CARDITIS

Para tratar la inflamación del corazón como consecuencia de un ataque agudo de la enfermedad, el médico se ve en la necesidad de emplear un esquema terapéutico que dependerá de la severidad de la misma. Tradicionalmente cuando se enfrenta a casos de carditis muy severa, se emplea corticoides con el fin de reducir el estado inflamatorio cardiaco sin que con ello se modifique la lesión ya existente. 69,73 Los casos menos severos son manejados con ácido acetilsalicílico (ASA) producto con potente capacidad antiinflamatoria y con menos efectos secundarios que los esteroides.

El ASA sigue siendo el antiinflamatorio de elección para tratar un primer ataque de carditis o aquellos pacientes que no han desarrollado insuficiencia cardíaca de difícil control. A continuación, presentaremos la experiencia en el manejo de casos vistos en la década de los años setenta.

En 35 enfermos, empleamos ASA en 32 casos (91.4%) de primeros ataques de carditis; y en 48 (71.64%) de 67 enfermos con historia de más de dos ataques de FR. De ellos, en dos pacientes que iniciaron el tratamiento con ASA hubo necesidad de sustituirlo por esteroides en virtud de que no hubo respuesta clínica.

Ello habla de la bondad de este producto y a lo cual se debe agregar su bajo costo y su fácil disponibilidad. En los casos con historia de varios ataques por FR al corazón, aveces es muy difícil establecer la severidad del fenómeno inflamatorio y el médico puede dudar en la elección del medicamento antiinflamatorio; sin embargo, la indicación de ASA ocupa un primer lugar.

En aquellos casos en que a pesar de su empleo y el seguimiento de todas las medidas de sostén no permitan resolver la insuficiencia cardíaca o bien manejar la condición general del niño, obliga a su substitución. De esta manera insistiremos en que el ASA debe ser empleado para tratar todos los casos de carditis.

La dosis es de 100 mg/kg/día, dividida en cuatro tomas durante tres meses seguidos, ya que es el lapso promedio que dura un cuadro de endomiocarditis. Cuando el niño pesa mas de 30kg, la dosis es de 750 mg c/6 horas; es decir, 3 gramos al día. Dosis mayores no modifican el cuadro clínico y sí se incrementan los efectos indeseables.

Los parámetros clínicos y de laboratorio que sirven al médico para valorar el efecto adecuado del antiinflamatorio son:

a. Resolución de la insuficiencia cardíaca.
b. Tendencia a la normalización del pulso nocturno en la primera semana (paciente dormido).
c. Disminución del "cor hiperdinámico" en el mismo lapso.
d. Mejoría de la palidez de tegumentos.
e. Negativización de la proteína C reactiva en la primera semana.
f. Descenso de la velocidad de sedimentación en relación a la del ingreso a los ocho días después de iniciado el tratamiento.
g. Tendencia a la normalización del intervalo PR en el ECG.
h. Estabilización de la cardiomegalia en la placa de tórax de control.

Esta evaluación debe hacerse en forma completa a los ocho días iniciado el tratamiento antiinflamatorio, aunque la vigilancia clínica debe ser diaria.

Si el enfermo no mejora, debe revisarse que reciba el medicamento antiinflamatorio a la dosis y en el horario adecuado. Si a pesar de ello no hay respuesta favorable, debe emplearse un corticoesteroide.

Es muy importante mencionar que la insuficiencia cardíaca en estos casos no se resuelve si no que se trata adecuadamente el proceso inflamatorio; asimismo, mencionáremos que el empleo de digoxina debe ser muy juicioso, puesto que el fenómeno inflamatorio no controlado favorece la intoxicación con este último producto.

Si el paciente requiere esteroides, cabe recurrir a la prednisona o a la parametasona. El producto que más empleamos es el primero a la dosis de 1-3 mg/kg/día, dividido en cuatro tomas. Hay dos esquemas a seguir con este tipo de medicamentos:

a. Esquema corto de 12 días. Si las respuestas clínica y de laboratorio son muy satisfactorias a los ocho días de iniciado el tratamiento, debe de emplearse el décimo día del ASA a la dosis ya indicada junto con el esteroide. Al decimoprimer día previa medición de ASA en sangre, que debe estar entre 20-30 mg/dl, se suspende el esteroide bruscamente, y se continua el tratamiento solo con aspirina hasta completar tres meses.

b. Esquema largo. Si el niño no ha mostrado franca resolución del fenómeno a los ocho días de evolución, se debe continuar el uso del antiinflamatorio en la dosis inicial, basta completar 21 días y después iniciar un descenso paulatino de la dosis en el periodo restante del tratamiento (2 meses 10 días); por lo general, el ajuste de la dosis es de disminuir 2.5 mg. De prednisona cada tercer día. No se debe olvidar que el medicamento está indicado cada seis horas y la disminución debe hacerse en forma equitativa, iniciándose con la dosis de la tarde o la noche. En este esquema, no se debe emplear ASA.

El peligro que se corre con cualquiera de los dos procedimientos, es que el paciente desarrolle un fenómeno de "rebote" que ocurre como manifestación de la suspensión brusca del antiinflamatorio. Este fenómeno puede ser clínico (agravamiento de la sintomatología remitida) o de laboratorio (positivización de la proteína C reactiva previamente negativa o elevación de la velocidad de sedimentación); si ocurre esto en el primer esquema, se deben extremar las medidas de reposo, ingestión de líquidos y dosificación de los medicamentos, pero debe seguirse el uso de ASA.

Si la situación se torna crítica, debe emplearse nuevamente el esteroide sabiendo que el proceso va a durar un poco más de 3 meses.

Si el fenómeno ocurre en el segundo esquema, basta con suspender el descenso de los esteroides para que el enfermo se estabilice.

Un cuadro de rebote casi equivale a un nuevo ataque de la enfermedad; por esa razón, la decisión de emplear uno u otro esquema, debe meditarse con detenimiento.

El segundo paso que se sigue es el manejo de la insuficiencia cardíaca:

a. Empleo de lanoxin digoxina a la dosis de 40-60 mg/kg/día.
b. Diurético (furosemida de 2-6 mg/kg dosis) por vía bucal o I.V., según lo requiera el caso.
c. Reposo absoluto en cama. No se debe permitir al paciente ir al baño o levantarse a comer si el proceso inflamatorio no está controlado.
d. Restricción de líquidos, de 800-1500 ml/m2 de superficie corporal por día.
e. Restricción de sodio con dietas de 0.5 a 1g al día.

El tercer paso a seguir será erradicar el estreptococo de la encrucijada faringoamigdalina con penicilina y si el paciente es alérgico a este medicamento, con eritromicina. También debe seguirse la profilaxis secundaria durante toda la vida con la dosis correspondiente de penicilina benzatínica cada 21 días.

La penicilina es el antibiótico de elección para erradicar el EbhA. Recuérdese que con cualquiera de los esquemas utilizado, hay 5 al 15% de posibilidades de no erradicar el germen, por lo que tendrá que repetir el tratamiento.

Esquema a seguir: 1. Penicilina procaína 400,000 U - 800,000 U* c/24 h/10 días. 2. Penicilina procaína 400,000 U - 800,000 U* c/24 h/3 días y al cuarto día, penicilina benzatínica dosis única de 600,00 U ó de 1'200,000 U*. 3. Penicilina benzatínica una dosis de 600,000 U ó de 1'200,000 U*. 4. Penicilina oral 200,000 a 350,000 U, cuatro veces al día durante diez días seguidos. 5. Eritromicina. En los pacientes que son alérgicos a ala penicilina, a la dosis 30-50 mg/kf/día durante 10 días seguidos.

No se recomiendan tetraciclinas o sulfonamidas, porque no erradican el estreptococo en un elevado porcentaje de casos.

(*) Menor de seis años o 30 kg de peso, 400,000 U de penicilina procaína, y 600,000 U de penicilina benzatínica. Mayor de seis años o 30 kg de peso, poner el doble de la dosis.