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Laringotraqueobronquitis
La laringotraqueobronquitis también conocida como
laringitis subglótica o crup vírico, es una enfermedad infecciosa aguda de
etiología viral que afecta fundamentalmente a la laringe y a las estructuras
que se localizan por debajo de las cuerdas vocales, en donde los tejidos
blandos subglóticos inflamados producen obstrucción de la vía aérea en grado
variable. Este padecimiento afecta con mayor frecuencia al grupo de edad
comprendido entre seis meses y tres años, con un pico de incidencia a los dos
años de edad; no hay predominio de sexo, y se presenta más frecuentemente en
otoño e invierno.1-3
ETIOLOGÍA
Los virus
parainfluenza tipos 1, 2 y 3 son los principales agentes causales de la
laringotraqueobronquitis, y con menor frecuencia, los virus sincitial
respiratorio, parainfluenza tipo 2 y adenovirus. En brotes epidémicos, los
virus influenza y parainfluenza tipo 1 son los más frecuentes. Los cuadros más
graves de la enfermedad se han asociado a infección por parainfluenza tipo 3 e
influenza tipo A.1-4
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La laringotraqueobronquitis
es una enfermedad infecciosa aguda que afecta la laringe y a las estructuras
que se localizan por debajo de las cuerdas vocales. |
A partir
de las superficies epiteliales nasales y faríngeas, el virus se extiende por
contigüidad hasta afectar la laringe y la tráquea, que son las regiones de
mayor importancia clínica; se sabe que 1 mm de edema puede disminuir el
diámetro de la subglotis hasta un 65%. Desde estos sitios, la infección puede
progresar hacia los bronquios, y hasta en un 15% de los casos hacia el
intersticio pulmonar.5
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Los virus parainfluenza
tipos 1, 2 y 3 son los principales agentes causales de la
laringotraqueobronquitis. |
El
cuadro inicial es el de una rinofaringitis e incluye irritación nasal, coriza,
fiebre generalmente menor de 39 °C, tos seca y odinofagia, con poca o nula
afección del estado general; 24 a 48 horas después aparece disfonía, la tos se
hace "crupal" (traqueal, perruna o en ladrido) y se presentan en
forma gradual estridor inspiratorio creciente (estridor laríngeo) y signos de
dificultad respiratoria de intensidad variable. En la exploración física son
evidentes la disfonía, el estridor laríngeo que en ocasiones es audible a
distancia, la disminución del murmullo vesicular y datos de dificultad
respiratoria.1-6
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Después aparece disfonía, la tos se hace "crupal" y se
presentan estridor inspiratorio y signos de dificultad respiratoria. |
Forbes
describe la progresión del cuadro clínico de la si guiente manera:
Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y
estridor inspiratorio al molestar al paciente.
Etapa 2: Estridor respiratorio continuo,
participación de músculos accesorios de la respiración con retracción de
costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello.
Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia,
inquietud, ansiedad, palidez, diaforesis y taquipnea.
Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis
permanente, paro respiratorio.
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El tratamiento se debe individualizar en cada caso de acuerdo con
la intensidad de las manifestaciones de dificultad respiratoria. |
Por lo
general la enfermedad es leve, en pocas ocasiones progresa más allá de la etapa
1, más del 95% reciben tratamiento ambulatorio; del 5% que requiere
hospitalización sólo del 1 al 1.5% requieren medidas de apoyo ventilatorio
(intubación endotraqueal o traqueostomía).
La
duración del padecimiento es muy variable, desde tres a siete días en casos
leves, hasta siete a catorce días en casos graves.
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Más del 90% de los casos se pueden tratar en casa al proporcionar
humedad. |
a) Biometría hemática. Generalmente está normal o
presenta leve linfocitosis.
b) Radiografía lateral de cuello. Con frecuencia
muestra sobredistensión de hipofaringe y estrechamiento de la columna aérea de
la laringe y la tráquea cervical. En estudios dinámicos durante la espiración
se puede observar que la luz traqueal se reduce.
c) Radiografía posteroanterior de tórax. Ésta puede
mostrar estrechamiento de la luz traqueal en la región subglótica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Epiglotitis aguda. No existe período prodrómico, se
presenta con inicio súbito y progresión rápida de los signos de dificultad
respiratoria, estado de toxiinfección, ausencia de tos crupal y leucocitosis
con neutrofilia.5
2.
Aspiración de cuerpo
extraño.
3.
Absceso retrofaríngeo.
4.
Crup espasmódico.
5.
Crup diftérico.
El tratamiento se debe individualizar en cada caso
de acuerdo con la intensidad de las manifestaciones de dificultad respiratoria.
Es muy importante mantener la calma tanto de los padres como del personal
médico. La terapéutica comprende: 8,9
6.
Medidas generales:
Reposo, ambiente tranquilo, control de la temperatura e hidratación adecuada.
7.
Permeabilidad de la
vía aérea. Ésta se logra a través de las siguientes medidas:
a) Ambiente
húmedo. En ocasiones con esta medida es suficiente; más del 90% de los casos se
pueden tratar en casa al proporcionar humedad por medio de una regadera
caliente o por un humidificador fresco en tienda en cama. En el hospital es
posible proporcionar nebulizaciones frescas en una tienda o croupette mediante
un aparato humidificador con 30 o 40% de oxígeno y temperatura de 21 a 24 °C.
b) Epinefrina
racémica. Estimula los receptores alfa adrenérgicos en la mucosa subglótica,
produciendo vasoconstricción y por lo tanto disminución del edema de la mucosa.
Se administra al 2.25% en 3 ml de solución salina al 0.9%, en nebulizaciones
y/o sesiones de presión positiva intermitente (RPPI) durante 15 o 20 minutos;
la dosis depende del peso y es de 0.25 ml en niños con peso menor de 20 kg, 0.5
ml entre 20 y 40 kg y 0.75 ml para niños con peso mayor de 40 kg; el máximo
efecto se obtiene a los 60 minutos después del tratamiento; si existe
persistencia del estridor y/o datos de dificultad respiratoria a las dos horas
siguientes se debe hospitalizar el paciente. 8-14
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La epinefrina racémica
estimula los receptores alfa adrenérgicos produciendo vasoconstricción y
disminución del edema de la mucosa. |
c)
Traqueostomía o intubación endotraqueal. Estas medidas son necesarias en raras
ocasiones; sólo se utilizan cuando a pesar de las medidas previas se
incrementan los signos de dificultad respiratoria. Si se presenta el caso, se
prefiere la intubación endotraqueal ya que reduce el tiempo de tratamiento y
hospitalización y tiene menor morbilidad. Cuando se requiere la intubación
endotraqueal debe permitirse que transcurra tiempo suficiente aproximadamente
de tres a cinco días para que remitan la inflamación y el edema; para realizar
la extubación con mayor éxito se mencionan los siguientes criterios: que el
niño esté afebril, secreciones escasas, que exista una fuga de aire alrededor
del tubo endotraqueal (presencia de tos o vocalización alrededor del tubo
edotraqueal o una fuga audible de aire con una presión positiva de 30 cm de
H2O); se considera que si no existen fugas de aire al cabo de cinco a siete
días y se cumplen los otros criterios, deberá extubarse. 9,15
3. Esteroides.
Su utilidad aún es discutible, sin embargo, el uso de una sola dosis
intramuscular o intravenosa de dexametasona a dosis de 0.6 mg/kg ha mostrado
disminución en la severidad y duración de los síntomas, con máximo efecto a las
seis horas después de su administración y no existe justificación para repetir
la dosis. Si se utilizan pocos minutos antes de administrar epinefrina racémica
se logra potenciar el efecto de esta última. Se ha observado que cuando un
paciente requiere intubación endotraqueal se logra extubar en menor tiempo si
recibe esteroides que si no se le administran.16-18
4. Antibióticos.
No tienen utilidad y no se deben usar como profilácticos.6,9