Las enfermedades reumáticas han acompañado a los seres vertebrados incluyendo al hombre, desde su aparición en este planeta. Se han descrito cambios de enfermedad articular degenerativa en animales de la época prehistórica como los dinosaurios. Estudios realizados en culturas egipcias, restos anglosajones y momias peruanas, han aportado evidencia de la existencia de estos padecimientos en culturas previas al descubrimiento de América.
En México, estudios paleopatológicos (Fraga, Aceves, Martínez Lavín, Pineda) han demostrado la existencia de artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartropatía hipertrófica y osteoartrosis. Asimismo, el análisis de las figuras de barro hechas por los primeros pobladores muestran evidencia (Alarcón Segovia) de nódulos de Heberden y artritis tuberculosa de columna. El análisis detallado de los códices (Fraga, Aceves) y primeros libros de América editados en este continente como el Códice Badiano y el libro de Pedro de Hinojosos demuestran ya claramente una separación entre enfermedades reumáticas y gota. En este último libro, se hace la primera descripción en el mundo de un síndrome de Reiter.
Nuestro país está viviendo una transición epidemiológica en la cual persisten los padecimientos infecciosos y a ellos se les han añadido aquellos de las sociedades industrializadas como la cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus, etc. y los propios del envejecimiento de la población como son los degenerativos; aterosclerosis, enfermedades articulares degenerativas, etc. Es por ello, que el médico general debe adquirir conocimientos acerca de las enfermedades reumáticas para brindar una mejor atención de primer contacto a sus pacientes.
Según el censo de 1995, la población Mexicana era de 93 millones, siendo la media de edad de 19 años y la distribución por sexo, ligeramente a favor de las mujeres. Desterrando la idea equivocada de que las enfermedades reumáticas sólo se presentan en pacientes de la tercera edad, y que la realidad de las mismas es de que afectan a la población en todas las edades de la vida pero con especial predilección por aquellos pacientes de la tercera década en adelante se comprenderá la importancia de su conocimiento para el médico general.
En nuestro país, no se cuenta con bases de datos suficientes para tener una idea precisa de la incidencia de estos padecimientos. No obstante lo anterior, existen registros en los diferentes sistemas de salud que nos permiten inferir de una manera aproximada la presencia de enfermedades reumáticas dentro de la población. A guisa de ejemplo, sabemos que la artritis reumatoide tiene predilección por mujeres de 3 a 1 y que su mayor incidencia es entre la tercera y quinta década de la vida con una prevalencia mundial que varía de 0.3 a 2.1 de la población; si tomamos la tasa inferior, de 0.3, y la aplicamos a la población en riesgo, existirían en nuestro país más de 200,000 mujeres y 70,000 hombres con este padecimiento. Ahora bien, si tomamos una prevalencia de 1, dicha cifra se triplicaría.
En relación con la prevalencia de osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa, esta se manifiesta radiológicamente en el 2% de los pacientes menores de 45 años, en el 30% de los sujetos comprendidos entre los 46 y 69 años de edad, y en el 68% de aquellos mayores de 70 años. Estas cifras nos permiten inferir que existen aproximadamente 6 millones de casos con evidencia radiológica del padecimiento y que de estos, el 30% presentarán sintomatología clínica.
Los dos ejemplos descritos con anterioridad enfatizan la prevalencia de los padecimientos reumáticos, hecho que se magnifica si consideramos que existen más de 200 padecimientos reumáticos de diferente etiología. Por lo que se puede concluir que las enfermedades reumáticas son muy frecuentes y afectan primordialmente a la población en la etapa productiva de su vida, con el consiguiente costo económico y social para el enfermo, la familia y el país.
Existe la idea difundida de que "nada se puede hacer por el paciente con artritis", aunque afortunadamente sucede lo contrario, ya que como se verá más adelante en este libro, existe progreso insoslayable en el tratamiento de estos padecimientos; por ejemplo, la gota puede ser tratada con éxito en la mayoría de los casos, para la artritis reumatoide existen tratamientos que modifican la historia natural del padecimiento hacia la incapacidad y la mortalidad en el lupus eritematoso sistémico ha disminuido de manera muy importante. Gracias al avance en los métodos de laboratorio como la determinación de distintos anticuerpos podemos identificar de manera más temprana y por ende con mayor oportunidad las diferentes enfermedades del tejido conjuntivo y establecer un tratamiento más eficaz de las mismas. Los avances en el diseño, materiales y técnicas para la implantación de prótesis han sacado de la incapacidad a miles de pacientes reumáticos.
El conocimiento de estos padecimientos es de gran importancia para el médico de primer contacto y se debe basar tanto en la clasificación como en criterios diagnósticos ya establecidos y validados por los especialistas. Sabemos que en medicina familiar la demanda de servicios por padecimientos del sistema músculoesquelético varía entre el 8 y el 33% de la consulta por lo que el diagnosticar adecuadamente las enfermedades permitirá un tratamiento correcto y un pronóstico de mejor calidad de vida para el enfermo.
Desafortunadamente, la reumatología no se enseña como materia obligatoria o no se considera dentro del curriculum de la formación del médico en la mayoría de las escuelas de medicina y cuando mucho se imparte como optativa. En un estudio realizado en un hospital de tercer nivel (Miranda, Fraga, Medina) revisando las causas de envío al servicio de reumatología, se demostró que más de la tercera parte de los pacientes llegaron con el diagnóstico de fiebre reumática y que menos del 1% de los mismos habían tenido dicho padecimiento en su infancia, lo que originó que todos esos pacientes hubieran recibido un tratamiento inadecuado a base de antibióticos, cirugía dental o amigdalectomía. con progresión en muchos casos hacia la incapacidad por el padecimiento reumático no diagnosticado.
Existe una gran confusión entre los legos de lo que se considera como un reumatismo y artritis. Desde el punto de vista del especialista, se considera al primero como toda afección que involucra las estructuras pararticulares (bursitis, tendinitis, miositis, etc. ), la segunda, como la alteración propia de la articulación misma. El término deformante es universal a cualquier proceso inflamatorio (artritis reumatoide, espondilitis, etc.) o degenerativo (osteoartrosis, mal de Pott ) y no implica per se ningún diagnóstico o pronóstico en especial.
Se considera que existen en la actualidad más de 200 padecimientos capaces de producir manifestaciones calificables como reumáticas. A continuación enunciaremos los grandes grupos de la clasificación establecida por la American Rheumatism Association (actual American College of Rheumatology) en 1983.
No está dentro del propósito del presente libro describir todas las diferentes enfermedades en que se subdividen los capítulos antes mencionados. Al lector interesado se le refiere a cada uno de los capítulos del presente libro en donde encontrará en detalle las más comunes.
Como mencionamos con anterioridad, el establecimiento del diagnóstico correcto a través del examen clínico cuidadoso y de los estudios de laboratorio apropiados implicará necesariamente un tratamiento que variará de acuerdo con la entidad nosológica de cada paciente. Hay que recordar que en muchos de estos padecimientos las alteraciones inmunológicas orientan, más no diagnostican la enfermedad y que los exámenes radiológicos, por lo general, no muestran alteraciones antes de 6 meses de establecida la patología, excepto, desde luego, en trastornos mecánicos, traumáticos o infecciosos de las articulaciones.
El número de especialistas en reumatología debidamente certificados por el Consejo de la especialidad en nuestro país como en cualquier país del mundo es inferior a las necesidades de la población. Es por ello que el médico general verá una gran cantidad de estos pacientes y debe tener muy claros los criterios de referencia y contrarreferencia con el reumatólogo. Estos criterios son: duda diagnóstica, incluyendo interpretación de pruebas inmunológicas, manifestaciones sistémicas del padecimiento, gravedad de los síntomas, afección a órganos vitales, falla de la intervención terapéutica; empleo de medicamentos inmunosupresores o inductores de remisión, consejo genético, plan de tratamiento integral, valoración periódica del paciente, y ante cualquier duda que pueda afectar el futuro productivo o familiar del enfermo.
El despertar la inquietud del conocimiento de las enfermedades reumáticas, de los diferentes tratamientos a seguir en cada caso en especial, el establecer una relación fluida con el especialista y el reconocer que el tratamiento de estos pacientes es multidisciplinario permitirá disminuir de manera importante no sólo el sufrimiento del paciente sino la causa primordial de incapacidad temporal y pensión por invalidez por enfermedad general que representa una pérdida multimillonaria para el país y las instituciones de salud.