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PAC-P1 Parte A, Libro 5 |
La existencia de diversos factores tanto ambientales como familiares constituyen el tercer gran elemento cuya presencia permite en un momento dado, el que un niño sufra de FR. Dichos elementos son:
a) Condición socioeconómica.
b) Predisposición familiar.
c) Sitio de infección.
d) Edad y sexo.
e) Prevención primaria.
| El hacinamiento favorece las infecciones estreptocócicas mediante la diseminación del agente. |
Condición socioeconómica
Aunque en forma tradicional se ha considerado que la FR ocurre en niños de nivel socioeconómico muy precario, la presencia de nuevos casos en diversos estados de la Unión Americana, provenientes de un nivel medio o alto, elimina este mito, ya que en 229/274 (84%) las familias tenían un seguro de gastos médicos Por lo tanto y aunque nuestros pacientes en su gran mayoría (84%) corresponden a población con ingresos por familia muy bajos, existe la posibilidad de que niños de niveles más altos desarrollen, en un momento dado FR, si no son atendidos correctamente de una infección por EbhA.
La aplicación práctica de este conocimiento modificará la creencia de que la FR podría desaparecer si se mejoran las condiciones socioeconómicas de la población pediátrica.
¿Cómo se expresa la pobreza en este tipo de pacientes? El tipo de vivienda, hacinamiento, carencia de atención médica oportuna o el incumplimiento de esquemas terapéuticos específicos, constituyen las situaciones habituales.
Comunmente la enfermedad ocurre en niños cuya habitación y alimentación son muy precarios como una consecuencia de un ingreso por familia que en ocasiones no alcanza el salario mínimo y con la crisis económica actual, esta situación aún es más grave, aunque recientemente no la hemos determinado específicamente.
El hacinamiento favorece las infecciones estreptocócicas mediante la diseminación del agente y esto, a su vez, el desarrollo de FR cuando los niños susceptibles se infectan, no son tratados correctamente o bien, no terminan su tratamiento primario. Aproximadamente el 70% de nuestros enfermos duermen en una sola habitación cinco o más personas. El factor hacinamiento ya se había observado en jóvenes militares acuartelados, quienes presentan la enfermedad con más frecuencia que la población general.59
Considerando la débil condición económica de nuestros niños con FR, se podría suponer que estos enfermos presentan desnutrición de grado variable; sin embargo, hemos comprobado que no presentan alteración en su talla y peso en el análisis realizado después de cinco y diez años de evolución en un número importante de casos.60
Es muy probable que a lo anterior se tenga que agregar que los tratamientos de las infecciones faringoamigdalinas por estreptococo, sean insuficientes por problemas económicos o por deficiencia médica, lo que favorece el desarrollo de la enfermedad. En este último punto, la comunidad médica que atiende niños se encuentra involucrada, ya que debe diagnosticar adecuadamente la infección estreptocócica así como establecer el cumplimiento adecuado del esquema terapéutico específico.
El área geográfica y la altura sobre el nivel del mar no parecen jugar un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. De hecho, la FR es una enfermedad que se ha reportado en todo el mundo y nosotros tenemos enfermos de casi todos los estados de la República Mexicana. 61
Predisposición familiar
Ya hemos señalado y discutido esta condición cuando analizamos lo que se considera como "susceptibilidad" del huésped.
| El área geográfica y la altura
sobre el nivel del mar no parecen jugar un papel importante.
Es condición obligada que la infección por el EbhA se localice en la encrucijada faringoamigdalina. |
Sitio de infección
Es condición obligada que la infección por el EbhA se localice en la encrucijada faringoamigdalina. Este hecho se ha tratado de emplear para explicar la conexión que pudiera tener la faringe con el corazón a través de vasos linfáticos y para que en esta forma se desarrolle la enfermedad.
Sin embargo, queda sin explicación por qué algunos pacientes sufren afección articular o del sistema nervioso central (corea de Sydenham), sin tener problema cardiaco. Esto sugiere que hay algo particular en el entorno del ambiente de la garganta que no existe en otros puntos frecuentes de infección, por ejemplo, en la piel (erisipela e impétigo).
Por otro lado, las infecciones estreptocócicas de la piel no se acompañan de FR, y la explicación parece ser la existencia de una inhibición del "antígeno" por los lípidos de la piel que no permiten de esta manera el efecto tóxico sobre el corazón. 62
Edad y sexo
En este sentido es muy evidente que la FR es una enfermedad del escolar, tal y como lo señala Kaplan.63
En nuestra serie, la edad de un primer ataque varió entre los cinco y diez años en un 66.7%de los pacientes. Y aun que el mayor número de reumáticos en general se ve después de los diez años, son pacientes que habitualmente han tenido dos o más brotes. No hemos observado niños enfermos menores de cinco años o mayores de 15 con nuevos ataques de FR. Cuando se analice el cuadro clínico, haremos mención de la relación que existe entre cada expresión de la enferme dad con la edad de los pacientes.
| Con respecto al sexo, no parece jugar un papel importante para el desarrollo de FR. |
Con respecto al sexo, es pertinente señalar que no parece jugar un papel importante para el desarrollo, en general, de FR como en otras enfermedades reumato-inmunológicas ni con otros padecimientos pediátricos. Cuando comparamos nuestros enfermos con la población atendida en el servicio por otra enfermedad, no encontramos una diferencia estadísticamente significativa.
Diagnóstico y prevención primaria
El éxito de la prevención primaria es diagnosticar un cuadro de faringoamigdalitis por estreptococo y tratarlo adecuadamente. Este proceso infeccioso habitualmente se presenta con fiebre, enrojecimiento faríngeo y a veces con exudado purulento en dicha región; frecuentemente se desarrolla adenopatía cervical anterior. Este cuadro y a veces fenómenos más discretos, pueden ser ocasionados por virus.
| El éxito de la prevención primaria es diagnosticar un cuadro de faringoamigdalitis por estreptococo y tratarlo adecuadamente. |
La única forma de saber con exactitud la etiología del fenómeno, es mediante un cultivo del exudado faríngeo, considerado como el "estándar de oro". La determinación de anticuerpos específicos (antiestreptolisinas), puede probar en forma indirecta con tacto del paciente con estreptococo, aunque esta res puesta inmunológica se inicia al final de la primera semana para alcanzar una cifra positiva alrededor de la tercera semana permaneciendo así durante 3-5 meses; posteriormente desciende.
Ninguno de los dos procedimientos son prácticos en la actividad pediátrica cotidiana, privada o de hospital. Por esta razón, el diagnóstico depende de la acuciosidad y experiencia del médico tratante, la época del año y la existencia o no de cuadros epidémicos en el área de trabajo. Los casos que clínicamente permiten descartar una etiología viral, deben ser investigados para considerar un origen estreptocócico.
En 195 pacientes con FR demostrada, tuvieron cultivo faríngeo positivo o elevadas las antiestreptolisinas por encima de 500 U en dos determinaciones, 67 enfermos (34.35%), cifra que tiene valor estadístico si se compara con la población general. Por lo tanto, son pruebas que deben realizarse en todo niño que tenga la enfermedad o si se sospecha infección estreptocócica en faringe. En caso contrario, es preferible tratar de más, que dejar desprotegido a un niño con mala condición socio económica o con el antecedente de algún familiar con FR.