DIAGNÓSTICO
Se ha observado un curso bimodal del padecimiento adquirido perinatalmente, esto es, la
forma temprana con síntomas en el primer año de vida, con evolución
rápida y corta sobrevida y la forma tardía, con presencia de seropositividad
desde el nacimiento con o sin aparición de signos y síntomas en edades
posteriores, comúnmente en la etapa escolar; este es el caso del reporte de Grubman y
colaboradores en 1995 describiendo 42 niños mayores de nueve años de edad,
infectados por su madre en el periodo perinatal, con edad media de 136 meses y
diagnóstico medio realizado a los 88 meses de vida, momento en que el 59.5% de los casos
eran asintomáticos; efectuaron seguimiento de estos niños durante dos
años, posterior a los cuales el 23.8% de los pacientes continuaban asintomáticos
y con un sistema inmune relativamente intacto; 19.1% tenían signos relacionados con SIDA
y 57.1% tenían la enfermedad declarada; 76% los pacientes habían perdido a su
madre por causa de la infec-ción.64
El diagnóstico prenatal de la infección por VIH no es recomendable, ya que
significaría utilizar métodos invasivos que, por si mismos, conllevan el riesgo
de infectar al feto, además de aumentar la probabilidad de morbilidad materna.
Virtualmente todos los niños nacidos de mujeres seropositivas tendrán
anticuerpos antiVIH al nacimiento, aunque sólo una minoría de ellos estén
infectados de cierto; esta situación se debe a que estos pequeños son portadores
de los anticuerpos maternos, transferidos pasivamente al través de la placenta; los
niños no infectados aclararán estos anticuerpos entre los meses 6 y 12 de edad,
aunque se han encontrado persistiendo hasta los 18 meses en 2% de los pacientes, debido a que
algunas madres transfieren niveles elevados de anticuerpos a sus hijos y a que las pruebas de
detección tienen una alta sensibilidad; por esto, después de esta edad un examen
de ELISA positivo se considera como la "Prueba de oro" y es diagnóstico de la
infección perinatal; significa que el niño ha producido sus propios anticuerpos
en respuesta a la infección por VIH.
El problema consiste en efectuar el diagnóstico durante los primeros meses de vida;
así, encontrar después del mes de edad el Ag core P24, pudiera ser suficiente
para establecer el mismo; sin embargo cuando en el paciente hay un exceso de anticuerpos, la
detección puede no darse sino hasta que se realicen ensayos de disociación
Ag-Ac; de lo contrario es posible encontrar resultados falsos negativos. Antes de los 18 meses
de vida, el cultivo viral es la prueba diagnóstica por excelencia; sin embargo su
metodología es muy elaborada, el costo es alto y más del 50% de los neonatos
infectados por su madre tienen resultados negativos, probablemente por un bajo grado de
replicación viral o adquisición de la infección tardíamente en la
gestación o durante el parto. La presencia de infección también puede
documentarse al medir AgP24 o actividad de la enzima viral transcriptasa reversa en el
sobrenadante o al detectar formación de sincitios en el cultivo celular. La
reacción de polimerasa en cadena (PCR) es una prueba útil antes de los 18 meses
de vida, pero la probabilidad de resultados falsos positivos o de contaminación es
más alta que en el cultivo viral.
En niños de cualquier edad (antes y después de 15 meses) la presencia de una
enfermedad indicadora de SIDA de la definición del CDC (ver capítulo de SIDA
pediátrico), o un cultivo positivo a VIH en sangre son diagnósticos de la
infección; en caso contrario, en los menores de 15 meses de edad se requieren tres
eventos para el diagnóstico: 1) Anticuerpos anti-VIH positivos, 2) Inmunodeficiencia
humoral y celular y 3) Una o más categorías de la clase P2 de la antigua
clasificación del CDC, que equivale a las formas sintomáticas de la nueva
clasificación de infección pediátrica por VIH-1. La figura 1 muestra los
distintos marcadores de laboratorio durante el curso de la infección pediátrica
por VIH.
Figura 1.- Marcadores de laboratorio durante el curso de la infección
pediátrica por VIH
|
El recién nacido es generalmente asintomático y no posee ningún
estigma al nacimiento, contrariamente a lo que se había sugerido en el inicio de la
epidemia.
PREVENCIÓN
Hasta la fecha no ha habido reportes de curación de la infección por VIH,
aunque se reconoce en el 5% de los pacientes infectados un estado de muy lenta
progresión, por lo que se mantienen asintomáticos y con un sistema inmune normal
por largos periodos. Interesante resulta entonces comentar el reporte de Roques y colaboradores
65 de depuración de la infección por VIH de 12
niños nacidos de mujeres infectadas; todos ellos tuvieron algún testimonio de
transmisión materno-fetal de la infección, ya sea por cultivos positivos,
antigenemia P24 positiva y/o PCR positivo en la primera semana de vida, excepto dos lactantes
que tuvieron el diagnóstico en los días 42 y 123 de edad, respectivamente; los
cocultivos de estos casos tuvieron evidencia de muy baja replicación viral,
comparativamente con el nivel de replicación detectado en cultivos de niños que
permanecieron infectados y de los cocultivos de niños que posteriormente revirtieron,
así como los de sus madres. Esta infección vertical transitoria, fue indudable
cuando los resultados virológicos fueron positivos en por lo menos dos muestras
separadas, para después, durante el primer año de vida, volverse negativos, y
confirmarse posteriormente con exámenes serológicos revertidos (se negativizaron)
entre los 9 y 23 meses de edad. Estos casos de depuración viral no se atribuyeron al
uso de antirretrovirales, puesto que en solo cinco de los niños se administró
zidovudina por un tiempo prolongado, los siete restantes no recibieron el fármaco. Los
métodos estadísticos y de laboratorio en este trabajo, no permiten dudar sobre la
veracidad de estos resultados, abriendo así un campo importante de investigación
que permitirá, en lo sucesivo, enfocar en el sistema inmune del individuo las
posibilidades de control de la infección, tanto a nivel individual como colectivo.
Previamente se había manifestado en la literatura médica la probabilidad en el
humano de "abortar" la infección o de manifestar un estado de resistencia a
ella, ante casos de pacientes repetidamente expuestos al VIH con detección de respuesta
inmune celular al virus, sin estar infectados o ante la infección temporal inducida
experimentalmente en primates.
Una explicación al reporte de Roques y colaboradores, según Bryson,
66 podría ser que, dado el bajo nivel de
replicación viral detectado, las técnicas virológicas identificarán
células maternas infectadas circulando en el neonato, mas que el virus
infectándolo a él, aunque esto no explica el resultado persistentemente positivo
de PCR, que después se convirtió en negativo. Quedan también por resolver
los casos de dos de estos niños que, permaneciendo clínicamente sanos y con
serología, PCR y cultivos negativos a VIH, presentaron linfadenopatía y
hepatoesplenomegalia a los tres y cinco años de edad, respectivamente; se propone
esperar la evolución y desenlace antes de sacar conclusiones y el uso de medidas
diagnósticas más eficientes, como sería el estudio virológico en
biopsia de ganglios linfáticos. Hay otros reportes de casos de depuración viral
en niños nacidos de mujeres infectadas con VIH; la propia Dra. Bryson presentó
un caso en 1989, Bakshi reportando un grupo de tres lactantes expuestos perinatalmente al VIH
en quienes revirtieron los ensayos de PCR y serología y que permanecen vivos y sanos y,
finalmente, el trabajo de Frenkel describiendo un evento similar.
66
Mucho se ha intentado en el control de la pandemia de esta infección; el tratamiento,
hoy, sigue siendo motivo de investigación exhaustiva, con resultados no del todo
satisfactorios; así, la prevención sigue siendo nuestra principal arma. En este
rubro se han realizado esfuerzos para disminuir la incidencia de transmisión vertical;
algunos han sido exitosos, como los resultados publicados en noviembre de 1994 por el Pediatric
AIDS Clinical Trials Group (protocolo 076) en el que fue evidente que con la
administración de zidovudina a la madre seropositiva durante el embarazo (entre las
semanas 14 a 34 de gestación), durante la labor y el parto y al neonato las primeras
seis semanas de vida, se reduce en dos terceras partes el riesgo de transmisión
materno-fetal del VIH. El mecanismo por el cual la zidovudina disminuye el riesgo de
transmisión materno-fetal del VIH, permanece sin establecerse; es posible que el
fármaco disminuya la carga viral materna y, por tanto, la exposición fetal, tanto
durante el embarazo como en el parto, con un mínimo de efectos secundarios encontrados.
67 También en un análisis de la Agence Nationale
de Rechechers sur le SIDA (ANRS) conducido en Francia y Estados Unidos de Norteamérica
(estudio clínico 024), se obtuvieron resultados similares al usar zidovudina durante el
embarazo y periodo neonatal. En base a estos resultados, disminuir la transmisión
materno infantil del SIDA debe ser una prioridad de salud pública y ha empezado a
transformar la práctica clínica, aunque todavía carecemos de resultados a
largo plazo y pese a que algunos neonatos continúen infectándose a partir de su
madre.
Al principio, en los estudios mencionados 024 y 076, se incluían embarazadas con
recuentos linfocitarios CD4+ mayores de 200/mm3; más recientemente y con resultados
similares, de baja transmisión materno-fetal del VIH, se han realizado pruebas con
zidovudina en mujeres con conteos CD4+ menores. Si la mujer VIH positiva se identifica
después de la semana 34 del embarazo o durante la labor, también es recomendable
el uso de zidovudina en el mismo esquema; de igual manera, si la madre es VIH positivo y no
recibió zidovudina, ésta deberá iniciarse al recién nacido tan
pronto como sea posible, recordando que no hay evidencia que soporte la eficacia preventiva de
la droga en el neonato después de 24 horas.68
La exposición de la placenta a drogas antirretrovirales ( AZT y DDI) no ha mostrado
tener efectos adversos en su función, es decir, según estudios efectuados in
vitro, la función de secreción hormonal de células del trofoblasto se
mantiene sin cambios; lo cual demuestra cierto índice de seguridad por su uso durante el
embarazo.69 Cuando se inició la terapéutica
antirretroviral, inclusive durante la gestación, se realizaron estudios
farmacodinámicos que permitieron reconocer el hecho de que la zidovudina es capaz de
cruzar la barrera placentaria; se han demostrado concentraciones más altas de zidovudina
en sangre de fetos, productos de aborto o parto prematuro, que en sus respectivas madres; sin
embargo, posteriormente, con estudios efectuados in vivo, es decir, en mujeres
infectadas asintomáticas en quienes se administró AZT oral y parenteralmente se
encontraron niveles séricos equivalentes tanto en la madre como en el neonato, lo cual
implicaría escaso, si no es que ningún metabolismo fetal de la droga en el
bebé, además que la vida media en éste es diez veces mayor que en la
madre; la depuración y vida media en la mujer gestante son similares que en los adultos
sin embarazo.70 La exposición al fármaco
durante la gestación, asimismo, aparenta ser segura y bien tolerada para el binomio; a
la fecha, solo se ha notado anemia moderada y reversible en los lactantes, pero faltan estudios
a largo plazo que revelen la posibilidad de efectos tardíos.
La placenta, por otra parte, aparenta tener mayor eficiencia en eliminar de la
circulación fetal la zidovudina, es decir, la extracción que efectúa de la
sustancia es mucho mayor en dirección feto-materna que en dirección
materno-fetal.71
No hay duda respecto a la eficacia de la zidovudina usada durante el embarazo para reducir
la transmisión vertical del VIH; este hecho ha sido reiterado en muchos países,
empero hay dos hechos importantes que quedan por determinarse; el primero, si existen
alternativas de tratamiento, con menor costo y riesgo de toxicidad para el binomio, es decir si
el uso de la zidovudina solamente durante el embarazo, sin administración parenteral en
el parto o viceversa, pudieran resultar igual o mayormente eficaces, y segundo, si el uso de
éste pudiera inducir resistencia viral y este virus resistente ser verticalmente
transmitido, cuando se sabe que la resistencia a la zidovudina comúnmente se desarrolla
después de 6 a 12 meses de la terapia; la Dra. Frenkel en 1995 reportó su
experimento de resistencia viral en el que compara dos grupos de embarazadas y sus neonatos; el
primero, consistente en 20 casos, que recibieron AZT durante el embarazo, 13 lo iniciaron desde
antes de éste y ninguna durante el parto, ni sus recién nacidos; de este grupo
solamente un neonato tuvo la infección. El segundo grupo de 42 mujeres gestantes sin
tratamiento, tuvo 11 casos de transmisión vertical de la infección; en este
trabajo ningún neonato se alimentó al seno materno, lo cual demuestra, una vez
más, un efecto farmacológico protector, en esta ocasión, solamente con la
zidovudina administrada oralmente en el embarazo; encontraron también, en los cultivos
virales, mutaciones en el VIH-1 asociadas a resistencia a la zidovudina en quienes recibieron
el tratamiento y en el pequeño que se infectó a partir de su madre.
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