Táctica Diagnóstica en Reumatologia

La base del diagnóstico en Medicina es el estudio clínico. La Reumatología no podía ser la excepción. El valor insustituible del contacto verbal (interrogatorio) y físico (exploración) con el paciente, garantiza la calidad de la información que es la base de la semiología y su resultado final: el diagnóstico; y su consecuencia final: el tratamiento. Mediante encuestas, se ha cuantificado el valor de los recursos del médico para obtener información del paciente; un buen ejemplo de la importancia de cada actividad clínica es el porcentaje con el que contribuye al diagnóstico (Pinckney RE, Pinckney C. The Sciences 1989;29:20-7): interrogatorio, 70%; exploración física 20%; laboratorio y gabinete,10%.

Cien o más años atrás, un clínico tan destacado como Sir William Osler aconsejaba: "Escucha al paciente; está tratando de decirte el diagnóstico". Y sigue siendo válido hoy, cuando con frecuencia el médico quiere que el paciente calle para decirle los exámenes de laboratorio que en su opinión necesita.

Las enfermedades reumáticas abarcan un número grande de síndromes o entidades bien definidas. Estas van desde problemas localizados a lugares tan pequeños como un epicóndilo hasta la más generalizada de las enfermedades que afectan múltiples sistemas como es el ejemplo clásico de la artritis reumatoide o del lupus eritematoso sistémico. Por ello el estudio de un enfermo supuestamente portador de una enfermedad reumática merece un cuidado que no se limite al aparato locomotor.

La Figura 1 resume el proceso a seguir para la identificación del problema reumatológico. La primera parte del algoritmo comprende el logro derivado de la información clínica enriquecida por el estudio semiológico y lo que se anota como estudios auxiliares iniciales: el conocimiento del problema y la posibilidad de que sea sistémico, regional, local o mixto y que sea articular, no articular, óseo o mixto; de ahí deriva el diagnóstico sindromático o nosológico que requiere rectificación o ratificación mediante la información que añade la evolución, la respuesta al tratamiento y exámenes especiales. A continuación se describen estas dos categorías de información auxiliar.

Este capítulo es compilación de las conclusiones sobre el tema en el I Consenso Nacional de Reumatología, agosto 1995. Sociedad Mexicana de Reumatologia AC.

ESTUDIOS AUXILIARES INICIALES

De laboratorio

1. Biometría hemática. La anemia, la linfocitosis y la trombocitosis pueden ser marcadores de actividad inflamatoria aunque ocurren también en condiciones no inflamatorias. Así, se puede observar disminución en las tres series celulares sanguíneas como consecuencia de factores solubles o anticuerpos (v.gr. lupus eritematoso sistémico).

2. Química sanguínea. Proporciona información para detección y seguimiento de enfermedades metabólicas y compromiso renal. Se incluirán enzimas musculares si la sospecha clínica lo justifica.

3. Reactantes de fase aguda. Los usuales en clínica son la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, cuya elevación indica actividad inflamatoria.

4. Examen feneral de orina. Estudio auxiliar de utilidad en problemas urinarios y renales, relacionados o no con las enfermedades reumáticas.

5. Factor reumatoide y autoanticuerpos. Su positividad no establece diagnóstico y su negatividad tampoco lo descarta; la interpretación depende de la información clínica.

6. Punción articular. Se practicará luego de decidir su indicación (monoartritis aguda o crónica, sospecha de proceso infeccioso articular, etc). Puede proporcionar información de valor diagnóstico definitivo (hemartrosis, artritis séptica, artropatía por cristales. Debe realizarse por un médico familiarizado con el procedimiento e incluirá estudio citológico y químico, cultivo y búsqueda de cristales.

7. Advertencias:

a. De no estar familiarizado con los estudios auxiliares listados, es aconsejable hacerse asesorar por el especialista.

b. Se ha generalizado emplear grupos de estudios auxiliares bajo el título de "perfil reumático" y no son aconsejables porque cada prueba da información sobre padecimientos cuya información clínica es la que orienta la necesidad de alguno de los incluidos . Por ejemplo, los reactantes de fase aguda informan sólo sobre actividad, la uricemia se eleva específicamente en un padecimiento (gota), las antiestreptolisinas aparecen altas como respuesta al estreptococo beta hemolítico mas no tienen especificidad; en fin, hacer un grupo de estudios sin mayor apoyo clínico no ofrecen validez.

Imagenología

1. Radiografía simple comparativa

2. Ultrasonido

ESTUDIOS AUXILIARES ESPECIALES

De laboratorio

1. Determinación de anticuerpos antinucleares, de preferencia por inmunofluorescencia

2. Anticuerpos Anti-DNA/Anti SM

3. Anticuerpos Anti-RNP

4. Anti-p-ANCA

5. Anticoagulante lúpico, aCL (otros antifosfolípidos)

6. Cuantificación de C3, C4, CH50

7. Anti-Ro (SSA), Anti-La (SSB)

8. Depuración de creatinina y albúmina en orina de 24 horas

9. Otros anticuerpos. Tipificación del complejo principal de histocompatibilidad

10. Crioglobulinas y viscosidad sérica

11. Cuando se justifique: electroforesis de proteínas, cuantificación de inmunoglobulinas e inmunoelectroforesis

Imagenología

1. Ultrasonido, Doppler

2. Densitometría

3. Tomografía computada (SNC, columna, otras)

4. Angiografía

5. Medicina nuclear (gammagrama salival, óseo, etc)

6. Artroscopía (diagnóstica, terapéutica)

7. Resonancia magnética (SNC, columna, rodilla, otras)

8. Biopsia (punción, artroscópica, guiada)

9. Otros estudios (electromiografía, electroencefalograma, velocidad de conducción nerviosa, electrocardiograma, ecocardiograma, potenciales evocados, otros)

La información clínica y auxiliar fundamenta el diagnóstico y es un valioso material para la diferenciación de las enfermedades reumáticas. A manera de ejemplo, véase el cuadro 1.