Infección pediátrica por el virus de la inmunodeficiencia humana

Actualmente se considera que los niños en las siguientes categorías tienen alto riesgo de adquirir la infección por VIH: hijos de madres seropositivas al VIH, hijos de drogadictos intravenosos, niños que usan drogas parenterales, niños hemofílicos o nacidos de padres hemofílicos, niños nacidos o que vivieron en África, Oriente Medio, Estados Unidos de Norteamérica o en el Caribe. La tendencia del factor de riesgo por sangre ha presentado una disminución importante de 40.7% en 1990 a 26.6% en 1994, gracias a la detección obligatoria del virus en los bancos de sangre. En Estados Unidos de Norteamérica más del 75% de los hemofílicos graves, que fueron transfundidos antes de la determinación obligatoria de anticuerpos anti-VIH en sangre de donadores, adquirieron la infección y 8% de los pacientes que requirieron múltiples transfusiones por diversos padecimientos como anemia congénita, leucemia, entre otras, también se infectaron. Hoy en día, en países en desarrollo la detección obligatoria es más un objetivo que una realidad.

Hasta diciembre de 1995, se estimó en México, considerando la subnotificación y el retraso en la misma, que existen 25,746 casos de infección por VIH en el país; en lo que se refiere a casos pediátricos acumulados (menores de 15 años) hubo 703 registrados para fines de 1995; 449 (63.87%) correspondía a niños y 254 (36.13%) a niñas; en menores de 10 años se observa una relación por sexo de 2:1; contrariamente en los adultos, las tasas indican que los hombres están seis veces mas afectados que las mujeres.

A finales de 1995, se supo que en México 135 de los casos infantiles (19.2%), no tenían razón documentada de su infección, mientras que el 23.2% fue por causa de transfusión sanguínea, 14.6% de la ocurrencia fue en hemofílicos, 1.8% por abuso sexual y 60.4% se transmitió por vía perinatal.

Por otra parte, se estima que 1.5 millones de menores de 15 años se encuentran infectados por el VIH de un total mundial de adultos infectados de 18.5 millones. En algunas ciudades del este de los Estados Unidos de Norteamérica, el SIDA es la principal causa de muerte entre niños de dos a cinco años de edad, así como en ciertas comunidades del África.10, 11

CLASIFICACIÓN
Las clasificaciones de la enfermedad en niños han sufrido modificaciones al transcurrir de los años; el Centro de Control de Enfermedades (CDC) EUA, ha normado las mismas en vista de las experiencias obtenidas; hoy suele usarse la clasificación que divide la infección en dos etapas: Infección asintomática, es decir, sin datos clínicos de la enfermedad con función inmunológica normal o levemente disminuida e Infección sintomática, con evidencias clínicas de la enfermedad y alteraciones inmunológicas de grados diferentes. A esta etapa corresponden tres subclases:

Subclase A, cuando presentan dos o más de los siguientes trastornos durante dos o más meses: 1) Fiebre, 2) Pérdida de peso, 3) Diarrea persistente o intermitente, 4) Crecimiento lento o negativo, 5) Hepatomegalia y/o esplenomegalia, 6) Linfadenopatía y 7) Hipertrofia parotídea.

Subclase B, enfermedad neurológica progresiva; forman parte de este grupo los niños que cursen con dos o más de los siguientes signos y síntomas progresivos: 1) Pérdida de la capacidad intelectual o de los progresos alcanzados en el desarrollo, 2) Deficiencia en el crecimiento cerebral, 3) Daño motor simétrico caracterizado por lo menos con dos de los siguientes hallazgos: paresias, hipotonía, ataxia, alteraciones en los reflejos miotáticos y trastornos de la marcha.

Subclase C, neumonía intersticial linfoide; los pacientes tienen tos, hipoxemia y una imagen radiográfica de tórax con infiltrado reticulonodular diseminado con o sin evidencia de linfadenopatía, por un mínimo de dos meses.

Es posible que un mismo paciente pertenezca a más de una subclase al mismo tiempo. Esta clasificación se subdivide en etapas, de acuerdo a que las manifestaciones clínicas sean leves, moderadas o graves y al grado del deterioro inmunológico a partir del recuento de linfocitos T CD4+, como se observa en el cuadro 1. 12

Como es ostensible, esta última clasificación requiere del recuento de subpoblaciones de linfocitos para poder definir el estadio clínico del paciente y con ello determinar la estrategia a seguir. Presupone contar con laboratorios y personal especializados, así como recursos financieros que no siempre están disponibles; por ello, la antigua clasificación del CDC puede ser útil en lugares donde no se disponga de esta sofisticada metodología; en esta clasificación se consideran aspectos puramente clínicos para la estadificación de los pacientes (Cuadros 2 y 3).13

El VIH-1 forma rápidamente productos genéticos que se han considerado como factores de virulencia, son las proteínas tat, rev y nef, responsables en parte, de la replicación viral; se cree que el virus atenuado, con delecciones a nivel nef, pudiera ser útil como vacuna en el futuro. El gen env codifica para la formación de las glicoproteínas de la envoltura; la mayor proteína viral externa del VIH es la gp120, que se asocia en la membrana viral con la glicoproteína gp 41E, de gran poder inmunogénico. La gp120, como se sabe, es el sitio de unión para la molécula CD4 de la membrana del linfocito T, propiciando la infección de estas células cooperadoras, y de este modo, interferir con la proliferación clonal de las líneas linfocitarias T y B y la respuesta inmunológica de memoria. Los linfocitos CD8+ son responsables, al menos parcialmente, del aniquilamiento de los linfocitos infectados, aunque también se sabe de un efecto citopático directo del VIH sobre las células CD4+; este antígeno CD4+ de membrana es compartido por diversos grupos celulares en el humano a saber: monocitos, macrófagos, células nerviosas, del endotelio, del epitelio intestinal, cervicouterino y de la piel.14, , 16

Los lactantes y niños infectados regularmente cursan con hipergammaglobulinemia y altos niveles de anticuerpos anti-VIH; ésto refleja activación CD4+ inicial de los linfocitos B y la respuesta inmune humoral así como un defecto de la supresión de linfocitos T sobre la síntesis de anticuerpos; esta anormalidad no resulta en eficiencia del sistema inmune humoral para el control de infecciones bacterianas, por lo contrario, éstas se presentan con mucho mayor frecuencia que las oportunistas, como lo demuestran algunos reportes de países latinoamericanos, México entre ellos; este fenómeno puede deberse a que los anticuerpos tienen deficiencias cualitativas y son de tipo policlonal e inespecífico la mayor parte de las veces. 17 Inclusive en el curso de la infección se desarrolla alteración en la función de los monocitos y los neutrófilos. 18

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la enfermedad infantil no reviste mayores diferencias que el que se efectúa en los adultos, excepción hecha y especial de los casos de infección vertical, de la que existe un capítulo en este mismo libro. La detección de anticuerpos en sangre es extremadamente sensible y específica, 93 a 99% y 99%, respectivamente; suele efectuarse por duplicado y confirmarse mediante la prueba de western blot (WB), que revela la presencia de anticuerpos elaborados por el organismo contra proteínas específicas del VIH. La detección directa de las proteínas virales o de secuencias de sus ácidos nucleicos son menos sensibles pero más específicas y, si están disponibles, se recomiendan para el diagnóstico confirmatorio.

La prueba de mayor sensibilidad es el aislamiento viral por cultivo a partir de leucocitos mononucleares de sangre periférica del paciente, cocultivados con células mononucleares de donador sano; la infección se establece cuando se forman sincitios en el cultivo celular, se detecta la transcriptasa inversa o el antígeno p24 en el sobrenadante; la reacción de polimerasa en cadena (PCR) para detectar secuencias nucleicas del VIH en sangre tiene alto riego de contaminación y con frecuencia resultados falsos positivos, todo lo cual ofrece limitaciones para su uso. La cuantificación de antígeno viral p24 es rápida y está disponible en la mayoría de los lugares de diagnóstico; no obstante su sensibilidad es menor ya que es difícil detectar cuando ha formado complejos inmunes por exceso de anticuerpos; existen sin embargo pruebas de laboratorio para disociar dichos complejos Ag-Ac que incrementan grandemente la sensibilidad del examen.19, 20

De acuerdo a los CDC, el diagnóstico pediátrico de infección por VIH-1 se establece cuando se detectan anticuerpos antiVIH-1 en mayores de 15 meses de edad, cuando se encuentran virus en sangre o en tejidos (biopsia ganglionar) o cuando presentan una enfermedad indicadora de SIDA (Cuadro 3); deberá ante todo caso de sospecha, realizarse algún método diagnóstico de laboratorio con un elevado valor predictivo positivo ya que la infección pediátrica por VIH-1 no es de diagnóstico clínico. Una vez que se ha establecido en un niño mayor de 15 meses de edad la presencia del virus en su organismo, ya sea mediante métodos directos (determinación de antígenos y/o nucleoproteínas o aislamiento del virus) o indirectos (detección de anticuerpos antiVIH) y que se establece un conteo de linfocitos CD4+, si se cuenta con el recurso, se podrá clasificar al paciente en base a la presencia o ausencia de signos y síntomas (Cuadros 1-3). 12, 13

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los signos clínicos iniciales suelen ser moderados e incluyen diarrea prolongada (más de un mes de duración), otitis media recurrente, candidiasis oral crónica, linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia y disminución en la velocidad de crecimiento. La gravedad inexplicable del curso clínico de una infección, la rebeldía al tratamiento habitual o la recurrencia, son indicadoras de la existencia de alteración inmunológica que requerirá estudio, iniciando por determinación de anticuerpos antiVIH-1. En el siguiente nivel de gravedad, los pacientes con infección por VIH-1 pueden presentar infecciones que van desde las de moderada intensidad hasta las que comprometen la vida; habitualmente en los niños se presentan infecciones bacterianas por microorganismos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Salmonella spp, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, entre otros; la sinusitis crónica persistente a pesar del tratamiento eficaz, puede ser un representante de disfunción inmunológica en niños.

Dentro de esta categoría se incluye también la neumonitis intersticial linfoide (NIL), enfermedad indicadora de SIDA (CDC) cuando dura más de dos meses; en niños ocurre con una frecuencia de aproximadamente 40% en Estados Unidos de Norteamérica y es considerada como la forma de presentación clínica más común en ese medio; en México, contrariamente, los reportes de este padecimiento en SIDA pediátrico son escasos; el pronóstico de la NIL es relativamente mejor que otros padecimientos pulmonares del SIDA infantil (específicamente neumonía por P. carinii), pero la mayoría de estos niños fallecen en pocos años.

La NIL consiste en infiltración al intersticio pulmonar de linfocitos CD8+ y células plasmáticas, provocando defectos en la hematosis e imágenes reticulonodulares, progresivas y bilaterales en las radiografías de tórax; el paciente presenta tos, disnea progresiva y es crónicamente dependiente del oxígeno; suele mejorar con el uso de esteroides sistémicos. El diagnóstico diferencial debe ser con otras infecciones pulmonares crónicas, entre ellas la tuberculosis; como orientación puede servir el hecho de que la NIL no responde a los antimicrobianos ni a las drogas antifímicas; el diagnóstico definitivo se establece con biopsia pulmonar.21 Se ha observado en tejido pulmonar de niños afectados con NIL la coexistencia de DNA de VIH y DNA de virus Epstein-Barr así como presencia de anticuerpos séricos contra el virus Epstein-Barr en niños con SIDA y NIL, lo que hace suponer la participación de este virus en la etiopatogenia del padecimiento.22, 23

En los pacientes pediátricos con recuentos bajos de linfocitos CD4+, la ocurrencia de infecciones por gérmenes oportunistas suele ser elevada; entre ellas, predominando por su gravedad y su elevada frecuencia está la neumonía por P. carinii que alcanza hasta el 50% de los casos de niños con SIDA en Estados Unidos de Norteamérica; en México se han reportado prevalencias que oscilan del 12 al 51%. Esta infección pudiera ser el cuadro inicial de ataque del VIH en niños. Es una enfermedad indicadora de SIDA (de la definición de los CDC); el microorganismo se vuelve muy virulento y en presencia de niveles CD4 menores de 200/mm3 es altamente letal (la mortalidad reportada es mayor del 70%); clínicamente se manifiesta por grave dificultad respiratoria, dolor retroesternal, tos y polipnea, rapidamente evolutivas. Se observa en las radiografías de tórax infiltración difusa bilateral con aplanamiento de los hemidiafragmas. La gasometría sanguínea se caracteriza por hipoxemia que puede llegar a ser grave y es secundaria al infiltrado inflamatorio intersticial, y no guarda correlación con los datos de la radiografía torácica. Puede observarse, en los casos infantiles de P. carinii y VIH, eosinofilia y leucocitosis, aunque la linfopenia es un hallazgo más común. La enzima deshidrogenasa láctica se encuentra muy elevada y el diagnóstico etiológico se ejerce al encontrar quistes y trofozoítos en el lavado broncoalveolar o en la biopsia pulmonar; el estudio de esputo no tiene la misma sensibilidad, pero, por medio de tinción con anticuerpos monoclonales fluorescentes se puede detectar indirectamente al agente en 92% de las situaciones; el diagnóstico diferencial debe hacerse con Mycobacterium tuberculosis, herpes simple, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus sincitial respiratorio y NIL. La reactivación de la infección se observa comúnmente en adultos (que llegan a tener prevalencia mayor de 75%) y en niños mayores.

La infección por P. carinii puede tener también un carácter extrapulmonar; se ha observado el microorganismo en retina, bazo, huesos, hígado, ganglios linfáticos, intestino y médula ósea de pacientes con SIDA.

El padecimiento se trata con medidas de apoyo, intubación y ventilación mecánicas de ser necesarias y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX) por vía endovenosa a dosis de 20 mg/kg/día del primero y 100 mg/kg/día del segundo en cuatro fracciones diarias durante tres semanas; la administración oral de dapsona puede ser útil; sin embargo, al combinarla (100 mg/día) con trimetoprim ha mostrado ser tan o más eficaz que el TMP/SMX; el uso de pentamidina en niños, debe ser más restringido ya que se ha notado un gran número de efectos secun-darios como los abscesos estériles en el sitio de inyección; endovenosamente causa hipotensión y escalofrío; son frecuentes la neutropenia, trombo-citopenia, retención de azoados, hepatitis e hipoglucemia grave, a veces mortal, cuando se administra parenteralmente en dosis de 4 mg/kg/día una vez al día; su uso en aerosol es menos eficaz. El uso de corticoesteroides ha probado mejorar el cuadro y la sobrevivencia de niños con SIDA e infección por P. carinii. 24, 25

Otro padecimiento frecuente y grave en el SIDA pediátrico es la encefalopatía, la cual a menudo inicia tempranamente; se considera una manifestación típica de la infección y se presenta con frecuencia variable, en ocasiones tan alta como el 90% de los niños con SIDA; su manifestación más característica es el retardo psicomotor o la pérdida de las habilidades del desarrollo alcanzadas; al parecer ésto guarda relación directa con el grado de afección del VIH al sistema nerviosos central; el signo revelador es la microcefalia adquirida, consecuencia de atrofia cerebral. Las áreas más afectadas son las motoras "gruesa y fina", así como el área del lenguaje, le siguen las deficiencias de tipo cognoscitivo y de socialización; la espasticidad o rigidez por alteraciones piramidales son frecuentes, aunque hay casos de hipotonía generalizada, sobre todo en lactantes; las convulsiones son raras. Hay una forma grave, rapidamente progresiva, con disfunciones múltiples de evolución aguda, que puede alternar con periodos de estabilización de duración variable, y a un tiempo deterioro grave de la calidad de vida del paciente. Los estudios de gabinete revelan atrofia de substancia blanca, calcificaciones periventriculares y de los ganglios basales. Se han reportado mejorías dramáticas en el grado de encefalopatía cuando se trata al niño con zidovudina, sobre todo cuando se administra intravenosamente. 26, 27

Las infecciones virales son causa importante de morbilidad y mortalidad en el niño infectado con VIH. La varicela suele ser una enfermedad grave y es frecuente que recurra en forma de zoster y puede haber resistencia del virus al tratamiento estándar con aciclovir. Importante y frecuente también es la infección por virus citomegálico, pudiendo alcanzar cualquier órgano o sistema; así, encontramos retinitis, neumonía, esofagitis, enterocolitis, hepatitis, de intensidad variable en el paciente pedíatrico con SIDA; el tratamiento a menudo requiere ser combinado. Las hepatitis por virus hepatotróficos (A, B y C) suelen ser de curso grave, a menudo fulminante, al igual que el sarampión que se puede complicar con neumonía de células gigantes y conlleva elevada mortalidad; las infecciones por virus sincitial respiratorio o adenovirus pueden resultar en rápidos, y a menudo fatales, compromisos respiratorios. Cuando coexisten las infecciones por VIH y virus Epstein-Barr (primario o reactivado) es posible observar el síndrome linfoproliferativo policlonal, parotiditis, neumonitis intersticial linfoide recurrente o cáncer linfoide. 28, 29

Las infecciones micóticas, como gérmenes oportunistas, suelen concurrir en niños con SIDA; la esofagitis por Candida albicans se manifiesta por anorexia, disfagia, y pérdida de peso; resulta como complicación de la candidosis oral y es común que abarque la faringe y las vías respiratorias (superior e inferior); la candidosis sistémica es rara, a menos que se encuentre asociación con alimentación parenteral total a través de catéter venoso central. La infección por Cryptococcus neoformans y Aspergillus sp, aunque comunes en adultos con SIDA, se ven raramente en niños. El tratamiento común para las fungosis es anfotericina B.

Otro importante oportunista que involucra el sistema nervioso central es Toxoplasma gondii, el cual raramente se ha visto en niños; de encontrarse, es necesario diferenciar la infección congénita conocomitante (VIH y toxoplasmosis); por ello, no se encuentra como enfermedad indicadora de SIDA en menores de un mes de edad.

Las infecciones del aparato gastrointestinal representan un importante problema diagnóstico y terapéutico y frecuentemente se asocian a diarrea intratable; el diagnóstico diferencial se debe establecer con virus: citomegalovirus, enteropatía por VIH; hongos: candidosis intestinal; protozoarios: Cryptosporidium, Isospora belli, Giardia lamblia y Microsporidia; con bacterias: Mycobacterium avium-intracellulare, Salmonella, Campylobacter, etc. 30

El cáncer se ha encontrado como enfermedad indicadora de SIDA solamente en 2% de los casos pediátricos, comparada con 14% en los adultos; el más común es el linfoma no Hodgkin; el sarcoma de Kaposi se ha descrito en muy pocos niños y se han reportado incidencias incrementadas en leiomiomas y leiomisarcomas que previamente no se habían visto asociadas a la infección con VIH. 31

PREVENCIÓN

Un importante objetivo en la lucha contra la infección por VIH es la prevención, tanto de la infección misma en los sujetos sanos, como de las infecciones sobreagregadas en los que han adquirido el VIH; ésto debe abarcar el punto de vista individual y el colectivo. Un avance importante en este rubro es la reducción lograda con zidovudina en la transmisión materno-infantil de la infección (ver capítulo respectivo). Existen otras propuestas en estudio para mejorar tales resultados, entre ellas el protocolo 185 del AIDS Clinical Trials Group (ACTG) en el que combinan la zidovudina con gammaglobulina humana hiperinmune, con adecuados márgenes de seguridad y efectividad.

El esquema de vacunación recomendado por la Academia Americana de Pediatría para niños con infección por VIH, sintomáticos y asintomáticos se muestra en el cuadro 4 e incluye a los hijos no infectados de padres seropositivos.

Las recomendaciones generales para la prevención de infecciones oportunistas en los pacientes infectados con VIH incluyen la prevención de la exposición al o los gérmenes específicos, ésto es, evitar, en la medida de lo posible el contacto de los pacientes con personas cursando infecciones específicas, evitar las exposiciones ocupacionales, los alimentos y el agua potencialmente contaminados o mal cocinados y la convivencia con animales portadores potenciales de infecciones.

A continuación presentamos las recomendaciones para la prevención de infecciones oportunistas específicas emitidas por el U. S. Public Health Service (USPHS) y la Infectious Disease Society of America (IDSA)33 con énfasis especial en el aspecto pediátrico de la guía.

Neumonía por Pneumocystis carinii

Los niños nacidos de madre infectada con VIH deberían recibir profilaxis con trimetoprim y sulfametoxazol (TMP/SMZ) via oral (VO) a razón de 150 mg/m2/día de TMP y 750 mg/m2/día de SMZ dividido en una o dos dosis diarias en tres días consecutivos o en tres días alternos cada semana, iniciando dentro de las primeras seis semanas de vida, para descontinuarse al reconocer su estado de no infectado (ver capítulo de infección materno-infantil por VIH). Los niños reconocidos como infectados con VIH y los que se mantienen en estado indeterminado recibirán el fármaco hasta cumplir un año de edad. Subsecuentemente la necesidad de profilaxis se determinará en base al recuento linfocitario CD4+. Los niños con historia de infección por P. carinii recibirán quimioprofilaxis en régimen similar al del adulto. Las alternativas profilácticas son: pentamidina en aerosol (para mayores de cinco años) 300 mg al mes o dapsona (en mayores de un mes) 2 mg/kg VO al día o pentamidina intravenosa (IV) 4 mg/kg cada dos a cuatro semanas.

Encefalitis por Toxoplasma gondii

Este padecimiento, como se ha mencionado, no es frecuente en niños con SIDA, por lo que no hay suficientes datos para formular una guía específica para ellos. Debería considerarse en general las recomendaciones para adultos en menores de 12 meses de edad con recuentos de linfocitos CD4+ menores a 100/mm3 y con serología positiva IgG vs Toxoplasma. El esquema indicado para adultos es TMP/SMZ 75/375 mg/m2/día VO en una dosis diaria o 150/750 mg/m2/día tres veces por semana. Para intolerancia al fármaco se indica dapsona 50 mg VO al día más pirimetamina 50 mg VO a la semana más ácido folínico 25 mg VO a la semana. Este esquema puede ser útil para tratamiento de toxoplasmosis cerebral infantil.

Criptosporidiosis

Hasta la segunda mitad de 1995 no había datos para quimioprofilaxis de esta infección en niños con SIDA; se clasifica como CIII, es decir, que el uso de fármacos como preventivos es opcional, sin sustento suficiente de beneficio y con pocos datos sobre toxicidad e interacciones asociadas.

Tuberculosis

Todos los hijos de mujer infectada con VIH deberán recibir la prueba cutánea de tuberculina (PPD) 5 UI entre los 9 y 12 meses de edad. Quienes convivan con personas infectadas deberán estudiarse para detectar infección tuberculosa y en su caso, recibir tratamiento completo; pero si hay contacto con personas bacilíferas y no se detecta infección y/o tienen PPD positivo mayor de 5 mm (sin antecedente de BCG, contraindicada en infección infantil por VIH) recibirán isoniacida VO 10-15 mg/kg/día (máximo 300 mg) o 20-30 mg/kg/día (máximo 900 mg) dos veces por semana por 12 meses. Si hay resistencia o intolerancia a la isoniacida se usa rifampicina VO 10-20 mg/kg/día (máximo 600 mg) por un año.

Infección por el complejo Mycobacterium avium

Los niños menores de 12 años infectados con VIH pueden desarrollar la forma diseminada de esta infección; la profilaxis en estos casos es similar a la recomendada en adultos y se indica cuando los linfocitos CD4+ son menores de 75/mm3. Entre los 6 y 12 años de edad: rifabutina 300 mg VO al día y en menores de seis años rifabutina en suspensión 5 mg/kg/día VO; las alternativas son: claritromicina 5-12 mg/kg/día VO o azitromicina 7.5 mg/kg/día dividida en dos dosis.

Infecciones bacterianas de vías respiratorias

Ya se ha mencionado la necesidad de vacunación contra H. influenzae tipo b y en menores de dos años de edad la vacuna polivalente antineumococo. Cuando se detecta en un niño infectado con VIH deficiencia de anticuerpos, infecciones bacterianas recurrentes y falta de respuesta a la quimioprofilaxis con TMP/SMZ se suministra inmunoglobulina intravenosa 400 mg/kg cada mes.

Infección gastrointestinal por bacterias

Las medidas de higiene en general son las más importantes en materia de prevención de la diarrea infecciosa de todo tipo, y de ellas el lavado de manos cobra singular importancia en niños con SIDA. En menores de tres meses de edad se recomienda tratamiento de la infección localizada o sistémica por Salmonella, a fin de prevenir la diseminación o la recurrencia de la infección con TMP/SMZ, ampicilina, cefotaxima, ceftriaxona o cloramfenicol en dosis, duración e intervalos convencionales de acuerdo a la edad y peso del paciente. En mayores de seis años y si el microorganismo es resistente, debe considerarse el uso de ciprofloxacina.

Candidiasis

No hay indicación para prevención primaria de candidiasis en niños ( y al parecer ni en adultos) ya que en casos de infección mucosa por Candida la mortalidad asociada es muy baja y el costo de la quimioprofilaxis es muy alto; el fluconazol 2-8 mg/kg/día VO, no obstante, ha comprobado, en estudios clínicos controlados, reducir el riesgo de candidosis mucocutánea en pacientes con SIDA avanzado. En niños gravemente inmunocomprometidos puede usarse nistatina 4-6 ml (suspensión de 100 000 U/ml) cada seis horas VO o ketoconazol 5-10 mg/kg/12-24 horas VO. 34

Histoplasmosis

La infección por Histoplasma capsulatum en niños infectados con VIH tiene grandes posibilidades de diseminarse por lo que la coexistencia de ambas infecciones requerirá tratamiento de por vida. En áreas geográficas endémicas y con recuentos linfocitarios CD4+ menores de 50/mm3 en niños se usa itraconazol en dosis de 2-5 mg/kg/12-24 horas VO; la alternativa es fluconazol 2-8 mg/kg/día VO.

Infección por citomegalovirus (CMV)

El uso de aciclovir en el tratamiento o prevención de la enfermedad por inclusión citomegálica ha demostrado no ser efectivo (clasificación EIII: contraindicado). Hay dudas sobre la eficacia y seguridad del ganciclovir oral en edades pediátricas y se menciona que no ha sido adecuadamente revisado y está bajo investigación todavía; las recomendaciones para la quimioprofilaxis en adultos y adolescentes (primoinfección o recurrencia) aplican también a niños y consisten basicamente en reconocer la enfermedad cuando inicia para aplicar tratamiento a fin de evitar las formas graves; ésto incluye reconocer tempranamente la retinitis por CMV con exámenes fundoscópicos frecuentes; en casos como éstos, el tratamiento es intravenoso y consiste en ganciclovir 10 mg/kg/día en dos dosis IV por una semana y después 5 mg/kg/día IV o foscarnet 60-120 mg/kg/día IV.

Infección por virus herpes simplex (VHS)

La prevención de esta infección se limita a evitar el contacto con personas en fase aguda; no hay indicación para uso de fármacos en los episodios iniciales de la infección por VHS; sólo las agudizaciones de una infección crónica deberán tratarse con aciclovir, pero no después de que se han resuelto las lesiones; a menos que se presenten formas graves o frecuentes de la enfermedad se administrará un tratamiento supresivo diario con aciclovir 600 a 1000 mg/día VO en tres a cinco dosis diarias.

Infección por virus varicela-zoster

Cuando un niño con VIH se expone a la infección debe recibir gammaglobulina hiperinmune antivaricela dentro de las primeras 96 horas después del contacto estrecho con la persona infectada; la dosis recomendada para niños es 1.25 ml/10 kg de peso (máximo 6.25 ml) intramuscularmente (IM). El aciclovir no es efectivo en estos casos. 35, 36

El tratamiento de la infección por el VIH consiste en ofrecer al paciente cuidados generales que incluyan nutrición adecuada ya que un apropiado aporte calórico-proteico ha mostrado mejorar no solamente el peso y la masa corporal del paciente, sino incrementos importantes en sus células CD4+ y consecuentemente menos infecciones por microorganismos oportunistas y mejor control de éstas si ya se han establecido. Otra forma de observar mejoría en el estado inmunológico del paciente y mejor control de las infecciones concomitantes es con el uso de fármacos antirretrovirales.

• La tendencia del factor de riesgo por sangre ha presentado una disminución importante de 40.7% en 1990 a 26.6% en 1994.
  
  
  
  
• Hoy en día, en países en desarrollo la detección obligatoria es más un objetivo que una realidad.
  
  
  
  
• Las clasificaciones de la enfermedad en niños han sufrido modificaciones al transcurrir de los años.
  
  
  
  
• Hoy suele usarse la clasificación que divide la infección en dos etapas: Infección asintomática e Infección sintomática.
  
  
  
  
• El VIH es un retrovirus que pertenece a la subfamilia Lentivirinae.
  
  
  
  
• El VIH-1 necesita, para integrarse dentro del DNA linfocitario, que exista una activa replicación celular.
  
  
  
  
• Los lactantes y niños infectados regularmente cursan con hipergammaglobulinemia y altos niveles de anticuerpos anti-VIH.
  
  
  
  
• Los signos clínicos iniciales suelen ser moderados e incluyen diarrea prolongada, otitis media recurrente, candidiasis oral crónica, linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia y disminución en la velocidad de crecimiento.
  
  
  
  
• En los pacientes pediátricos con recuentos bajos de linfocitos CD4+, la ocurrencia de infecciones por gérmenes oportunistas suele ser elevada.
  
  
  
  
• La neumonía por P. carinii se manifiesta por grave dificultad respiratoria, dolor retroesternal, tos y polipnea rapidamente evolutivos.
  
  
  
  
• Otro padecimiento frecuente y grave en el SIDA pediátrico es la encefalopatía, la cual a menudo inicia tempranamente.
  
  
  
  
• Las infecciones virales son causa importante de morbilidad y mortalidad en el niño infectado con el VIH.
  
  
  
  
• La esofagitis por Candida albicans se manifiesta por anorexia, disfagia, y pérdida de peso.
  
  
  
  
• Las vacunas vivas atenuadas, tanto virales (Sabin) como bacterianas (BCG) no deben ser suministradas, excepción hecha de rubéola, parotiditis y sarampión.
  
  
  
  
• Todos los hijos de mujer infectada con VIH deberán recibir la prueba cutánea de tuberculina (PPD) 5 UI entre los 9 y 12 meses de edad.
  
  
  
  
• Las medidas de higiene en general son las más importantes en materia de prevención de la diarrea infecciosa de todo tipo.
  
  
  
  
• El uso de aciclovir en la prevención de la enfermedad por inclusión citomegálica ha demostrado no ser efectivo.
  
  
  
  
• Cuando un niño con VIH se expone a la infección debe recibir gammaglobulina hiperinmune antivaricela dentro de las primeras 96 horas después del contacto.