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Empiema pleural
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El empiema pleural es una colección de pus en
la cavidad pleural que representa un derrame con gran cantidad de fibrina y
leucocitos polimorfonucleares. |
El empiema pleural es una colección de pus en la cavidad pleural que representa un derrame con gran cantidad de fibrina y leucocitos polimorfonucleares; 28,52-56 constituye casi siempre una complicación secundaria a una neumonía bacteriana y es más frecuente en el lactante.54
ETIOLOGÍA
El agente etiológico del empiema se identifica en el 45 a 76% de los casos; de éstos aproximadamente el 70% ocurre en niños menores de dos años. Se aislan en orden de frecuencia: Staphylococcus aureus (8 a 29%), Haemophilus influenzae tipo b (9 a 21%) y Streptococcus pneumoniae (6 a 22%); estos tres gérmenes representan el 75% de todos los casos y esta frecuencia varía de acuerdo con la edad;28,55,56 asi se tiene que:
a) En menores de seis meses predomina Staphylococcus aureus (64%) y son menos frecuentes Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
b) En el grupo de siete a 24 meses son frecuentes cua lesquiera de los tres agentes: Haemophilus influenzae tipo b (30%), Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae (20 a 25%).
c) En mayores de dos años predominan Staphylococcus aureus (28%) y Streptococcus pneumoniae (20%); Haemophilus influenzae es poco frecuente y es excepcional después de los cinco años de edad
La aparición reciente de vacunas conjugadas para Haemophilus influenzae tipo b puede reducir la frecuencia de complicaciones supurativas del mismo como lo es el empiema pleural causado por este microrganismo.
Como en las neumonías, algunos datos clínicos radiológicos, que en ocasiones acompañan al empiema, pueden orientar a una etiología específica:
a) Neumatoceles: Staphylococcus aureus en 84% de los casos.
b) Neumotórax: Se presenta en 25% de los pacientes con empiema por Staphylococcus aureus.
c) Absceso pulmonar: Staphylococcus aureus y gérmenes anaerobios.
d) Otros sitios de infeccion: Otitis media, sinusitis, meningitis purulenta orientan a etiología por Haemophilus influenzae; osteomielitis y celulitis a Staphylococcus aureus.
Otros agentes etiológicos menos frecuentes incluyen Streptococcus pyogenes, bacilos gramnegativos, Mycoplasma pneumoniae, virus, gérmenes anaerobios como Fusobacterium spp, Bacteroides y Peptococcus reportándose incidencias de hasta el 35%.
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orden Se aislan en de frecuencia:
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus
pneumoniae. |
Generalmente el germen alcanza la pleura por extensión directa de una neumonía bacteriana adyacente (36 a 57%); más raramente por ruptura de un absceso pulmonar subpleural y con poca frecuencia por vía hematógena de un foco séptico a distancia; por ejemplo: osteomielitis o por contiguidad de un proceso infeccioso abdominal, como absceso subfrénico, mediastinal, esofágico o de la pared torácica o por contaminación traumática o quirúrgica. La infección produce inflamación de las paredes pleurales con aumento del flujo sanguíneo local, lo que incrementa la permeabilidad y la presión hidrostática capilar con salida de proteínas, líquido y células hacia el espacio pleural; este proceso se describe en tres fases:
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En mayores
de dos años predominan Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae. |
a) Fase exudativa inicial: líquido escaso; se aprecia en él
poca cantidad de células.
b) Fase fibrinopurulenta: gran cantidad de
polimorfonucleares y fibrina en un líquido espeso que limita la expansión
pulmonar.
c) Fase de organización: gran cantidad de fibroblastos en
las superficies pleurales que forman una membrana fibrosa poco elástica que
restringe intensamente la expansión pulmonar.57
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El líquido de empiema es deficiente en
opsoninas y complemento necesarios para una función fagocítica óptima. |
El líquido de empiema es deficiente en opsoninas y
complemento necesarios para una función fagocítica óptima y finalmente
desarrolla grados extremos de hipoxia y acidez que impide una actividad local
adecuada de los neutrófilos.57
Las endotoxinas y otros factores tóxicos
producidos por la bacteria suprimen la función de los leucocitos del huésped y
permiten el crecimiento de bacterias a concentraciones de 108 bacterias por ml
de líquido de empiema.58
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Síndrome de derrame pleural: hipomovilidad
y/o abombamiento de hemitórax afectado, matidez, disminución o abolición de
vibraciones vocales, transmisión de la voz y del ruido respiratorio. |
a) Datos variables de insuficiencia respiratoria.
b) Síndrome de derrame pleural: hipomovilidad y/o
abombamiento de hemitórax afectado, matidez, disminución o abolición de
vibraciones vocales, transmisión de la voz y del ruido respiratorio.
c) Ocasionalmente frote pleural, dolor referido a cuello o
abdomen y datos de irritación meníngea.28,52-58
La presencia e intensidad de estas manifestaciones
varía de acuerdo con el agente causal, la edad y el estado inmunológico del
paciente así como el tratamiento previo recibido, que por lo general es
inadecuado.
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Exudado. La relacion de proteínas de liquido
pleural/proteínas séricas es mayor de 0.5.
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2.
Paraclínicos. Los exámenes de
laboratorio y gabinete de utilidad son:
a) Biometría hemática: generalmente existe leucocitosis con
neutrofilia.
b) Radiografía posteroanterior de tórax: de acuerdo con la
intensidad del derrame asi como el tiempo de evolucion hay borramiento del seno
costodiafragmático, borramiento de ambos senos, una sombra triangular de borde
interno cóncavo, sombras atípicas a lo largo de las cisuras interlobares,
densidad homogénea que ocupa parte o todo el hemitórax afectado y
desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto.
c) Radiografía lateral de tórax: en decúbito lateral hay
desplazamiento de la sombra líquida hacia las partes de mayor declive.57,58
d) Ultrasonido de
tórax: se observa ecogenicidad que ocupa el espacio pleural con la presencia de
detritus celulares; nos da un diagnóstico rápido; puede además detectar con
mayor sensibilidad masas pleurales asi como identificación de sitios de
organización y otros hallazgos diafragmáticos como hernias diafragmáticas,
eventraciones, parálisis y abscesos subdiafragmáticos.59
3. Etiológico. El diagnóstico etiologico se basa en la
toracocentesis para toma de líquido pleural para determinar:
a) Estudio citoquímico:
es necesario para diferen ciar la existencia de un líquido de trasudado o de
exudado serofibrinoso y de empiema o exudado purulento.
Exudado.
La relacion de proteínas de líquido pleural/proteínas séricas es mayor de 0.5;
DHL del líquido pleural mayor de 200 UI/ml; relación de deshidrogenasa láctica
(DHL) en líquido pleural/DHL sérica mayor de 0.6. Otras determinaciones con menor
especificidad incluyen la citología; en ésta aparece una gran cantidad de
leucocitos, más de 10 000 por mm3, con predominio de linfocitos en
líquidos serofibrinosos56
y de polimorfonucleares en exudados purulentos; las proteínas en líquido
pleural resultan de 3 g o más por cada 100 ml, el pH del líquido pleural menor
de 7.0; la glucosa en líquido pleural es menor de 40 mg/dl y la densidad del
líquido pleural es mayor de 1015; no obstante ningun valor aislado es
concluyente.
Trasudado.
El líquido es transparente o amarillento con densidad menor de 1015, proteínas
en cantidad menor de 3 g por cada 100 ml y estéril, que no satisface ninguno de
los criterios mencionados para exudado.
b) Tinción de Gram.
c) Ziehl-Nielsen.
d) Cultivo. Se logra
aislar el germen hasta en el 75% de los casos. Debe incluir aerobios,
anaerobios y para Mycobacterium tuberculosis.
Otros exámenes de utilidad son:
a) Hemocultivo:
aislamento del germen causal de 13 a 40 %.
b) Cultivos de otros
sitios de infección concomitante.
c) Determinación de
antígenos bacterianos en líquido pleural, sangre y orina por
contrainmunoelectroforesis, aglutinación en látex, coaglutinación o técnica de
ELISA.
d) Intradermorreaccion
a la tuberculina.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
De acuerdo a las características del líquido pleural tene
mos los datos que se presentan en el cuadro 10.
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Cuadro 10.
Características del líquido pleural |
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En
lactantes y preescolares cubrir los tres patógenos más frecuentes
(Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus
pneumoniae). |
Ante germen desconocido:
En lactantes y preescolares cubrir los tres
patógenos más frecuentes (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae tipo
b y Streptococcus pneumoniae); con dicloxacilina u oxacilina a 200
mg/kg/día cada seis horas más cloramfenicol a razón de 100 mg/kg/día cada seis
horas. Una alternativa es cefuroxime a razón de 200 mg/kg/día en cuatro dosis.60,61
En escolares y adolescentes cubrir Staphylococcus
aureus y Streptococcus pneumoniae con oxacilina o dicloxacilina o
cefuroxime a las dosis indicadas.
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La duración del tratamiento se debe
individualizar. |
Ante germen identificado:
Bacilos gramnegativos (Haemophilus influenzae):
cloramfenicol o cefuroxime a las dosis ya indicadas Otras opciones son el uso
de cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxone o cefotaxime.60-62
Cocos grampositivos (Staphylococcus aureus
o Streptococcus pneumoniae): dicloxacilina, oxacilina o cefuroxime a las
dosis ya indicadas.
Ante la emergencia de cepas resistentes otras
alternativas sería el uso de vancomicina o teicoplanina; para Staphylococcus
aureus y para Streptococcus pneumoniae de primera elección sería
ceftriaxone o cefotaxime, vancomicina o teicoplanina e incluso clindamicina.
1. La duración del tratamiento se debe individualizar. En
términos generales para Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus
pneumoniae son suficientes de 10 a 14 días; para Staphylococcus aureus
por lo menos 21 días de tratamiento.
2. Evacuación del empiema. Ésta se efectúa mediante drenaje
cerrado continuo y sello de agua con una sonda pleural. En algunos casos en
fases iniciales cuando el derrame es pequeño, puede ser suficiente la
toracocentesis. Los empiemas organizados requieren tiempos prolongados de
drenaje.
Las indicaciones para
colocar sistema cerrado de drenaje pleural son: líquido francamente purulento,
determinación de glucosa en líquido pleural menor de 40 mg/dl, pH menor de 7.0,
DHL en líquido pleural más de 1000 UI/l.63,64
3. Medidas quirúrgicas. En niños rara vez se requiere
toracotomía con drenaje abierto y decorticación; no obstante puede estar indicada
cuando la salida de material purulento por la sonda pleural persiste por más de
cuatro semanas o cuando hay tabicaciones pleurales.63,64
4. Medidas generales y apoyo ventilatorio semejante a lo
descrito en neumonías.
5. Otras medidas son la aplicación de sistemas cerrados de toracoclisis con infusión de solución isotónica, instilación de sustancias proteolíticas como estreptoquinasa y uroquinasa.65