CARDITIS

La lesión más importante en la FR es la afección cardiaca (Fig. 9). La carditis ocurrió en el 55% de nuestros pacientes cuando solamente presentaron este criterio mayor. Al asociarse con otra manifestación mayor (artritis, corea de Sydenham), la cifra se elevó hasta el 76.5%. ⁵⁹ Así, nuestra estadística es similar a la descrita por Massell y col. en las décadas de 1920 y 1930 en los EE.UU.⁶⁸

Con el advenimiento de la ecocardiografía, ha sido factible diagnosticar valvulopatías en pacientes con corea de Sydenham pura (ver más adelante). El comportamiento en frecuencia y severidad de la carditis, se ha modificado sustancialmente en los casos que hemos atendido en el departamento de MI del INP en los últimos 25 años. En la década de 1970, constituyó la expresión más común de este padecimiento y su severidad frecuentemente obligó al empleo de corticoesteroides.⁶⁹ En la actualidad, la corea de Sydenham ha sido la manifestación predominante en nuestros casos. En los pacientes de Salt Lake City, predominó la carditis en un 68%⁷⁰ y los enfermos vistos en el Hospital Infantil de México en los últimos diez años, también han presentado carditis, aunque con menor severidad (Rodríguez RS, comunicación personal).

El porqué se desarrolla así este fenómeno no está bien entendido. Sin embargo, podría considerarse la existencia de una variación cíclica, tanto en la frecuencia de la enfermedad, como en sus manifestaciones clínicas y ser en nuestro país este patrón actual el cual se encuentra en un momento diferente al de otras latitudes.

Debe considerarse de una manera especial la severidad de la carditis que desarrollaron los pacientes en este análisis. El hecho de que un pequeño porcentaje de los enfermos desarrollaran insuficiencia cardiaca y de ellos una mínima parte requirieran el empleo de esteroides, seña la indirectamente que la gravedad de la misma no fue tan importante como estábamos acostumbrados a ver en años anteriores. Sin embargo, el médico tratante debe mantenerse alerta al hecho de que cuando la enfermedad se manifiesta exclusivamente con carditis, existe una mayor posibilidad de que el paciente caiga en insuficiencia cardiaca, que cuando esta manifestación clínica se asocia a otros criterios mayores.

En el paciente reumático con carditis sufre el endocardio, el miocardio y el pericardio, en mayor o menor grado; por lo tanto, valvulopatía, insuficiencia cardiaca o frote pericárdico serán las alteraciones respectivas. Entre más pequeño es el niño, es mayor la afección miocárdica²⁷ y la traducción clínica de esta situación, es la aparición de insuficiencia cardíaca. Dependiendo de la época en que se diagnostique y de su severidad, tendremos el cortejo sintomático de esta situación. La figura 10 señala la manifestación cardiaca en 114 pacientes con FR. En ella se observa que la afección del endocardio ocurre en todos los casos; cuando es solamente la alteración del endocardio ocurre en el 53.5% de los pacientes.

Cuando el niño no ha desarrollado insuficiencia cardiaca pero tiene miocarditis, la taquicardia, los ruidos cardíacos velados y la aparición de lo que hemos denominado "cor hiperdinámico" (demasiado ruido y movimiento del corazón), permite suponer esta afección.

La figura 11 señala las lesiones valvulares de 135 pacientes con FR. En ella se observa que la insuficiencia mitral pura se presentó en 54.8% de los niños y las diferentes combinaciones involucran a la válvula mitral con las otras estructuras valvulares.

Si es el endocardio el afectado predominantemente, entonces la aparición de soplos se agregará a los datos de sufrimiento miocárdico. La válvula mitral es con mucho la más afectada, primero como insuficiencia y si el enfermo ha tenido varios ataques, se establece una doble lesión mitral. Además, la válvula aórtica en forma de insuficiencia y la tricúspide en la misma forma se pueden afectar, en ese orden.

Nuestra experiencia en la década de 1970, la expresamos en 117 pacientes con valvulopatía mitral; 87 (75%) tuvieron insuficiencia y la alteración menos frecuente estuvo constituida por la estenosis pura con cuatro casos (4%); el resto de los enfermos se distribuyeron en afecciones mitroaórticas y en los casos más severos se afectó también la tricúspide.

Resumiendo, la válvula mitral es la primeramente afectada, en forma de insuficiencia; algunos pacientes desde su ataque inicial pueden desarrollar doble lesión mitral. Casi siempre este daño lo presentan los pacientes cuan do han tenido varios ataques de FR.

La segunda válvula que se daña es la aórtica, en forma de insuficiencia, aunque también puede sufrir estenosis de la misma; por último, se afecta la tricúspide y excepcionalmente la válvula pulmonar. Casi siempre la participación de esta última, se debe a la alteración hemodinámica consecutiva al daño valvular ya señalado.

El pericardio se afecta, desde el punto de vista clínico, muchísimo menos que las otras capas del corazón. La inflamación de esta estructura se manifiesta en forma de frote de grado variable y siempre aunado a los datos de mioendocarditis

Es muy frecuente que los niños con carditis reumática presenten una palidez de tegumentos que no se correlaciona con su cifra de hemoglobina. Esta palidez tiende a desaparecer una vez que el fenómeno inflamatorio disminuye. Para este fin, empleamos los reactantes de fase aguda de la inflamación como son la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la pro teína C reactiva (PCR); ambas son inespecíficas pero con el sustrato clínico adquieren su real validez.

La VSG por encima de 20 mm en una hora y la PCR positiva, permiten demostrar indirectamente la existencia de inflamación. Así, de 110 enfermos con un primer ataque de carditis, siempre estuvieron positivas estas pruebas y en 88 de 110 enfermos (75%), con historia de varias recaídas.

Cuando estos reactantes están positivos y el paciente cursa con insuficiencia cardiaca pero tiene historia clínica de varios ataques de la enfermedad, la corrección de la insuficiencia cardíaca permite la modificación de la VSG de negativa a positiva, si es que hay inflamación.

El ECG puede mostrar prolongación del intervalo PR y a veces inversión de la onda T. Nosotros nos guiamos principalmente por la prolongación del intervalo PR para valorar la evolución del proceso inflamatorio.

La radiografía de tórax muestra cardiomegalia de grado variable, según el número de ataques que haya sufrido el paciente. Como de ello depende la repercusión pulmonar, la imagen radiográfica variará según el caso analizado

Actualmente la ecocardiografía es un procedimiento muy útil para establecer el tipo de lesión valvular, sobre todo en aquellos pacientes en dónde la carditis no es la manifestación predominante de la FR como sucede en los casos de corea "pura". ⁷¹ Esta manifestación clínica tiene una duración de alrededor de tres meses como promedio.