Se sabe que la talla de una población
está condicionada por factores
genéticos, ambientales, sociales y económicos, por
lo que el estudio de la talla baja debe
individualizarse para cada población.
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Talla baja |
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Se sabe que la talla de una población
está condicionada por factores
genéticos, ambientales, sociales y económicos, por
lo que el estudio de la talla baja debe
individualizarse para cada población.
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Resulta primordial para el pediatra que tiene el primer contacto con un paciente que refiere preocupación por su estatura, determinar si dicho paciente realmente presenta alteraciones patológicas de su crecimiento que pueden ir desde una desaceleración transitoria del crecimiento hasta una talla baja patológica o bien tan sólo es la angustia o preocupación tan frecuente que él o sus padres pueden presentar por que su estatura no es tan buena como se quisiera. El efectuar estudios de laboratorio o gabinete puede ser costoso e innecesario en algunos casos, mientras que por otro lado el no realizarlos en casos pertinentes puede retardar o evitar que se establezca un diagnóstico e incidir negativamente en la estatura final del paciente. Por lo que cobra suma importancia establecer lo antes posible, si se trata de un verdadero síndrome de talla baja para de esta manera orientar el abordaje diagnóstico.
Se sabe que la talla de una población está condicionada por factores genéticos, ambientales, sociales y económicos, por lo que el estudio de la talla baja debe individualizarse para cada población.1
La talla baja se define como la estatura del individuo que se encuentra más allá de 2 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media o inferior a la tercera percentila para su edad y enanismo cuando la talla del individuo esté por debajo de 3 DE de la media.
Por razón propia de su definición el 3% de la población tendrá talla baja y en ese sentido se presentan complicaciones debidas principalmente a las variantes regionales que tenemos en nuestro país. Si comparamos la estatura media de los pobladores de estados del norte serán notablemente superiores a los de los estados del sur y finalmente nuestro punto de comparación será con datos que se han generado en poblaciones del centro o en países extranjeros. Por otra parte los datos que utilizamos habitualmente para definir la condición de talla de un individuo han sido recabados hace más de 30 años, de manera que debemos considerar los posibles efectos que el medio ambiente ha producido a lo largo de estos años.
El concepto de talla baja sólo
puede ser descrito en función de un firme conocimiento de lo que es el
crecimiento normal y de las técnicas de
evaluación del crecimiento por lo que varios de
los capítulos están dedicados a
estas materias.
El crecimiento incluye la división real
y multiplicación de las células con el
fin de aumentar su número total y por lo tanto el tamaño del
organismo y la
síntesis de proteínas y otras
macromoléculas que incrementan el número de
estructuras célulares que implican el grado
de desarrollo de los órganos y tejidos.
Ambos procesos se suceden y su contribución
al crecimiento varía de órgano a órgano
y con la fase de desarrollo del organismo. Muchos aspectos sobre la
fisiología
del crecimiento son aún desconocidos pero recientemente se han
desarrollado
grandes avances en su comprensión.
El crecimiento se inicia desde el
momento de la unión del óvulo y el
espermatozoide y termina poco después de la fusión de los
cartílagos de
crecimiento al concluir la pubertad, aunque los fenómenos de desarrollo
que
implican maduración de tejidos e incluso
aspectos psicológicos pueden continuar hasta
bien entrada la edad madura del individuo.
BASES FISIOLÓGICAS DEL
CRECIMIENTO
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La velocidad de crecimiento
más rápida durante la vida se
alcanza durante el segundo trimestre de la
gestación, momento a partir del cual el crecimiento
tiende a disminuir uniformemente.
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En la primera etapa de la vida postnatal hasta el año o año y medio de edad, la hormona de crecimiento (GH) y sus productos, las somatomedinas o factores similares de la insulina, conjuntamente con las hormonas tiroideas poco a poco van teniendo mayor importancia en el crecimiento pues vemos como los niños con deficiencia de GH u hormonas tiroideas generalmente van afectando su crecimiento a partir de los seis meses de edad.
La etapa preescolar y escolar se caracterizan por una disminución de la velocidad de crecimiento; ésta se encuentra entre 5 a 7cm por año, y en ella los factores genéticos, la nutrición y factores hormonales, principalmente la GH son preponderantes.
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Durante la pubertad la velocidad
de crecimiento se vuelve a incrementar y ahora son las
hormonas sexuales las que influyen decisivamente
en su regulación.
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Factores genéticos
Un gran número de factores genéticos determinan la capacidad y el potencial máximo de crecimiento. Existe una alta correlación estadística entre la talla de los padres y la talla final alcanzada por los hijos; así generalmente los hijos serán altos, bajos o de talla intermedia según ambos progenitores sean altos, bajos o de talla intermedia, respectivamente, y finalmente cuando uno de los progenitores es alto y el otro es bajo, los hijos suelen ser de talla intermedia, aunque en este caso se observa una mayor dispersión de la talla de los hijos. Se ha demostrado que usualmente el potencial genético es determinado en igual medida por ambos padres. Parece que dos tipos distintos de genes influyen en la talla del niño: los que modulan la maduración, la edad de la pubertad y el momento de finalizar el crecimiento y otro grupo que determina la talla definitiva.
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Existen familias de
maduradores lentos (retardo constitucional del crecimiento)
y familias de maduradores rápidos
(aceleración constitucional del crecimiento).
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Como mencionamos anteriormente la talla es un carácter de herencia poligénica; en los cromosomas sexuales se encuentran genes que codifican la regulación del crecimiento y desarrollo y que explican las diferencias de crecimiento y maduración entre ambos sexos. También éstos pueden explicar las diferencias de talla entre personas sanas lo que permite establecer las variantes de la normalidad y son responsables de las diferencias de talla en los distintos grupos étnicos.
Se ha demostrado que existen genes de crecimiento en todos los cromosomas y así podemos ver que en todas las cromosomopatías se producen alteraciones de la talla.3
Aparentemente los genes del crecimiento localizados en el cromosoma X son especialmente importantes; éstos se encuentran preferentemente en los brazos cortos ya que en la deleción de éstos la afección de la talla es muy importante, en tanto que cuando la alteración es de los brazos largos la afección no es tan grave.4
Ya se había mencionado que durante la etapa fetal la repercusión genética sobre el crecimiento es relativamente baja y que sólo el 18% de las variaciones en peso y talla de los recién nacidos reside en factores genéticos propios del feto.
Los factores genéticos actúan
sobre el crecimiento bien directamente a nivel de tejidos efectores (sistema
esquelético) o bien a través de los sistemas de
control endocrino o autocrino-paracrino.
Factores nutricionales
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Tal vez la nutrición sea el
factor determinante del crecimiento más
importante después de los factores genéticos.
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El crecimiento físico depende y es el resultado de un balance positivo de energía y de nitrógeno. Es decir, de una retención corporal de materiales capaces de transformarse en substancia viva que aumenta el tamaño y el número de las células. Tal balance es función directa de la relación entre el ingreso y el gasto de energía y de nitrógeno. Por lo tanto el balance se puede ver alterado por las modificaciones que ocurren en ambos: el ingreso y el gasto. Cuando se habla de ingreso, no basta con referirse al consumo de los macronutrientes clásicos: hidratos de carbono, lípidos y proteínas, sino que hay que considerar que algunos micronutrientes críticos pueden por si solos interferir con el crecimiento, como es el caso del calcio, fósforo, hierro, zinc y vitamina A, cuya deficiencia, aún marginal se asocia a un crecimiento deficiente.5, 6
Las situaciones que incrementan
el gasto desvían parte de la energía
que debería utilizarse para el crecimiento hacia otros propósitos
más
urgentes como es el caso de las infecciones
agudas, en donde algunas de las interleucinas liberadas tienen efectos
catabólicos intensos.
Junto con los factores genéticos y
la nutrición, las hormonas y factores de crecimiento desempeñan un
papel primordial en la regulación del crecimiento celular y del
organismo.
Las hormonas con mayor protagonismo en el crecimiento son la GH, las
somatomedinas, la insulina, las hormonas tiroideas, los esteroides
sexuales (andrógenos y estrógenos) y los
glucocorticoides.
Factores endocrinos
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La hormona de crecimiento
regula el crecimiento de los niños desde el nacimiento hasta
el final de la pubertad.
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Expresión del gen de GH. En el genoma de los primates existen cinco genes relacionados con la GH, dos de ellos son responsables de su síntesis a nivel hipofisiario y placentario y los otros tres codifican la expresión de las llamadas somatomamotrofinas coriónicas.8
Cluster de genes de GH humana. Los genes que integran este cluster están localizados en una porción de 50000 pares de bases (50kb) en el cromosoma 17. Todos ellos poseen cinco exones interrumpidos en idénticas posiciones por pequeños intrones. En todos se encuentran las secuencias CATAAA y TATAA, respectivamente situadas 55 y 30 pares de bases arriba de los sitios de la transcripción.
Cuatro de estos genes (GH1 o GHN, GH2 o GH-V, CSH1 y CSH2) codifican proteínas de 217 aminoácidos que representan prehormonas. En cada caso los 22 aminoácidos adicionales del extremo N-terminal de la molécula constituyen el péptido señal para dirigir el transporte a través de la membrana del retículo endoplásmico, donde son ya separados y las prehormonas con peso molecular de 24kD dan entonces lugar a las formas maduras de 191 aminoácidos y 22kD.
De esta familia de genes, el locus GH-1 o gen GH-N, codifica la secuencia de 191 aminoácidos que conocemos como GH humana.
Este gen localizado en el extremo 5' del cluster parece expresarse especificamente en las células somatotropas de la adenohipófisis, lo que se ha asociado a la presencia de una proteína llamada growth hormone factor-I (GHF-l) cuya distribución tisular parece exclusiva de estas células.
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La biosíntesis hipofisiaria de
GH está sujeta a un complejo control regulador.
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Una variante de la GH 20kD es resultado de una expresión diferente del gen, y ésto parece ser indicativo de una funcionalidad también diferente, es decir que las formas 22kD y 20kD atienden diferentes requerimientos orgánicos, por ejemplo a nivel metabólico, por lo que cabe mencionar que la GH es una hormona de carácter anabólico cuyas acciones parecen integrarse para conseguir como efecto final el crecimiento, pero también para atender a las regulaciones metabólicas-nutricionales del organismo una vez finalizado dicho proceso de crecimiento.9
Control de la secreción de GH. La secreción hipofisiaria de GH depende de la acción de dos péptidos hipotalámicos: la GHRH y somatostatina (SS), que por la circulación portal llegan a la hipófisis estimulándola (GHRH) o inhibiéndola (SS).10
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El patrón de
secreción espontánea de la hormona
de crecimiento muestra episodios de brusca liberación
y amplitud variable que se observan entre cuatro y ocho veces al día.
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La secreción de SS y de GHRH, asi como la liberación de GH está sujeta al control de varios factores.12 Los centros superiores del sistema nervioso central mantienen sinapsis con células específicas del hipotálamo que secretan SS o GHRH, produciendo efectos estimuladores o inhibidores a través de neurotransmisores.
La GH se secreta en forma periódica y tiene una vida media corta (10 a 15 minutos) en el plasma. Aunque algunos pequeños picos de secreción se alcanzan durante el día, la mayor parte de la hormona se libera en la noche, especialmente cuando se alcanzan la tercera y cuarta fases del sueño.
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Las acciones promotoras del crecimiento de
la hormona de crecimiento son mediadas a
través de péptidos conocidos como somatomedinas
o factores similares a la insulina.
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La concentración más alta de receptores de IGF I está en los condrocitos proliferativos mientras que los precondrocitos y los condrocitos jóvenes en fase de diferenciación tienen el contenido más alto de receptores de GH. Estas últimas parecen ser las células diana para GH en el cartílago.15
In vivo, varios estudios señalan el efecto de la administración de IGF I sobre el crecimiento del hueso especialmente del grosor del cartílago epifisiario en forma dosis dependiente.
Aunque la actividad sobre el crecimiento de la GH está mediada basicamente por la acción de somatomedinas, especialmente somatomedina C o IGF I no se puede descartar que la GH tenga un efecto directo sobre el crecimiento. La administración local de pequeñas dosis de GH en el cartílago de crecimiento epifisiario aumenta el número de condrocitos productores de IGF I, sin afectar el nivel de IGF I en plasma, lo que parece sugerir que el efecto estimulador de GH in vivo sobre los condrocitos no está mediado por la IGF I producida en otro sitio, sino que depende de la estimulación de GH sobre los propios condrocitos productores de IGF I.17
La posibilidad de que la producción total de IGF I pueda ser más importante funcionalmente que la IGF I circulante para el efecto estimulador de la GH sobre el crecimiento, podría explicar que las ratas hipofisectomizadas puedan tener una respuesta de crecimiento significativa a pequeñas dosis de GH, sin que aparezcan cambios en los niveles plasmáticos de somatomedina; además existe una pobre correlación entre el nivel plasmático de IGF I y la tasa de crecimientro en niños con déficit de GH tratados con hGH.18
Se ha demostrado que la GH tiene
un efecto regulador sobre la producción de IGF I y menos sobre IGF II. En
personas con deficiencia de GH los niveles de IGF I e IGF II se encuentran
disminuidos
en tanto que en sujetos acromegálicos los niveles de IGF I están
aumentados
pero no así los de IGF II.
Insulina
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Desde hace muchos años
son conocidas las intensas acciones anabólicas de
la insulina.
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La ausencia total de hormonas tiroideas
tiene como consecuencia la práctica
detención tanto del
crecimiento longitudinal como de la
maduración esquelética.
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La síntesis y secreción de
hormona tiroidea están bajo el control de
la tirotropina (TSH) secretada por la glándula hipófisis y esta
hormona a
su vez está controlada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH)
secretada por las células neuroendocrinas
del hipotálamo y transportada a la
hipófisis anterior a través del sistema
porta-hipofisiario. Las células
neuroendocrinas que elaboran la TRH reciben
estímulos de los centros nerviosos superiores
y además se ven inhibidas en su funcionamiento por la presencia de
niveles
de triyodotironina (T3) con un mecanismo clásico de
retroalimentación. La
forma predominante de hormona tiroidea es la tiroxina o T4 y en la tiroides
sólo
se producen pequeñas cantidades de T3. La mayor parte de la T3 circulante
es
producto de la conversión periférica de la tiroxina
y aparentemente la T3 es la hormona biologicamente activa y es la que realiza
la unión con receptores nucleares específicos
e induce la transcripción genética.
Hormonas esteroideas
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Durante la pubertad los andrógenos y
los estrógenos tienen un papel preponderante
en la estimulación del crecimiento en lo que se
conoce como el "brote puberal".
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Los andrógenos tienen una acción sinérgica con la GH y las somatomedinas pero además poseen un efecto estimulador directo del crecimiento y maduración del hueso y cartílago y además influyen sobre la secreción de GH incrementándola en esta época.23
Los estrógenos tienen diferentes efectos de acuerdo a sus niveles; cuando se producen en cantidades bajas estimulan el crecimiento y por el contrario lo inhiben cuando su producción es elevada, de tal manera que se han podido utilizar en pequeñas dosis para estimular el crecimiento en niñas con síndrome de Turner y en dosis elevadas para el tratamiento de la talla alta femenina.
Los glucocorticoides también tienen
un papel dentro del proceso de crecimiento; estudios
in vitro han demostrado que son necesarios en la regulación de la
división célular y a niveles fisiológicos actúan
en forma sinérgica con otros factores del crecimiento. Por otra parte es
bien
conocido el efecto inhibitorio que sobre el
crecimiento tienen los glucocorticoides a niveles farmacológicos, cuyo
ejemplo más claro es
el síndrome de Cushing.
El crecimiento es un proceso
complejo que involucra tejidos y órganos
que maduran a diferente velocidad por lo que el crecimiento y desarrollo del
niño consiste en una serie de cambios que
son siempre altamente regulados y controlados. La talla es solamente uno de
los parámetros del crecimiento, sin embargo desde el punto de vista
práctico
es probablemente el más útil.
CRECIMIENTO NORMAL Y
TÉCNICAS PARA SU EVALUACIÓN
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En esta misma figura se puede apreciar que desde el momento del nacimiento la velocidad de crecimiento disminuye en general de una manera uniforme hasta poco antes de concluir; en ese momento en correlación con la aparición de la pubertad ocurre el llamado brote puberal en el cual la velocidad de crecimiento se incrementa en forma importante. Entre el nacimiento y los cuatro años de edad la velocidad de crecimiento declina rapidamente; entre los cuatro años y el momento de la pubertad la velocidad de crecimiento es practicamente constante. En sólo algunos niños se ha visto un pequeño brote de crecimiento entre los seis y los ocho años al que se le ha llamado brote de crecimiento medio.
Se han diseñado toda suerte de curvas para evaluar el crecimiento individual de los niños y jóvenes; las más comunes son las obtenidas de estudios de corte transversal en que se utilizan diferentes grupos de niños que son medidos para cada edad. Las curvas así obtenidas son especialmente útiles para evaluar el progreso de poblaciones o grupos socioeconómicos. Por otra parte, existen las curvas obtenidas de estudios longitudinales obtenidas del seguimiento de un grupo de niños el cual es medido cada determinado tiempo. Estas últimas curvas son mucho más difíciles de obtener debido al tiempo que se requiere para la obtención de datos pero son mucho más útiles para la evaluación de un individuo.
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En México, contamos con
las curvas obtenidas de los datos proporcionados
por el estudio de corte transversal hecho por el Dr.
Rafael Ramos Galván, hace 30 años.
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Hasta la edad de dos años, el niño debe ser medido en posición supina. Uno de los examinadores sostiene su cabeza en contacto contra una superficie plana vertical en tanto que la segunda persona lo estira a su máxima longitud y luego mueve una superficie plana móvil hasta hacer contacto con sus talones. Esta medición, llamada longitud supina, promedia 1.5cm más que la medida de la talla tomada de pie en el mismo niño, aún cuando el niño sea estimulado a estirarse lo más posible.
Después de los dos años de edad, los niños pueden ser medidos de pie, estirándose lo más posible hacia arriba y ayudándoles a hacerlo por el examinador que aplica una presión gentil hacia arriba sobre la mastoides.
La niña típica es generalmente más pequeña que el niño típico en todo momento hasta la adolescencia. Ella entonces pasa a ser más alta cerca de los once años de edad debido a que su pubertad tiene lugar dos años antes que la de los niños. Aproximadamente a los 14 años de edad ella es sobrepasada nuevamente en estatura por el niño típico en quien su brote puberal ha iniciado en tanto que el de ella casi ha terminado.
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Las curvas de velocidad
muestran que al nacer el niño típico
crece ligeramente más rápido que la
niña típica pero las velocidades tienden a
ser iguales desde los siete meses hasta que se inicia
la adolescencia.
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El incremento de estatura durante el brote puberal se muestra en la figura 1. Por un año o más, la velocidad de crecimiento duplica la velocidad de crecimiento observada durante la infancia. El pico de velocidad de crecimiento en nuestros niños mexicanos es de 9.4±1.7cm/año y para la niñas es de 8.3±1.8cm/año. Durante este año el niño usualmente crece entre 7 y 10cm y las niñas entre 6 y 9cm. Los niños que desarrollan más tempranamente tienen un pico ligeramente más alto que aquellos que lo hacen en forma tardía.
Como el brote puberal está por lo menos en forma parcial bajo un control hormonal diferente del crecimiento previo el incremento de talla es muy independiente del crecimiento obtenido antes de éste; sin embargo, es verdad que los niños que han crecido en forma constante, por ejemplo, en la porcentila 30, su talla final va a concluir en la porcentila 30 o cercana a ella, sin dejar de reconocer que algunos pueden terminar con una talla superior a la 50 porcentila o inferior a la décima porcentila. La correlación entre la talla antes de iniciar la pubertad y la talla final es de 0.8. La correlación entre la talla media parental y la talla final es de 0.63.24
Durante la pubertad hay generalmente un orden bajo el cual
las dimensiones de las diferentes porciones corporales alcanzan su máximo
crecimiento; el largo de las piernas
alcanza generalmente primero su mayor longitud conjuntamente con la cabeza, las
manos y los pies; ésto es seguido por el crecimiento del tronco en
longitud
y finalmente por lo ancho de los hombros y caderas.
CLASIFICACIÓN DE TALLA BAJA
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La talla baja constituye un hallazgo
frecuente en pediatría, ya que
múltiples alteraciones endocrinas y no endocrinas
pueden incluir en su espectro clínico a la talla baja.
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En gran medida las enfermedades sistémicas siguen
siendo la causa más
frecuente de talla baja patológica
en nuestro medio y la desnutrición sigue siendo por mucho la que ocupa el
primer lugar; sin embargo, dentro del contexto general de talla baja, la talla
baja familiar es la causa número uno de consulta por talla baja. A pesar
de que
se considere lo contrario, las enfermedades endocrinas como causa de talla baja
son las menos frecuentes.
Talla baja familiar
Desde 1954,
Penrose25 reportó que el 38% de las variaciones del peso de
un recién nacido son atribuibles a factores genéticos.
Debido a que existe una alta
correlación entre el peso del recién nacido
y su talla, se puede suponer un patrón de
influencias semejante sobre la talla
al nacer, lo que nos llevaría a concluir
que los genes fetales tienen relativa poca influencia en el peso y la talla del
recién nacido, predominando la influencia
de los factores maternos, tanto genéticos como ambientales.
Esta alta influencia de los
factores maternos sobre la talla al nacer parece actuar como factor protector de
la madre,de tal forma que hijos de madres pequeñas y padres grandes se
adaptarán a las características
maternas. Los hijos de madres pequeñas que tienden a nacer con tallas
cortas, si
su talla media parental (promedio de la talla de ambos padres) es alta van
a incrementar su velocidad de crecimiento desde la lactancia; por el contrario,
los recién nacidos con pesos normales o
altos y con talla genética baja irán
descendiendo de porcentila en forma gradual, hasta situarse en su porcentila
genética alrededor de los 18 a 24 meses de
edad, por lo que si bien, la correlación entre
la talla al nacer y la talla final del adulto es baja (0.3), ésta se
elevará al año (0.7)
y será mayor a los dos años
(0.8).26
Variantes normales del crecimiento
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La correlación de tallas
entre hermanos aumenta entre los tres y nueve años,
se estabiliza hasta el momento del brote puberal y vuelve
a incrementarse al alcanzar la talla final.
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En cuanto a la relación entre las tallas de los padres con sus hijos ésta es de aproximadamente 0.5 para padre o madre con uno de sus hijos; sin embargo, cuando se establece esta correlación tomando en cuenta la talla media parental, ésta se eleva a 0.63. Cuando se calcula la talla genética o diana, lo que se logra es reducir en un 30% la dispersión de talla prevista para la población general; sin embargo no podemos considerar ésto como algo totalmente cierto, ya que se trata sólo de datos estadísticos que deben tomarse con cautela, ya que la variación final de la talla está sujeta a múltiples influencias ambientales.
La mayoría de los autores están de acuerdo en que el uso adecuado de las tablas de adecuación a la talla media parental durante el periodo de crecimiento lineal, su extrapolación a edades posteriores, y el uso de la talla genética o diana, son parámetros útiles para decidir el inicio o no de estudios más específicos en niños con talla baja, lo que permitirá dar una explicación más convincente y razonable a los padres y al paciente sobre la causa de su estatura corta.
A pesar que la talla baja familiar puede constituir alrededor del 40% de los niños bajos de la población general, no se puede catalogar a un paciente como portador de la misma sólo por cumplir con los criterios de talla baja y tener algún antecedente familiar de talla baja si no ha sido sometido a un estudio completo.
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La talla baja genética o
familiar tiene un criterio diagnóstico
clave que es la presencia de talla baja en uno o ambos padres.
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En términos generales, podríamos considerar que un niño que cumple con los criterios diagnósticos de talla baja, teniendo en cuenta la corrección para la talla parental, que no presenta signos o síntomas de enfermedad y que tenga antecedente familiar de talla baja debe sospecharse el diagnóstico de talla baja familiar o genética.
En cuanto a la etiología de dicha variante de crecimiento, no se conocen aún los mecanismos genéticos que conducen a talla baja; éstos parecen ser múltiples y actúan a diferentes niveles como por ejemplo a nivel de síntesis proteica, síntesis y secreción hormonal, a nivel tisular y en los mecanismos de acción e interacción tisular de sustancias como los factores de crecimiento.
Se ha podido demostrar que existe una correlación entre la velocidad de crecimiento y la secreción espontánea de la GH en niños prepúberes. Estadisticamente, los niños altos segregan más GH en 24 horas. que los niños de baja estatura.28
Antes de llegar al diagnóstico de talla baja familiar, es imprescindible una adecuada historia clínica y un examen físico exhaustivo buscando cualquier signo de patología sistémica. Es importante recordar que se puede llegar a catalogar a un niño cuando presente alguna otra patología que afecte a varios miembros de la familia y que no se haya detectado previamente (v.g. hipoacondroplasia, raquitismo hipofosfatémico, acidosis tubular renal, etc.).
Podemos considerar como portadores de talla baja familiar a aquellos pacientes con talla baja que nacen con un peso mayor de 2.5kg, que presentan una velocidad de crecimiento constante durante toda la infancia, o por lo menos por un periodo de observación mínimo de seis meses, la cual se mantenga dentro de porcentilas normales para su edad (por lo menos 5cm por año), cuyas proporciones corporales sean normales, con una edad ósea acorde a la cronológica y que tengan el antecedente de talla baja por lo menos en uno de los padres, siempre y cuando se pueda descartar cualquier otra patología que afecte el crecimiento.29
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Dentro de los antecedentes familiares es importante averiguar la talla de los padres, hermanos, abuelos, tíos y primos, así como la edad de la menarquía materna y de la aparición de los caracteres sexuales secundarios del padre, para correlacionarlos con el desarrollo puberal del paciente y facilitar la detección de retrasos del desarrollo o pubertad precoz.
Es de suma importancia interrogar sobre patologías sistémicas en otros miembros de la familia, ya que existen múltiples patologías hereditarias que incluyen en su espectro clínico la talla baja. Existen más de 100 tipos de displasias esqueléticas de carácter familiar de las cuales algunas pueden semejar a simple vista una talla baja proporcionada (v.g. hipoacondroplasia o enanismo mesomélico), por lo que cobra mayor importancia la medición exacta de los segmentos corporales e interrogar sobre la presencia de enanismo o deformidades esqueléticas en algún familiar que incluso pudo haberse considerado durante años como portador de una talla baja familiar.
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El interrogatorio de aparatos
y sistemas es importante para tratar de detectar patología
que pueda incidir en forma aguda en la velocidad
de crecimiento.
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Se deben investigar las características de las evacuaciones y el hábito intestinal, ya que patologías como la enfermedad de Crohn o la enfermedad celiaca pueden manifestarse inicialmente como detención del crecimiento;30 las alteraciones renales como la acidosis tubular renal distal o proximal o la uremia crónica también son causa de detención importante del crecimiento por lo que deben interrogarse intencionadamente.
La historia de la alimentación actual y pasada es básica para descartar trastornos nutricionales. Como sabemos, el sueño fisiológico es un estímulo importante para la secreción de GH, por lo que debe investigarse el patrón de sueño de cada paciente. Un aspecto que olvidamos interrogar con frecuencia es el referente al desarrollo emocional del paciente y al medio afectivo en el que se desenvuelve, siendo también este factor determinante en la velocidad de crecimiento.
La exploración física deberá ser minuciosa, iniciando por una somatometría completa que incluya medición de los segmentos corporales y extremidades, y buscando deformidades de las mismas, ya que las displasias esqueléticas pueden tener una expresión mínima; cabe mencionar que en este tipo de patologías la maduración esquelética es disrrítmica y habitualmente retardada con respecto a la edad cronológica.31
La presencia de una facies peculiar, nos obligará a descartar algún síndrome genético, como los síndromes de Silver-Russell, Williams, Noonan, Turner, etc. Es importante valorar el perímetro cefálico, la coloración de las escleróticas y conjuntivas, así como la presencia o ausencia de bocio.
No debe olvidarse por ningun motivo la exploración cuidadosa de los genitales externos, sobre todo para detectar manifestaciones sugestivas de maduración puberal, especialmente en aquellos niños que tras haber presentado un patrón intrínseco de crecimiento normal, iniciaron en forma brusca y temprana una aceleración de su velocidad de crecimiento para luego frenarla, en cuyo caso pudiéramos estar en presencia de la asociación de una talla baja familiar más un patrón acelerado de maduración o una pubertad precoz.
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Una exploración física completa y
el interrogatorio minucioso nos permitirá
descartar la mayoría de las
patologías sistémicas que pueden
asociarse a retraso del crecimiento.
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Las radiografías para determinar la maduración esquelética son importantísimas y obligadas en estos casos, ya que se trata de un dato patognomónico en la talla baja familiar el que exista una concordancia entre la edad ósea y la edad cronológica lo que conjuntamente con una velocidad de crecimiento normal no acontece en causas patológicas adquiridas o congénitas de talla baja.
En todas las niñas con talla baja y sin otra patología aparente, debe realizarse cariotipo en sangre periférica, analizando mediante técnica de bandeo y leyendo por lo menos 25 metafases, para descartar la existencia de síndrome de Turner, ya que muchos casos de mosaicismo pueden no presentar los estigmas clásicos de la enfermedad.
Solo una vez que se ha descartado satisfactoriamente cualquier patología, podemos considerar la presencia de talla baja familiar como causa de la estatura baja de los pacientes.
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Existe un buen número
de pacientes que además de cursar con talla
baja familiar, tienen un componente constitucional
de retraso en el crecimiento y el desarrollo.
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Debemos considerar que un paciente presenta talla baja familiar cuando se cumplen con los siguientes criterios diagnósticos:29
1) Talla por debajo de la tercera porcentila o más de dos desviaciones estándar por debajo de la media para la edad cronológica teniendo en cuenta la estatura media parental.
2) Antecedentes de talla baja en por lo menos uno de los padres o en los familiares cercanos.
3) Ausencia de datos clínicos patológicos en la historia clínica
4) Ausencia de signos positivos en la exploración física, sugestivos de enfermedad sistémica.
5) Edad ósea acorde con la cronológica.
6) Velocidad de crecimiento por arriba de la porcentila 25 para la edad, por un periodo de observación mínimo de seis meses.
7) Estudios complementarios de rutina negativos.
8) Estudios complementarios opcionales negativos (cariotipo, determinaciones hormonales, radiografías de huesos largos).
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El retardo constitucional del crecimiento y
la adolescencia se transmite como un
carácter mendeliano de herencia y su comportamiento
es autosómico dominante.
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Como ya se mencionó el retardo constitucional del crecimiento y la adolescencia es una variable "normal" del crecimiento y se caracteriza por un enlentecimiento de la velocidad de crecimiento observable algunos meses después del nacimiento, que se presenta generalmente en un niño que hasta ese momento tenía una talla normal.32 La desaceleración del crecimiento puede durar de meses a años y ocasiona una disminución proporcional de la talla. Posteriormente la velocidad de crecimiento se normaliza; sin embargo, el sujeto se mantiene en una porcentila de crecimiento inferior a la que geneticamente le corresponde. La maduración esquelética presenta un retraso moderado y no es sino hasta que la edad ósea alcanza los once años aproximadamente que se inicia la pubertad, generalmente tardía para la edad cronológica del sujeto. Lentamente se inicia el brote puberal que se puede extender por varios años más de lo que en la mayoría de los jovenes ha concluido; durante este periodo el joven continúa con su crecimiento, de modo que la talla deja de ser anormal y termina siendo concordante con la talla de la familia.
Una forma de presentación común, del retraso del crecimiento y desarrollo es la talla baja. De hecho, el retardo constitucional es la causa más frecuente de patrón de crecimiento retrasado y aproximadamente se presenta en la cuarta parte de los pacientes remitidos al endocrinólogo pediatra para evaluación de talla baja. La coincidencia de más de un trastorno del crecimiento puede modificar la presentación clásica.
El retardo constitucional del crecimiento y la adolescencia se transmite como un carácter mendeliano de herencia33 y su comportamiento es autosómico dominante por lo que está ampliamente difundido en la población en la que podemos encontrar hasta en un 50% de familias uno o dos sujetos afectados, y en los niños afectados existirá el antecedente en uno o ambos padres en un 60 hasta un 80%.
Se han efectuado múltiples estudios encaminados a detectar una posible participación endocrinológica en el comportamiento del crecimiento de estos niños; hasta el momento se ha podido establecer que la respuesta a la estimulación aguda de la GH es normal y semejante a la observada en niños de talla normal.34 En cambio, las observaciones en la secreción espontánea de la somatotropina, especialmente en su patrón nocturno han permitido evidenciar que hay una menor secreción hormonal en los picos observados durante la noche y que el número de éstos es menor comparativamente con el de niños de talla en la 50 percentila; de esta manera la secreción integrada es sensiblemente menor35 lo que está de acuerdo con la determinación de GH observada en las colecciones de orina de 24 horas la cual está significativamente disminuida en los niños con retardo del crecimiento.
Lo anterior probablemente repercute en niveles de IGF I menores en la etapa pre y puberal de niños con retardo del crecimiento en comparación con niños normales.33
Las características más destacables del retraso constitucional del crecimiento se pueden resumir en los siguientes hechos:
1. Carácter familiar frecuente.
2. La pubertad se retrasa pero no más allá de los 16 años de edad en las mujeres y los 18 años en los hombres.
3. La presentación de la pubertad corresponde mejor con la edad ósea que con la edad cronológica. En general la pubertad se inicia cuando la edad ósea es de aproximadamente 11 años en las niñas y 12 años en los niños.
4. Una vez que se inicia la pubertad la progresión de los caracteres sexuales y del crecimiento lineal sigue un ritmo normal.
5. El largo periodo de crecimiento prepuberal, seguido de un brote de crecimiento puberal tardío finalmente conducen a una talla adulta acorde a la talla familiar en la mayoría de los casos.
6. Hasta el momento no se ha podido establecer con claridad alguna anomalía causante de este proceso y no se encuentran datos de patología sistémica.
Con cierta frecuencia se combina más de un trastorno de crecimiento con retardo constitucional. Especialmente la talla baja familiar que es tan frecuente como el retardo constitucional se puede asociar a ésta, exacerbando la talla baja. Estos niños pueden ser muy bajos de estatura de manera que se presenta como un verdadero reto para el diagnóstico diferencial con otras causas de talla baja patológica.
Por otro lado cuando el retardo constitucional se dá en el seno de una familia de talla alta la identificación del retraso constitucional puede ser difícil ya que estos niños tienen una talla acorde a su edad cronológica aunque baja para las expectativas familiares. La mayor parte de estos casos son referidos al médico más bien por retraso puberal que por alteración del crecimiento. La diferenciación entre estos niños y aquellos con hipogonadismo hipogonadotrópico puede ser verdaderamente difícil.
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En los niños con
retardo constitucional del crecimiento, pese a que tienen
una edad mental acorde con la edad cronológica,
su desarrollo social se retrasa.
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La valoración de un paciente requiere poner especial énfasis en la historia de crecimiento anterior, en el estado nutricional, eliminar toda posibilidad de enfermedad sistémica y de uso de glucocorticoides y examinar los patrones de talla y maduración familiar. Está indicado practicar exámenes de laboratorio para eliminar enfermedades crónicas, solicitando biometría hemática, velocidad de sedimentación globular, urea, electrólitos, albúmina, perfil tiroideo, determinación de somatomedina C y examen general de orina.
Es importantísimo contar con una evaluación de maduración ósea que generalmente en estos casos está de dos a cuatro años por debajo de la edad cronológica.
En el diagnóstico diferencial deben excluirse los trastornos que producen retardo en la maduración ósea como son las enfermedades crónicas de moderada severidad, las alteraciones nutricionales y las anemias crónicas. Se debe eliminar también síndromes dismórficos como el síndrome de Turner o el síndrome de Russell-Silver que pueden evolucionar con retardo en la maduración ósea.
En casos dudosos se debe valorar
la secreción espontánea de GH o por
lo menos la respuesta al doble estímulo fisiológico y
farmacológico.
Tratamiento de las causas no
patológicas de talla baja
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Cuando se entra en el ámbito
del tratamiento de niños con talla baja familiar
o retardo constitucional del crecimiento, se invade un
campo que en la actualidad es muy controvertido.
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Como parte de este cuestionamiento se ha mantenido por varios autores que aunque la talla baja familiar y el retardo constitucional del crecimiento no se consideran procesos morbosos sí pueden originar repercusiones sobre la salud mental y la consiguiente conducta social de los afectados.
Esto, segun Rudman36 puede ser muy frecuente y detectarse hasta en el 40% de los niños bajos. Gordon37 y colaboradores han encontrado sentimientos de minusvalía y claros problemas en el desempeño escolar de los afectados. Es además evidente que en nuestra sociedad la talla baja representa en general, una desventaja en muchos ámbitos para ambos sexos, pero probablemente más para los varones.
El aceptar lo anterior, cambia radicalmente el enfoque de la situación y colocaría al tratamiento de la talla baja familiar y del retardo constitucional de crecimiento a nivel de una cirugía estética que con todo y sus riesgos no se considera como no ética.
Sin embargo, aún nos quedan preguntas sin contestación por el momento. Si nos colocáramos en la situación, en la actualidad totalmente hipotética, de que pudiéramos manipular a nuestro albedrío la talla de las personas:
¿Qué deberíamos hacer con los hijos de padres artificialmente altos?
¿Deberemos tratarlos también?
¿Quién decide cuanto de estatura es suficiente, la percentila 3, la 50 o la 97?
¿Qué haremos con niños de talla normal, pero que desean ser más altos?
¿Cómo diferenciar si la corta estatura realmente afecta psicológicamente al niño o es unicamente preocupación de los padres?
Éstas y otras preguntas nos llevan finalmente a un terreno muy delicado con situaciones que deben irse resolviendo de acuerdo a los dictados de la experiencia, del buen juicio médico y de una mente abierta, sin que a priori se desechen todas las opciones terapéuticas y se nieguen recursos que en un momento dado pueden favorecer a un paciente o por el contrario se intente un manejo indiscriminado sin considerar los efectos secundarios negativos, los aspectos y repercusiones psicológicos, sociales y económicos del paciente y su familia.
El manejo que podríamos llamar conservador, está basicamente dirigido a la comprensión por parte de los padres y del paciente del proceso de crecimiento y de la influencia y participación de la herencia en el mismo, ofrecer compresión y apoyo así como recomendaciones para enfocar sus actividades y futuro hacia actividades donde la estatura no sea fundamental en los casos principalmente de talla baja familiar en que la perspectiva de talla final no sea buena. En el caso de retardo constitucional del crecimiento la recomendación de paciencia debe privar haciendo hincapié en que la talla final estará de acuerdo a la talla familiar. Debe hacerse énfasis en los beneficios de una alimentación equilibrada y suficiente y de la actividad física diaria pero no excesiva, incluyendo preferentemente ejercicios aeróbicos.38
Este tipo de manejo que finalmente se reduce a la expresión "Tú eres así y debes aceptarte tal como eres y podemos ayudarte muy poco", requiere de una estupenda relación entre los padres, el paciente y el médico y la habilidad de este último para manejar el problema; de otra manera el desencanto puede ser mayúsculo y puede poner a ese niño en manos nada éticas y poco conocedoras del manejo hormonal.
Probablemente el problema básico en el manejo medicamentoso del paciente con talla baja de origen no patológico es la carencia de una información consistente sobre los efectos benéficos o carencia de los mismos y de los posibles efectos secundarios a largo plazo que sólo se podrán conocer con la observación de series grandes de pacientes seguidos por tiempo suficiente y que nos aclaren el panorama sobre costo- beneficio del tratamiento.
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Las opciones terapéuticas
se pueden dividir en: esteroides anabolizantes,
substancias estimulantes de la producción
de hormona de crecimiento y la hormona de
crecimiento biosintética.
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Entre los primeros tenemos a la oxandrolona y la fluoximesterona, ambas con poca actividad androgénica, especialmente la oxandrolona de la que se ha mostrado su utilidad en el síndrome de Turner en unión a GH permitiendo ganancias finales de 5 a 8cm en talla. En talla baja familiar, pequeñas dosis han logrado acelerar la velocidad de crecimiento sin aparentemente modificar la talla final. En el retardo constitucional del crecimiento, debido a que no se modifica la aparición de la pubertad, ni el pronóstico de talla final y que los efectos adversos son mínimos, puede utilizarse tanto en varones como mujeres; en particular para los primeros se logra incrementar la velocidad de crecimiento lo que dá una sensación de progreso en los muchachos que están muy preocupados por su corta estatura y lenta velocidad de crecimiento.39, 40 La dosis recomendada para mujeres es de 1.25mg por día durante un periodo de cuatro a seis meses, en tanto que para los varones se utilizan dosis de 2.5mg por día durante un periodo similar o bien hasta alcanzar el estadio II a III de Tanner.
La fluoximesterona es un esteroide androgénico que puede estimular la velocidad de crecimiento; su uso está restringido a varones en edad puberal pues puede producir cierto grado de virilización con hirsutismo. Strickland41 y colaboradores reportan excelentes resultados a corto y largo plazo con incrementos de 5 a 6cm sobre la talla final predicha en 82 niños de los cuales 11 tenían talla baja familiar y el resto retardo constitucional del crecimiento, utilizando dosis de 2.5mg diarios por periodos mayores de seis meses. No se detectaron efectos secundarios importantes y los efectos androgénicos fueron mínimos.
Los esteroides anabolizantes como la oxandrolona y la fluoximesterona son potencialmente hepatotóxicos y se ha reportado el desarrollo de tumores hepáticos y colestasis con el uso de andrógenos orales por largo tiempo y a dosis elevadas, por lo que una evaluación clínica cuidadosa y pruebas de función hepáticas periódicas son necesarias.
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El enantato de testosterona a dosis
bajas aumenta significativamente la velocidad de crecimiento,
sin deteriorar la talla final ni suprimir el eje
hipotálamo-hipófisis- testículo.
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En mujeres en quienes el objetivo sea mejorar la velocidad de crecimiento e inducir la aparición de características sexuales secundarias, pueden utilizarse estrógenos a dosis bajas durante periodos de 6 a 12 meses, sin que lo anterior produzca modificaciones en la talla adulta. La dosis recomendada depende del tipo de estrógeno a administrar: etinilestradiol 0.01mg/día, estrógenos conjugados 0.3mg/día, 17 beta estradiol 1.0mg/día.
Entre los estimulantes de la producción y la secreción de la GH tenemos a la clonidina y la piridostigmina.
La clonidina es un agonista alfa adrenérgico que actúa sobre las vías monoadrenérgicas del sistema nervioso central e induce la liberación de GH aparentemente por estimulación de la hormona liberadora de somatotropina.
Desde 1985 Pintor y colaboradores,42 en un grupo de niños con talla baja familiar y con retardo constitucional mostraron un incremento en la velocidad de crecimiento utilizando clonidina durante un periodo de por lo menos un año. Sin embargo, en numerosos estudios posteriores no se pudieron confirmar los excelentes resultados iniciales. En nuestra experiencia se investigó el efecto de la administración de clonidina en niños prepúberes de ambos sexos con diagnóstico de talla baja familiar y retardo constitucional del crecimiento; en todos ellos se observó un incremento en la velocidad de crecimiento que fue en promedio de 3.1±0.6cm/año a 5.1±0.9cm/año, para una P<0.01; sin embargo encontramos que la maduración ósea en general progresó a la velocidad de crecimiento por lo que la predicción de talla final por el método de Tanner-Whitehouse practicamente no mostró variación con la efectuada antes del tratamiento.43 De manera que podemos considerar que hasta el momento el tratamiento con clonidina no modifica la talla final en estos grupos de niños por lo menos en nuestra experiencia.
La piridostigmina aumenta la secreción de GH mediante la inhibición de la hormona inhibidora de la liberación de GH (somatostatina). La piridostigmina ha sido utilizada sola o combinada con clonidina para estimular la secreción de GH. En el mismo caso podemos considerar a la L-dopa que al igual que la piridostigmina no se cuenta con suficiente experiencia a largo plazo para evaluar su efecto sobre el crecimiento.
Los antecedentes sobre tratamiento de talla baja familiar con GH no son muy abundantes y generalmente se refieren a su uso por periodos cortos; ésto se debe principalmente a la carestía de la misma, a intereses sociales e institucionales y a dudas sobre los posibles efectos finales. Se puede decir que utilizando las dosis convencionales de GH de entre 0.5 a 0.7U/kg/semana, aproximadamente un 75% de niños con talla baja familiar muestra un incremento en la velocidad de crecimiento superior a 2cm/año sobre la velocidad de crecimiento previa, quedando aún en duda el beneficio que puedan obtener en la talla final.
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En un estudio
multicéntrico actualmente en progreso no se
han encontrado diferencias en cuanto a los
resultados terapéuticos en comparación
al obtenido con niños con retraso constitucional
del crecimiento.
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En el retardo constitucional del crecimiento se ha utilizado la GH principalmente basados en la observación de la disfunción transitoria en la secreción de GH hipofisiaria reportada en estos casos, obteniéndose un incremento significativo de la velocidad de crecimiento el cual es más importante durante el primer año de tratamiento.45
Los estudios al respecto continúan en progreso aunque los datos que se tienen sugieren que la administración de esta hormona no mejora la talla final en todos los casos, probablemente por un incremento leve de la velocidad de progresión de la edad de maduración esquelética con respecto al avance de la edad cronológica. Dos de los aspectos que están bajo evaluación son la dosis y la edad óptima para iniciar el manejo en la búsqueda de mejorar la talla final adulta.
En nuestra experiencia46 con 12 pacientes con diagnóstico de talla baja familiar y retardo constitucional del crecimiento, se logró un incremento en la velocidad de crecimiento que fue de 4.5±1.2cm/año a 8.1±1.3cm/año, con una diferencia estadisticamente significativa de P<0.001 para observaciones pareadas, durante el primer año de tratamiento. Sin embargo utilizando el método de Tanner-Whitehouse el pronóstico de talla final antes y al año de tratamiento sólo mostró un incremento significativo en uno de los pacientes en que la mejoría de la talla final pronosticada fue de 7.3cm por lo que concluimos que hasta el momento la GH es útil en promover una mayor velocidad de crecimiento en la mayoría de los niños con talla baja familiar y retardo constitucional del crecimiento, pero que la maduración ósea progresa paralela a la velocidad de crecimiento y por tanto queda por dilucidar el efecto benéfico sobre la talla final.
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Hindmarsh y col. encuentran que
el incremento final de 2.8cm en varones y 2.5cm en
niñas simplemente no justifica un uso indiscriminado
de hormona de crecimiento en niños bajos normales.
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Dentro de las causas de retardo del crecimiento, la talla baja constitucional ocupa el 57%, las causas no endocrinas son responsables del 33% y las etiologías endocrinas sólo existen en el 10%.
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El crecimiento fetal es un periodo
de rápida generación celular,
diferenciación y organogénesis durante el cual el feto crece principalmente por un proceso de multiplicación celular. |
Factores maternos. Muchos factores relacionados a la salud de la madre tienen influencia sobre el crecimiento fetal como la desnutrición crónica materna o aguda durante la gestación, enfermedades como toxemia, nefropatía, cardiopatía, hipertensión, etc. Las drogas ingeridas por mujeres gestantes pueden ser potencialmente lesivas para el crecimiento del feto e incluyen los efectos teratogénicos de la ingestión excesiva de alcohol, narcóticos como heroína y morfina, tabaco, anticoagulantes y anticonvulsivos como fenitoína. Los hijos de madres añosas o de muy jóvenes, así como los primeros hijos y los nacidos tras múltiples embarazos son también propensos a ser más bajos. La deficiencia de zinc en la madre también se ha considerado como causa de RCIU, aunque es aún controvertido.
Factores del feto. Las dos causas más frecuentes son las anomalías congénitas y las cromosomopatías, aunque las infecciones congénitas parecen tomar una importancia creciente en la etiopatogenia del retardo del crecimiento. El embarazo múltiple está bien reconocido como causa de desproporción en el tamaño de un gemelo a otro, lo cual dependerá en parte de la estructura placentaria y del tamaño uterino sobre todo en el periodo gestacional tardío.
Desde el punto de vista de la presentación clínica, el hipocrecimiento prenatal se puede clasificar en proporcionado y desproporcionado.
Retraso del crecimiento intrauterino proporcionado. Las causas son múltiples tanto congénitas como adquiridas. Ya se comentó que la causa adquirida más frecuente está relacionada con mecanismos restrictivos en la gestación tardía (preeclampsia, insuficiencia placentaria, malnutrición). Otras causas incluyen los desórdenes sindrómicos los cuales en un contexto amplio son pacientes que presentan talla corta sin desproporción de segmentos, acompañados de rasgos clínicos malformativos que permiten distinguir unos de otros; son heredados con diferentes formas de transmisión. Por lo tanto todo paciente con rasgos dismórficos requiere estudio de su cariotipo.
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El hallazgo de un hábito corto
y desproporcionado hace pensar que el paciente es portador de
una displasia esquelética.
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Los otros grupos de niños con peso bajo al nacimiento son los niños prematuros que tienen un peso apropiado para la edad gestacional que tienen al igual que los niños pequeños para la edad gestacional dificultades potenciales para la obtención de una nutrición óptima después del parto y un potencial variable o definitivo de recuperación del crecimiento.
El diagnóstico del retardo intrauterino del crecimiento puede realizarse in utero a través de la ultrasonografía o bien mediante marcadores bioquímicos de la función placentaria como son los niveles de estriol maternos;48 sin embargo el diagnóstico no se establece definitivamente hasta el nacimiento, basándolo en el examen físico y las mediciones corporales. La distinción con los niños prematuros es usualmente sencilla; se basa en los hallazgos físicos de madurez junto a la ausencia de tejido celular subcutáneo y grados variables de crecimiento escaso. La distinción con los niños geneticamente pequeños suele ser más dificultosa.
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Un estado de
subnutrición moderada y de corta
duración afecta primariamente el peso, mientras
que grados más severos con
malnutrición prolongada intrauterina, afectan
el crecimiento lineal.
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La mayoría de los pacientes
con retardo intrauterino del crecimiento no son deficientes de GH; sin embargo
la terapia con esta hormona ya ha sido utilizada. El rol de la terapia con
GH recientemente ha sido reexaminado en números mayores de pacientes
con retardo intrauterino del crecimiento asociado a corta estatura. Estos
estudios han mostrado que el incremento en crecimiento puede ser mantenido
en algunos pacientes por periodos de tiempo más largos. Datos recientes
también implican que la secreción espontánea
de GH puede ser más baja de lo normal en pacientes bajos con retardo
intrauterino del crecimiento. Sin embargo, aún
no existen datos suficientes que permitan establecer si hay mejoría en la
talla
final de estos niños. En una
publicación reciente50 los resultados de un
gran número de pacientes que pertenecen al
National Cooperative Growth Study fueron revisados para evaluar
la respuesta al tratamiento con GH. Doscientos setenta pacientes
fueron categorizados como aquellos con retardo intrauterino del crecimiento no
clasificados y aquellos con síndrome de
Silver-Russell / estatura corta primordial. Todos ellos fueron tratados con
dosis estándar de GH recombinante (0.3mg/kg/semana) y fueron evaluados
periodicamente hasta por cuatro años. Los pacientes con retardo en el
crecimiento intrauterino no clasificado, en
promedio tenían una talla basal en
-3.49±1.16 DE y su talla relativa mejoró con cada
año de terapia. Los pacientes que completaron cuatro años de
tratamiento
se encontraron en -1.32±0.79 DE en promedio. Los resultados fueron
similares en pacientes con síndrome de
Silver-Russell que iniciaron en -3.83±1.05 DE y mejoraron a -2.10±0.99 DE al
finalizar el cuarto año de tratamiento. Sin embargo, no se obtuvo en
promedio un
beneficio sustancial en cuanto a la
talla final predicha, por lo que se considera que sólo algunos de los
pacientes con
retardo intrauterino del crecimiento se benefician a largo plazo con el uso de
GH.
Talla baja asociada a enfermedades sistémicas
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La talla final alcanzada por individuos
que durante su niñez desarrollaron IRC es
considerablemente más baja que la talla final
predicha cuando se presentó la primera manifestación
de insuficiencia renal.
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Se ha podido demostrar51 que los hombres se afectan en forma más severa que las mujeres. Probablemente, la disminución del crecimiento obtenido durante el brote puberal sea la causa principal de la pérdida en la talla final obtenida en pacientes con IRC, puesto que el crecimiento puberal se inicia con una talla de por sí reducida y, además, es de menor magnitud y de menor duración que en niños sanos. Esta reducción en la aceleración puberal ocasiona una estatura final en promedio menor de 2.9 DE de la media en varones y menor de 2.3 DE en las mujeres.
Los niños que han recibido un trasplante renal exitoso deben encarar el problema adicional de una supresión de la secreción de GH, inducida por los corticosteroides usados para prevenir el rechazo del nuevo riñón.
Aún después de un tratamiento efectivo, la talla baja permanece como un gran problema. Individualmente, el crecimiento normal puede en ocasiones ser alcanzado después de un trasplante renal; sin embargo, en general la velocidad de crecimiento del niño trasplantado es menor que la del niño sano. Los pacientes que alcanzan una talla final normal, tenían una estatura normal en el momento del trasplante, y aquellos con talla inferior a 2 DE del normal al momento del trasplante, jamás alcanzan una talla normal. Los factores más importantes responsables de la alteración del crecimiento parecen ser el tratamiento con corticosteroides y la función renal disminuida.
Fisiopatología. Este transtorno en el crecimiento es complejo y obedece a varios factores:
1. Acidosis metabólica debida a catabolismo.
2. Osteodistrofia renal debida a la ausencia de dihidroxicolecalciferol.
3. Desnutrición debida a anorexia.
4. Resistencia periférica a la acción de la GH, manifestada por una disminución de la actividad biológica de las somatomedinas (IGF), así como una alteración de sus proteínas transportadoras.
Los niveles sanguíneos de GH en pacientes con insuficiencia renal están tipicamente elevados como lo han podido demostrar numerosos autores. Sin embargo, la tasa de secreción en 24 horas de esta hormona es normal y no está alterada en comparación a niños sanos; en cambio, la vida media se vé considerablemente aumentada de 19.2 minutos en niños normales a 38.9 minutos en niños con IRC, lo que explica la elevación mencionada.51
La causa de la insensibilidad a la GH parece ser secundaria a una marcada reducción en la producción de IGF, en respuesta a niveles normales o aún elevados de GH en pacientes con enfermedad renal. Dicha disminución en IGF está enmascarada por las concentraciones anormalmente elevadas de sus proteínas unidoras circulantes.
En un estudio reciente,52 en 62 pacientes con IRC se encontró que mientras los niveles de IGF-I e IGF-II se encuentran aparentemente normales, los niveles de las proteínas unidoras estaban elevados, particularmente los de IGF-BP3, que se encontró en 4.5µg/ml en promedio en comparación con 2.9µg/ml en niños normales.
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La alteración del crecimiento en
la IRC o en el niño trasplantado secundaria
a resistencia a la hormona de crecimiento, parece
poder superarse con la administración de esta hormona.
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La terapia con GH ha sido bien tolerada, de acuerdo con los datos hasta ahora reunidos. La maduración ósea se desarrolla a la misma velocidad que la edad cronológica y no se han apreciado cambios significativos en la función renal.
En pacientes trasplantados con talla baja y disminución en la velocidad de crecimiento, la administración de la r-hGH parece servir como una terapia de remplazo de la hiposecreción de esta hormona inducida por los corticosteroides además de compensar otros efectos depresores del crecimiento causados por los corticosteroides.
En niños prepuberales trasplantados se ha demostrado un incremento de la velocidad de crecimiento de 2.6 a 6.2cm/año durante el primer año de tratamiento, en tanto que en púberes dicha velocidad aumentó de 3.8 a 6.7cm/año en promedio.55 Aunque aún no se cuenta con resultados a largo plazo algunos datos preliminares sugieren que hay un ligero incremento en la frecuencia de episodios de rechazo en el riñón trasplantado, situación que debe ser tomada muy en cuenta antes de decidir el tratamiento.
Las recomendaciones de la Academia Mexicana de Pediatría para el uso de GH en pacientes con IRC o trasplantados indican:51
1. Que se pueden considerar como candidatos a terapia con r-hGH aquellos individuos con IRC o trasplantados que tengan una talla inferior a la tercera percentila y con una velocidad de crecimiento 2 DE por debajo de la media normal para la edad.
2. Con cartílagos de crecimiento aún presentes.
3. Deberán estar incluidos en un protocolo de investigación estricto y con vigilancia estrecha de los posibles efectos secundarios.
La enfermedad cardiaca cianótica crónica por lo común secundaria a defectos congénitos, tiene efectos particularmente negativos sobre el crecimiento, aunque también la insuficiencia cardiaca no cianógena conduce a un escaso crecimiento, en especial cuando existe un importante corto-circuito de izquierda a derecha.
Las enfermedades respiratorias crónicas que se asocian a retardo del crecimiento incluyen la fibrosis quística y muy comúnmente, el asma crónica y severa.
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Los mecanismos del retardo del crecimiento en
la enfermedad cardio- respiratoria, incluyen la
hipoxia tisular, la acidosis respiratoria, el
consumo energético excesivo, ineficiente
bombeo cardiaco y una nutrición inadecuada.
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En este tipo de alteraciones el tratamiento debe ser enfocado
a
la corrección de la enfermedad primaria y sus efectos, así como al
manejo
nutricional.
Existe una frecuente asociación entre
la enfermedad crónica intestinal y el retardo en el
crecimiento.30 Generalmente ésto se presenta en dos tipos
de alteraciones; la primera es la enfermedad inflamatoria del intestino
que incluye la enfermedad de Crohn y la mucho menos frecuente colitis
ulcerativa; en segundo lugar se encuentran las afecciones con
malabsorción como
la enfermedad celíaca, la giardiasis
crónica tan frecuente en nuestro país y la
fibrosis quística que en México se presenta
con mucha menor frecuencia que en países nórdicos.
En la enfermedad inflamatoria intestinal se considera que los
mecanismos responsables del retardo en el crecimiento son múltiples y
están
relacionados con una disminución de
la ingestión de alimentos, un incremento en las necesidades
nutricionales,
un aumento en las pérdidas de nutrientes por diarrea e inflamación
de la
mucosa, con pérdida de proteínas, hidratos
de carbono y grasas por las heces, todo lo cual contribuye a llevar al paciente
a
un estado de desnutrición.
Los objetivos actuales del
tratamiento de estas enfermedades se basan en el control de la alteración
y el
aporte de una nutrición óptima. Cuando
estos dos objetivos se logran, se observa una drástica mejoría del
crecimiento lineal.
La enfermedad celíaca o
enteropatía por gluten es una causa clásica de
falla en el progreso de peso y talla, en la que se aprecia una
disminución
progresiva de la velocidad de crecimiento desde aproximadamente los seis meses
de
edad en que se inicia el aporte de gluten a la dieta. Habitualmente se
encuentran datos de malabsorción con
evacuaciones con alto contenido graso y anemia por deficiencia de hierro y/o
ácido fólico
que se asocian a un mal aspecto del paciente y palidez. La alteración
intestinal
es reversible cuando se suprime el gluten de la dieta y recurre si se le vuelve
a administrar. El peso y la velocidad de crecimiento se recuperan en
forma simultánea. La giardiasis ampliamente difundida en nuestra
sociedad, es
la parasitosis más frecuente en el grupo etáreo preescolar y
conduce a un
cuadro clínico similar al anterior con una recuperación completa
cuando se
trata de modo efectivo.
Las enfermedades que ocasionan malabsorción cursan con
niveles
bajos de somatomedina C, probablemente reflejando el déficit nutricional
y
el balance negativo de nitrógeno. Las somatomedinas se incrementan al
igual que la velocidad de crecimiento cuando se administra una dieta adecuada y
se corrige el problema de base.
Enfermedad gastrointestinal
Enfermedades hematológicas
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La anemia crónica severa
puede contribuir al retardo del crecimiento tanto si se trata
de una enfermedad hemática primaria o bien acompañando
a otras enfermedades crónicas.
Los niños con
enfermedades crónicas, malformaciones o lesiones
del sistema nervioso central frecuentemente tienen
un crecimiento alterado.
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Los niños con enfermedades crónicas, malformaciones o lesiones del sistema nervioso central frecuentemente tienen un crecimiento alterado. Muchos niños con diversas causas de retraso mental muestran un retardo en el crecimiento sin una causa hormonal o metabólica que lo justifique.
En los pacientes que desarrollan tumores del área hipotálamo-hipofisiaria o que reciben radioterapia frecuentemente cursan con deficiencia de GH; sin embargo el tratamiento con la GH en estos niños no tiene resultados tan satisfactorios como el obtenido en pacientes con déficit idiopático de la hormona.
En el resto de pacientes en que
no hay una causa hormonal que justifique el retardo en el crecimiento se
han implicado factores como las conexiones nerviosas con los tejidos
periféricos
o factores de crecimiento no bien caracterizados.
Las alteraciones esqueléticas son
causa frecuente de talla baja de tipo desproporcionado, y dentro de éstas
podemos incluir a los raquitismos y a las
displasias esqueléticas.
Clinicamente, el raquitismo se manifiesta por
hipocrecimiento,
con asimetría de los segmentos corporales, acortamiento de los miembros,
que
puede ser mínimo, la presencia de
craneotabes, rosario costal raquítico,
ensanchamiento metafisiario y deformidad de las extremidades inferiores
(genu varum).58 El tratamiento será orientado a
corregir la causa desencadenante y terapia de reemplazo con calcio y vitamina D.
En los casos de raquitismo adquirido (carencial) el tratamiento
oportuno corregirá las deformidades
esqueléticas y restituirá un crecimiento normal.
Alteraciones esqueléticas
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Displasias
esqueléticas. Existen actualmente
más de 200 formas clínicas
descritas, las cuales condicionarán una talla
baja desproporcionada en el 95% de los casos.
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Las displasias esqueléticas
son susceptibles a corrección quirúrgica
de las deformidades en algunos casos, no siempre con buenos resultados;
sin embargo en cuanto al crecimiento, el pronóstico es muy pobre y las
alternativas terapéuticas con que se cuenta
en la actualidad no son satisfactorias en estos casos.
Síndrome de
Turner. Una de las características principales en el síndrome de Turner es la talla baja,
tanto durante la infancia, como una vez que el crecimiento se ha completado.
Alteraciones cromosómicas
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Así pues, la talla que ya es menor al nacimiento se aleja más de los parámetros normales a partir de los tres o cuatro años y alrededor de los 14 años es cuando las niñas están más alejadas del límite inferior normal, para después acercársele, sin alcanzarlo, merced a su crecimiento continuado.
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La talla final en el síndrome
de Turner está determinada geneticamente y tiene
poca dependencia de factores ambientales.
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Así también las niñas de países del norte de Europa terminan siendo más altas que las del sur o las de Japón. En México, la talla promedio de un grupo de 74 niñas con síndrome de Turner fue de 137.6cm,59 el cual es notoriamente más bajo que el observado en Alemania de 146.8cm pero muy similar al de Japón de 138cm.
La secreción de GH, durante pruebas de estimulación con diversos agentes farmacológicos es similar a la de niñas normales con talla baja. Asimismo, el perfil de secreción de GH de 24 horas o durante el sueño, muestra pulsos con frecuencia y amplitud similares a los normales; sin embargo, el análisis del área bajo la curva muestra una similitud, pero en límites bajos, al compararlo con niñas prepuberales de talla baja, pero es inferior al de niñas con talla normal lo cual es más aparente a partir de los ocho años de edad.
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Los resultados acumulados
hasta la fecha en la literatura apoyan fuertemente
la utilidad de la hormona de crecimiento exógena sola o
en combinación con esteroides anabólicos,
para estimular la velocidad de crecimiento en niñas con
síndrome de Turner.
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Si bien aún se carece de información a largo plazo, todo parece indicar que las niñas tratadas con GH biosintética durante cinco años pudieron alcanzar tallas superiores a los 150cm. Como se mencionó anteriormente, la administración de estrógenos incrementa los niveles de GH, de IGF I y ligeramente la velocidad de crecimiento; sin embargo, no mejora la talla final de las pacientes. Administrados junto con la GH producen una mejor respuesta en el crecimiento lineal, si bien favorecen una aceleración en la maduración ósea, por lo que se recomienda su uso sólo después de los 12 a 13 años de edad y cuando la maduración ósea sea superior a los 11 años.
La oxandrolona, un anabólico cuyos efectos androgénicos son menores, ha probado su capacidad para inducir una mayor velocidad de crecimiento; sin embargo, hay serias dudas sobre su capacidad para mejorar la talla final y por otra parte existe una preocupación generalizada sobre los efectos adversos, especialmente datos de virilización, que en la experiencia general se puede presentar aun en dosis muy bajas.
Por otra parte, la oxandrolona administrada simultaneamente con la GH, incrementa la velocidad de crecimiento hasta en un 40% más que la GH sola y esto parece reflejarse en la talla final de las pacientes (151.8±4.3cm recibiendo GH sola vs. 154.7±6.3cm en combinación con oxandrolona).
Los intentos iniciales de tratamiento con GH, en su mayoria, fueron muy desalentadores. La pobre respuesta observada, muy probablemente tuvo relación especialmente con la forma de aplicación y dosis empleadas. Actualmente, se utilizan dosis similares a las utilizadas en pacientes deficientes de GH durante la etapa puberal (0.7 a 1.2U/kg/semana). Por otra parte, la acción biológica de la r-hGH se ha optimizado al administrarse en dosis diarias en vez de dos o tres veces por semana, como se utilizaba inicialmente. Esto además del uso combinado con oxandrolona y estrógenos, puede explicar los resultados alentadores obtenidos recientemente.
La administración de GH en combinación con oxandrolona o estrógenos debe hacerse con suma precaución y por un especialista. En el caso de la oxandrolona, además de los posibles efectos virilizantes, debe tenerse en cuenta que puede producir alteraciones de la tolerancia de la glucosa, por lo que no se recomienda darla a niñas menores de diez años y cuando se administre, deberá utilizarse en dosis muy bajas. En el caso de los estrógenos, aun en dosis muy bajas pueden inducir desarrollo mamario a una edad temprana y acelerar la edad ósea, por lo que se recomienda usarlos a partir de los 13 años y a dosis bajas.
Aunque existen datos suficientes que parecen apoyar la tesis de que la GH mejora la talla final en las niñas con síndrome de Turner, aun no se puede considerar como una indicación generalizada de la terapia con r-hGH y cada caso debe evaluarse en forma individual, valorando los factores personales: ¿Cuánto afecta la talla baja a la paciente y sus familiares? ¿Conocen los alcances reales de la terapia y sus posibles efectos secundarios? ¿Hay capacidad económica para solventar el costo del tratamiento? ¿Existe capacidad institucional para la erogación que supone el tratamiento con r-hGH, en esta alteración relativamente frecuente?
Finalmente, es recomendable que el tratamiento sea supervisado por un especialista con experiencia en su manejo y además, dentro de un protocolo de estudio.
La administración de r-hGH debe iniciarse cuando la talla empieza a apartarse del límite inferior normal y la oxandrolona puede agregarse a dosis muy bajas después de los 10 a 11 años y por un lapso de 1 a 2 años. Después de los 12 a 13 años debe iniciarse tratamiento con estrógenos. Durante todo ese proceso, se debe vigilar cuidadosamente la maduración ósea, datos de virilización e intolerancia a la glucosa.
Otros síndromes genéticos
(síndrome de Silver-Russel, Noonan y otros).
La talla baja es una manifestación
clínica común en estos síndromes,
observándose hasta en el 80% de los casos. Se
ha encontrado deficiencia neurosecretora de la GH en algunos casos, sin que
ésta sea una característica general.
Datos preliminares63
parecen sugerir que
el tratamiento con r-hGH mejora la velocidad de crecimiento en
estos pacientes y que pudiera tener parte en su tratamiento. Sin embargo,
la experiencia es muy limitada por lo que no podemos emitir una
recomendación al respecto.
Talla baja asociada a alteraciones
endocrinas
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La mayoría de los pacientes que
han sido previamente diagnosticados como
deficientes de hormona de crecimiento producen
pequeñas cantidades de la hormona en respuesta a
los estímulos farmacológicos.
El cuadro clinico de la deficiencia
de hormona de crecimiento se caracteriza por una velocidad
de crecimiento por debajo de lo normal, lo que ocasiona un
talla baja bien proporcionada.
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El déficit de GH puede ser el resultado de una lesión intracraneal o bien aparecer en ausencia de cualquier anomalía subyacente, es decir puede ser orgánica o idiopática. En el cuadro 1 se muestra una clasificación de las causas de la deficiencia de GH.
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Aunque no existen características clínicas patognomónicas en el deficiente de GH, muchos de estos niños exhiben rasgos físicos comunes, lo que les da una apariencia similar. Estos niños tienden a tener depósitos de grasa por lo común en tórax y abdomen; su perímetro cefálico corresponde a su edad cronológica y no a su talla por lo que la cabeza parece grande y la frente prominente, en tanto que los rasgos faciales son pequeños, igual que las manos y pies dando una apariencia general similar a la de un muñeco o querubín. La voz suele ser aguda y los genitales pequeños.
Cuando el déficit de GH es adquirido, observamos una historia típica de detención de un crecimiento que anteriormente era normal. En el caso de neoplasias generalmente manifiestan una serie de alteraciones neurológicas, visuales y endocrinas, en donde en estas últimas están asociadas deficiencias de varias tropinas hipofisiarias entre cuyas asociaciones más frecuentes está la de la GH y diabetes insípida o deficiencia de gonadotropinas. En el 70% de los niños con craneofaringioma se presentan signos de hipertensión endocraneal. La mayoría sufre de cefalea y vómitos y cerca de una cuarta parte alteraciones visuales.
Las anomalías de la línea media asociadas a la deficiencia de GH se advierten habitualmente antes de hacerse aparente el retardo en el crecimiento. Alteraciones como la anencefalia, holoprosencefalia, labio leporino o paladar hendido son obvias al nacer.
Puesto que la GH frecuentemente es indetectable en el suero de personas normales, el diagnóstico de deficiencia se debe realizar mediante la medición de la GH durante el estímulo fisiológico como es el sueño o el ejercicio o estímulos farmacológicos como la administración de clonidina, L-dopa o arginina.
La experiencia nos ha mostrado que probablemente la mejor forma de separar al paciente deficiente de GH del niño con talla baja de otra etiología es el análisis de la curva de GH durante el sueño, el número y magnitud de los picos observados, así como el área calculada bajo la curva nos proveen actualmente de la mejor herramienta para el diagnóstico diferencial.
Tratamiento de la deficiencia de hormona de crecimiento. El tratamiento específico de la deficiencia de GH es la administración de GH humana. Los primeros intentos en 1956 por el Dr. Raven fracasaron debido a que utilizó una hormona obtenida de otra especie; dos años después se pudo lograr una respuesta positiva65 y durante los 26 años siguientes un número importante de pacientes recibió tratamiento con GH obtenida de cadáveres. En 1985 la producción y distribución de la hormona así obtenida fue suspendida debido a una clara relación entre su administración y la aparición de la enfermedad de Creuzfeldt-Jakob,66 una enfermedad progresiva y fatal producida por agentes transmisibles. Poco a poco se reinició la administración utilizando GH biosintética obtenida mediante ingenieria genética de células bacterianas o de tejidos de mamíferos.67
Los resultados obtenidos con su administración son comparables a los observados con la GH de cadáver y el problema inicial de la producción de anticuerpos contra la GH ha desaparecido con la nueva tecnología. En 1979 se obtuvo por primera vez GH biosintética a partir de Escherichia coli, y en 1981, se utilizó por primera vez en el tratamiento de niños deficientes de GH; desde entonces, su disponibilidad ha sido ilimitada. La última generación de GH se obtuvo en 1985, produciéndose en células de mamífero, lo que evita la necesidad de lisis celular, o ruptura de la pared bacteriana. Ambos tipos de hormonas han sido completamente aceptados, y numerosos estudios validan su eficacia clínica en el tratamiento de la deficiencia de GH. La dosis actualmente recomendada en estos casos es de 0.5 a 0.7U/kg/semana (0.16 a 0.23mg/kg/sem) fraccionada para su administración diaria, por vía subcutánea.
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En nuestra experiencia de tratamiento de
más de 50 niños con deficiencia de hormona
de crecimiento durante al menos un año, encontramos
un incremento en la velocidad de crecimiento de
3.6±0.6 cm/año a 8.58±1.1 cm/año.
Aproximadamente entre los tres y
seis meses se aprecia una disminución de la velocidad
de crecimiento, la cual puede ser muy severa dependiendo
del tipo y grado de afección de la glándula tiroides.
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