Esta revisión se enfocará a la neumonía por Pneumocystis carinii

Para abordar el estudio de las neumonías en los pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana tenemos que tomar muy en cuenta la edad del paciente y encuadrarlo en la clasificacion que le corresponda; asimismo considerar que tanto virus, protozoarios, hongos, parásitos y bacterias son causa de neumonías; sin embargo para esta revision se enfocará a la neumonía por Pneumocystis carinii.⁶⁶

EPIDEMIOLOGÍA DEL SIDA EN MEXICO

La situación del SIDA en México hasta el 30 de Junio de 1996 se presenta en el cuadro 11.⁶⁷

INTRODUCCIÓN

El SIDA fue descubierto en l980 y fue observado al presentarse en casos de adultos previamente sanos en Nueva York y California; la neumonía por Pneumocystis carinii ya había sido reconocida décadas atrás principalmente en niños con desnutrición; existen estudios donde se reporta que hasta el 75% de niños normales de Estados Unidos de Norteamérica y Europa tienen anticuerpos adquiridos contra P.carinii antes de los cuatro años de edad; ^68,69 posteriormente se identificó en niños y adultos con un factor común que fue un estado de inmunodepresión como sucedía en pacientes con padecimientos hematológicos malignos (47%) (se incluye linfoma 27%, leucemia 18%), tumores sólidos (31%), trasplantados de médula ósea (18%), el 87% de estos pacientes usó corticoesteroides por lo que ameritó profilaxis en su manejo,⁷⁰ quimioterapias, inmunodeficiencias congénitas; los datos clínicos comunes son fiebre, tos, taquipnea, disnea, cianosis y muerte; histológicamente se encuentra alveolitis difusa severa.⁷¹

Dentro de los padecimientos oportunistas más frecuentes en primer lugar se encuentra la neumonía por Pneumocystis carinii con un porcentaje que fluctúa entre 53 al 60%, de tal manera que el 80% de los casos cursan con un evento durante su vida.^66,72

En los niños menores de un año que no han recibido profilaxis la enfermedad se presenta hasta en el 12% de los casos;⁷³ y en niños que han adquirido la infección por vía perinatal la neumonía por Pneumocystis carinii ocurre entre los tres y seis meses de edad. En un reporte de 300 niños con neumonía por Pneomocystis carinii diagnosticados de 1991 a 1993 el 31% de los niños falleció dentro de los dos meses después del diagnóstico.⁷³

Hasta el 75% de niños normales de Estados Unidos de Norteamérica y Europa tienen anticuerpos adquiridos contra P.carinii antes de los cuatro años de edad.

MICROBIOLOGÍA

La taxonomía de P. carinii no ha sido firmemente establecida ya que mientras algunos afirman que es un hongo otros refieren que es un protozoario; sin embargo, en estudios recientes del DNA homólogo sugieren que es un hongo; asimismo, análisis de la secuencias del gen ribosomal y siete genes mitocondriales indican la naturaleza fúngica del organismo.

La pared celular contiene citin y beta 1,3 glucan el cual se encuentra en hongos más que en protozoarios; sin embargo, la membrana celular de P. carinii no contiene ergosterol por lo que los antimicóticos convencionales no tienen efecto contra P.carinii y paradójicamente drogas que tiene efecto contra protozoarios actúan contra P. carinii como sería la pentamidina, trimetoprim con sulfametoxasol, clindamicina, primaquina, etc.

En los niños menores de un año que no han recibido profilaxis la enfermedad se presenta hasta en el 12% de los casos.

Los quistes miden de 5 a 8 micras de diámetro, la pared celular se tiñe con azul de toluidina metenamina, nitrato de plata; el trofozoíto mide de 2 a 5 micras de diámetro, pleomórfica con pared celular muy delicada con citoplasma morado y núcleo obscuro cuando se tiñe con Giemsa, Wright o con otras tinciones policromáticas; los trofozoítos no se tiñen con azul de toluidina o con tincion de Gomori; cuando se observan las lesiones pulmonares se observan más trofozoítos que las formas quísticas.⁷¹

En pacientes con SIDA se presentan manifestaciones de neumonitis difusa alveolar.

PATOGENIA

El modo de transmision de P. carinii aún no está bien establecido; sin embargo, en estudios de transmision animal, la transmisión fue por la vía aérea, de animal a animal.⁷⁴

El estado del ciclo de vida por el cual el organismo realiza la transmisión se desconoce; el organismo llega al alvéolo en donde se adhiere a la superficie de las células epiteliales; la replicación ocurre en los alvéolos lo cual cuando sucede en huéspedes inmunocompetentes refleja una infección asintomática o con manifestaciones clínicas leves de enfermedad respiratoria.

La radiografía de tórax revela enfermedad alveolar difusa, con infiltrados parahiliares y progresión periférica hasta las zonas apicales.

Cuando sucede en pacientes con estado de inmunodepresión específicamente en pacientes con SIDA se presentan manifestaciones de neumonitis difusa alveolar que se caracteriza por una fase exudativa con edema intersticial y membrana hialina, posteriormente una fase proliferativa con regeneración del epitelio alveolar, inflamación intersticial y finalmente fibrosis con la evidente repercusión clínica y enfermedad respiratoria grave con un desenlace fatal; por otro lado el comportamiento hemodinámico de una neumonia por P. carinii es muy similar al de una neumonía bacteriana con sepsis en etapa hiperdinámica.⁷⁵

La neumonía por P.carinii está caracterizada por fiebre, tos, taquipnea y disnea.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La neumonía por P.carinii está caracterizada por una tetrada de signos principalmente en niños: fiebre, tos, taquipnea y disnea; en los adultos, la magnitud de los signos varía de acuerdo al paciente; los valores sanguíneos de CD4 son indispensables para la evaluacion de la neumonitis por este microorganismo, así como una tensión arterial de oxígeno con valores de 34 a 73 mm Hg y el tiempo de presentación y gradiente de oxígeno alvéolo-arterial mayor de 30 mm Hg.

La deshidrogenasa láctica aumenta en valores que van desde 320 a 2000 U/l con un promedio de 922 U/l; todo esto en niños con SIDA; sin embargo, esta anormalidad no es específica de P.carinii y se puede asociar a otras causas de neumonitis.

La radiografía de tórax revela enfermedad alveolar difusa, con infiltrados parahiliares y progresión periférica hasta las zonas apicales de los campos pulmonares; se han descrito algunas lesiones pulmonares atípicas tales como nodulares, lobares, miliares, cavitarias; los derrames pleurales, neumomediastino y los neumotórax espontáneos son excepcionales.^76-78

Las manifestaciones clínicas que se han asociado a niños con SIDA previo a la aparición de la neumonía por P. carinii, han sido en un estudio con 27 niños con neumonitis y SIDA: falla en el crecimiento 70%, candidiasis oral y esofágica persistente 67%, desórdenes en el neurodesarrollo 52%, hipergammaglobulinemia 59%, diarrea 7% y neumonía por citomegalovirus en 4%.⁷⁹

Enfermedades extrapulmonares por P. carinii han sido descritas más frecuentemente en pacientes con SIDA que en los no portadores de la infección y muchos de estos casos han sido en adultos, con afección a hígado, corazón, bazo, glándulas adrenales, cerebro, nódulos linfáticos, médula ósea, timo, retina, riñones, apéndice, tiroides, páncreas y oído medio; el curso clínico de la neumonitis por P. carinii es progresivo con marcada taquipnea, disnea, cianosis y severa hipoxemia ocurriendo la muerte en el 100% de los casos.

DIAGNÓSTICO

Cuando tenemos a un niño con SIDA que se presenta con taquipnea, tos, disnea y fiebre además de una placa de radiografía de tórax con infiltrado alveolar difuso bilateral debemos considerar los siguientes organismos: en primer lugar P. carinii, y posteriormente citomegalovirus.⁸⁰ Otros organismos incluyen Mycobacterium avium-intracellulare y virus de Epstein-Barr; no obstante, las principales causas son P. carinii y neumonitis intersticial linfoidea; el diagnóstico definitivo es por histología.

Clínicamente se puede diferenciar porque la neumonitis intersticial linfoidea generalmente ocurre en niños más grandes, se acompaña de mínima o moderada hipoxemia y la fiebre generalmente está ausente o se reporta de menor grado, además de hipertrofia de las glandulas salivales.

Por otro lado, cuando en la radiografía de tórax se observa un infiltrado reticulonodular y nodulos hiliares se debe sospechar coinfección con histoplasmosis, criptococosis y tuberculosis.

El diagnóstico definitivo es por la demostración del organismo en el parénquima pulmonar o en secreciones de las vías respiratorias inferiores, además de las manifestaciones clínicas de la neumonitis; las muestras pulmonares se pueden obtener por biopsia transbronquial y pulmonar, o a través de la broncoscopía y del lavado bronquioalveolar junto con las tinciones especiales ya mencionadas.⁸¹

Cuando en la radiografía de tórax se observa un infiltrado reticulonodular y nodulos hiliares se debe sospechar coinfección con histoplasmosis, criptococosis y tuberculosis.

TRATAMIENTO

Existen dos medicamentos efectivos, el trimetoprim (TMP) con sulfametoxazol (SMX) y la pentamidina; en pediatría se utiliza el TMP; la dosis intravenosa del trimetoprim es de 15 a 20 mg y del SMX 75 a 100 mg/kg/día, dividido en tres o cuatro dosis, cada una en infusión de una hora; posteriormente al evento agudo se puede continuar el tratamiento por vía oral con dosis de 20 mg de TMP y 100 mg de SMX/kg/día; la duración del tratamiento es de dos a tres semanas; posteriormente se continúa con dosis profiláctica indefinidamente. Los efectos secundarios del TMP y SMX son: aparición de exantema eritematoso maculopapular, síndrome de Stevens Johnson, naúsea, vómito, diarrea, anemia megaloblástica, anemia aplásica, metahemoglobinemia y nefrosis tóxica. El medicamento alternativo en caso de efectos secundarios o intolerancia es el isotionato de pentamidina a 4 mg/kg/día IV (se puede aplicar IM pero por la vía IV disminuyen los efectos secundarios) durante dos a tres semanas; los efectos secundarios incluyen toxicidad renal y hepática, hipotensión, hipo e hiperglucemia, exantema, trombocitopenia, anemia y reacción en el sitio de aplicación.

El diagnóstico definitivo es por la demostración del organismo en el parénquima pulmonar o en secreciones de las vías respiratorias inferiores.

Otros medicamentos que se usan son: TMP con dapsona, trimetrexate, leucovorin, pirimetamina con sulfadiazina, pentamidina en aerosol y en nebulizaciones (50 mg de pentamidina en 6 ml de solución salina para nebulizar) ⁸² y la clindamicina con primaquina; la mayoría de estos esquemas sólo se han utilizado en adultos. No se puede olvidar la oxigenoterapia y la ventilación mecánica ⁸³ de apoyo, así como paradójicamente existen reportes con el uso de corticoides específicamente prednisona en adultos, y recientemente en niños con buena respuesta de sobrevida del 11 al 91% en la falla respiratoria, y evitar el uso de la ventilación mecánica.^84,85

PROFILAXIS

Las recomendaciones para profilaxis de neumonía por P. carinii de acuerdo a CD4 y niños expuestos al VIH y niños infectados con VIH, se presentan en el cuadro 12.⁷³

La profilaxis es con trimetoprim 150 mg/m²/día y sulfametoxazol a 750 mg/m²/día, vía oral una sola dosis al día, tres veces por semana en días alternos. Se vigilarán los efectos secundarios del trimetoprim con sulfametoxazol.