemia, y la gota ya que hasta el 40% ha sido informado con nefropatía de grado diverso y generalmente progresiva. Se han descrito 3 tipos de enfermedad renal asociados con hiperuricemia: nefrolitiasis, nefropatía intersticial y nefropatía tubular por uratos.

Enfermedades asociadas. Frecuentemente coexiste con hiperlipidemia tipo II y IV, HAS, obesidad y diabetes mellitus; así como un aparente aumento en incidencia de aterosclerosis y osteonecrosis femoral.

Diagnóstico

Los antecedentes familiares de litiasis renal e hiperuricemia en hombres con monoartritis aguda por brotes, con periodos asintomáticos, sugieren fuertemente gota, aunque no puede considerarse patognomónico, ya que incluso la presencia de hiperuricemia no basta para establecer el diagnóstico; y por otro lado, el no encontrarla tampoco lo descarta, ya que en la determinación inicial, 5-10% de los pacientes con gota son normouricémicos per se o por la toma de AINE con fines sintomáticos. Además, hay eventos precipitantes que pueden modificar los niveles de uratos como: cirugía, trauma local, infección, trastornos emocionales, reducción rápida de peso, ingestión de alcohol o nucleoproteínas y radioterapia.

El diagnóstico se basa esencialmente en la clínica y contribuyen también la demostración de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial. Estos cristales tienen forma de aguja, con tamaño entre 2 y 10 µ, presentes en grandes cantidades durante el ataque agudo, tanto en forma libre como fagocitados por polimorfonucleares. Pueden observarse al microscopio convencional con luz tenue, pero bajo luz polarizada se aprecian fácilmente debido a su birrefringencia negativa. El resto de las características del líquido sinovial corresponden a las de un líquido inflamatorio.

Los signos radiológicos clásicos aparecen de 5-10 años después del primer cuadro. En etapas tempranas el aumento de tejidos blandos puede ser el único hallazgo y cuando hay tofos pueden observarse calcificaciones. Posteriormente, los acúmulos de urato lesionan la corteza ósea subyacente, dando una imagen en estrías finas y erosiones en «sacabocado» metatarsianas y falángicas (más frecuentes en pies que en manos) con progresión hasta provocar lisis completa de toda la falange. En etapas tardías hay confluencia de tofos que erosionan al hueso e imágenes en «borde sobrecolgante», resultado de la resorción ósea por abajo del tofo y engrosamiento de los márgenes de la corteza afectada. Otros datos radiológicos útiles para diferenciar esta enfermedad son: la ausencia de osteopenia y la asimetría de las lesiones.

Diagnóstico diferencial. En cuadros monoarticulares, debe descartarse artritis reumatoide, osteoartrosis, artritis séptica, artritis postraumática, artritis hemofílica, osteocondrosis juvenil, artritis reactiva, tendinitis, bursitis, osteocondritis disecante, cuerpos libres intraarticulares o cuerpos extraños. El estudio del líquido sinovial es definitivo si se encuentran los cristales de urato monosódico.

Tratamiento

En la fase aguda, es esencial mitigar la inflamación y el dolor. La colchicina inhibe la migración de PMN al sitio inflamado, y evita degranulación de enzimas lisosomales, aunque por sus efectos colaterales, especialmente diarrea, naúsea o vómito, prácticamente ya no se utiliza. Sin embargo, su respuesta es tan específica, que una prueba terapéutica positiva sugiere fuertemente el diagnóstico; se realiza administrando 1 mg cada 2 horas hasta 4-6 mg, o que se presenten efectos secundarios.

Lo actual es el uso de AINE preferentemente por vía parenteral y oral en la fase inicial para luego mantener la vía oral por el tiempo necesario para lograr la remisión total del cuadro inflamatorio agudo. No se recomienda combinar AINE y es preferible emplear uno a dosis máximas. Los glucocorticoides, en general, no deben ser utilizados por vía oral o parenteral y se utilizan excepcionalmente en forma intraarticular en cuadros de ataque agudo monoarticular cuidando de usar soluciones y no suspensiones puesto que los cristales del corticoesteroide favorecen el proceso inflamatorio en los casos de gota.

Para evitar las crisis agudas y así invertir la historia natural de la gota de mayor frecuencia, intensidad y duración de los brotes de artritis a menores frecuencia, intensidad y duración, se emplean alopurinol, uricosúricos, medidas dietéticas y de atención a enfermedades intercurrentes y asociadas. La colchicina (que muy pocos emplean), 1 mg/día hasta completar un año después del último cuadro agudo. El alopurinol inhibe la xantina-oxidasa mediante su metabolito activo, el oxipurinol y disminuye la síntesis de novo de ácido úrico; aunque la experiencia de su uso durante 25 años ofrece una seguridad satisfactoria, se debe ponderar su uso, ya que se administrará por largos periodos, incluso de por vida, y puede presentar hipersensibilidad, con lesiones cutáneas y hepatotoxicidad. Se debe iniciar con 100 mg/día, y aumentos semanales de 100 mg hasta alcanzar 300 mg/día en una sola dosis. En caso de incremento posterior, debe ser de 100 mg semanales con control cada 2 semanas, para mantener los niveles de uratos en niveles normales. No se debe administrar alopurinol durante los cuadros agudos, ya que ésto tiende a prolongar la artritis y además, carece de efecto antiinflamatorio que es lo ideal en la crisis aguda.

Respecto a tratar la hiperuricemia asintomática, existe controversia, por los riesgos antes mencionados. El tratamiento debe iniciarse con niveles de uricemia francamente elevados, nefrolitiasis, insuficiencia renal o excreción urinaria en 24 h mayor a 1,100 mg (ante el riesgo de nefrolitiasis) El consenso es reducir la hiperuricemia evaluando al paciente en forma individual y en forma multidisciplinaria..

Los fármacos uricosúricos aumentan la eliminación de uratos al inhibir su reabsorción tubular. Deben iniciarse a dosis bajas para evitar aumento brusco de concentraciones urinarias de urato, con riesgo de urolitiasis. Se debe aumentar la ingestión de agua y alcalinizar la orina (pH de 6.5 o mayor), con 2-3 g de bicarbonato hasta lograr la normouricemia. En la actualidad se dispone de probenecid y la benzobromarona. .

Las medidas tan adicionales como indispensables comprenden ante todo la educación del paciente que, de padecer gota primaria o idiopática habrá de conocer la naturaleza de la enfermedad y su pronóstico; lo mismo se aplica a la gota secundaria. Además, son útiles la reducción de peso, control de la hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia y otros problemas asociados o intercurrentes, reduciendo la ingestión de alcohol (que en pacientes muy sensibles, habrá de suprimirse). Con el uso del alopurinol y el probenecid, la dieta estricta ya no es indispensable, excepto en casos de función renal alterada con hiperuricemia sin control, la cual debe evitar los extractos de carne y vísceras, reducir el consumo de leguminosas (frijol, chícharo, lenteja), y compensar el aporte proteico con huevo y alimentos lácteos. Sin embargo, el paciente deberá aprender que los alimentos no son lo esencial aunque algunos aprenden por experiencia que las crisis agudas están o parecen estar relacionados con ciertos alimentos o bebidas ante los que se califican como "sensibles" y en tales casos resulta acertado desaconsejarlos.

Cirugía. La decisión de remover quirúrgicamente los tofos deberá estar condicionada por la extensión del problema (afección ósea, tendinosa, partes blandas,etc), el impedimento funcional, el estado local y la afección de estructuras vecinas (compresión vascular o nerviosa, por ejemplo).

ENFERMEDADES POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO

El microscopio de luz polarizada permitió a McCarty y Hollander, en 1961, la identificación de cristales en líquido sinovial con morfología y birrefringencia diferente a los cristales de urato, denominándose pseudogota. Esto motivó la asociación de estos cristales con diversas manifestaciones articulares y periarticulares, denominadas sinovitis inducida por cristales. Los cristales que contienen calcio pueden agruparse en tres grandes grupos: cristales de calcio básico, cristales de calcio ácido y misceláneos.

La prevalencia clínica es de cerca de la mitad de la observada en gota, aunque muchos casos son asintomáticos. Es más frecuente en pacientes mayores de 70 años, encontrándose en el 25% de los pacientes de más de 80 años. El término condrocalcinosis comprende la detección, habitualmente radiológica, de calcio en el cartílago articular, y el término enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio (EDCPC) se reserva al paciente sintomático. Se describen cuatro formas clínicas: hereditaria, esporádica, asociada a enfermedad metabólica y relacionada con trauma; las más frecuentes son las segundas, llamadas también idiopáticas en las que no hay relación familiar, metabólica o traumática.

Manifestaciones clínicas Diagnóstico.

Se han descrito nueve formas clínicas de las que la más frecuente es la llamada "sinovitis aguda por pirofosfato" y caracterizada por monoartritis de instalación súbita, con periodos intercríticos, que afecta principalmente (en orden decreciente) las articulaciones de las rodillas, muñecas, hombros, codos y tobillos. Una minoría tiene manifestaciones poliarticulares y pocas veces se manifiesta como podagra. De lo anterior se comprende la razón para llamarle pseudogota.

Las otras formas tan tomado nombre por la enfermedad reumática que simulan o imitan: pseudoartritis reumatoide, cuadros semejantes a osteoartrosis, combinación de la anterior con pseudogota, el llamado lantánico que cursa asintomático, simulando artropatía de Charcot, monoarticular inflamatoria, hemartrosis u hombro de Milwakee y la pseudotofácea. Se recomienda a los lectores interesados consultar la sección de "Lecturas recomendadas".

El estudio clínico, de imagenología y el estudio del líquido sinovial son los elementos para reconocer el problema.

ARTROPATIA POR FOSFATO BÁSICO DE CALCIO

La hidroxiapatita, el fosfato octacálcico y el fosfato tricálcico son los 3 cristales más frecuentes de este tipo y se encuentran en las calcificaciones ectópicas y distróficas, como miositis osificante o calcinosis observadas en pacientes con escleroderma o dermatomiositis.

Otro aspecto clínico del depósito de cristales de fosfato básico de calcio, lo integra la periartritis, tendinitis calcificadas y bursitis; con controversia sobre si el depósito de cristales es resultado o causa de la tendonitis. Estos diagnósticos son posibles por el refinamiento de técnicas para identificar cristales. El comportamiento clínico de estos cuadros mixtos no difiere al observado por cristales depositados en forma pura.

Tratamiento y pronóstico

El manejo de los diferentes tipos de artropatía crónica semeja al de pacientes con osteoartrosis, ya que requiere de AINE, tratamientos locales (infiltración, rehabilitación y cirugía), así como de salvamento con los procedimientos protésicos. En el ataque agudo la eliminación de los cristales por aspiración o lavado articular, permite la resolución de la sintomatología, por lo que se puede inferir que sólo en ocasiones especiales se requieren corticoesteroides intraarticulares. Para el manejo profiláctico de eventos agudos puede usarse colchicina 1 mg/día por vía oral.

Los resultados no son siempre favorables, como resultado de no haber identificado factores etiológicos, ni dilucidar a fondo el papel patogénico de los cristales, puesto que se desconoce si el depósito es un epifenómeno secundario a la lesión cartilaginosa previa, si este depósito magnifica la lesión cartilaginosa o si constituye el elemento directriz en esta afección. Dilucidar esta controversia permitirá identificar alteraciones que favorezcan el desarrollo de nuevos tratamientos. Mientras tanto, las medidas se dirigirán a controlar inflamación y/o corregir secuelas articulares.

OTRAS ARTROPATIAS POR CRISTALES

La inyección intraarticular de corticoesteroides puede condicionar inflamación mediante el mismo mecanismo patogénico del ataque de gota, en este caso debido a los cristales de esteroides. Otros cristales que pueden encontrarse en líquido articular son los de colesterol. Los pacientes en diálisis crónica pueden sufrir una artropatía crónica con episodios de agudización que afecta dedos de manos y pies, rodillas, caderas y muñecas. Se han descrito algunos pacientes en los que los cristales son de oxalato de calcio. Las medidas terapéuticas son sintomáticas, protectoras y correctivas.