DIAGNÓSTICO

En la etapa prenatal puede aproximarse el diagnóstico por medio de la evaluación de la madurez pulmonar del feto con diversos métodos de laboratorio, los que cabe señalar son difíciles de evaluar y de procesar como para que se descanse en ellos para el diagnóstico de certeza del SDR. A continuación se mencionan brevemente.^{1, 32, 33}

Relación lecitina-esfingomielina. Se toma del líquido amniótico una muestra y se cuantifican cada una de ellas, para después obtener la relación que debe ser superior a 2, para considerar que existe madurez pulmonar. Esta prueba tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 67%, lo que significa que pueden existir predicciones de inmadurez que serán equívocas. Las muestras de líquido amniótico que se encuentran contaminadas con sangre, cambian las cifras por el contenido adicional que aportan los fosfolípidos que existen en el plasma, de tal forma que una relación baja puede incrementarse y una alta dar un valor más bajo. Cuando se realizan estudios de análisis discriminantes con cromatografía bidimensional para la relación lecitina-esfingomielina y documentan do la presencia de fosfatidilglicerol la especificidad de la prueba llega a ser del 90 al 95%.

Fosfatidilglicerol. Es una prueba cuantitativa y se considera positiva, y por lo tanto como evidencia de madurez pulmonar, cuando la concentración del fosfatidilglicerol es de 2 micromoles por litro, en virtud de que estas concentraciones no se logran en líquido amniótico antes de las 36 semanas de gestación. La sensibilidad de la prueba es de 95% y su especificidad del 50%. Esta prueba a diferencia de la anterior no se afecta por sangre o meconio, aunque si por la presencia de bacterias.

Polarización fluorescente. Se basa en el medición de la microviscosidad de los lípidos del líquido amniótico y su relación con la de la albúmina del mismo líquido. Cifras menores de 260 miliunidades de polarización son consideradas como de madurez pulmonar y aquellas superiores a 290 como de inmadurez, ya que en el 80% de los casos esas cifras coinciden con la aparición o desarrollo del SDR.

Se han estudiado otras pruebas entre las que cabe mencionar la determinación de las proteínas A y B del surfactante; sin embargo, no se ha demostrado que puedan ser superiores en su sensibilidad y especificidad a las mencionadas previamente.

Después del nacimiento el cuadro clínico del SDR, no difiere en términos generales del que se presenta a otras edades como son: disnea, tiros intercostales, cianosis, taquipnea, quejido. En términos generales se acepta que un recién nacido tiene insuficiencia respiratoria, cuando estando en condiciones basales (sin llanto, fiebre, o convulsiones, etc.) tenga más de 40 respiraciones por minuto y una calificación de Silverman mayor de 2. Para el cálculo de esta última se requiere consultar el cuadro 4.

Será más probable pensar en SDR cuando existan uno o varios de los antecedentes que acompañan a esta entidad como:

a) Diabetes materna.
b) Nacimiento por cesárea (cuya correlación con SDR se establece porque a menudo el producto se encuentra en sufrimiento fetal agudo antes de iniciar la cesárea).
c) Parto prolongado (más de 12 horas en multigesta y más de 24 en primigesta).
d) Situaciones desencadenantes de choque en el feto, entre éstas: separación placentaria, torsión del cordón, hemorragia.
e) Líquido amniótico meconial en presentación cefálica.

Si a los antecedentes mencionados, se agrega una edad gestacional menor de 36 semanas o un peso menor de 1500 g al nacer, apnea neonatal o calificación de Apgar menor de 6 a los 5 minutos, crecen las posibilidades de estar ante la presencia de un niño con SDR.

Una vez transcurridos los acontecimientos del trabajo de parto la descripción clásica incluye: signos de insuficiencia respiratoria progresivos, que casi siempre se inician en los primeros minutos u horas de edad postnatal y que pasan de calificaciones de Silverman de 2 a 3 en las primeras horas, a calificaciones de 6 o 7 a las 24 horas (pueden llegar en su evolución natural, sin tratamiento es pecífico). Junto con esto se encuentra disminución bilateral del ruido respiratorio de magnitud variable en función del tiempo de evolución y gravedad del padecimiento, con ocasionales estertores alveolares que cambian frecuentemente de posición, quejido espiratorio acentuado en los casos graves e incremento de la frecuencia respiratoria, habitualmente superior a 60 o 70 por minuto. En la radiografía de tórax se observa, una vez instalado el cuadro clínico, imagen de bronco grama aéreo que rebasa la silueta cardiaca, con infiltrado reticulogranular generalizado en ambos pulmones. La imagen puede dar la impresión de condensación pulmonar total bilateral, que corresponde a la fase radiológica II de la escuela europea. En cuanto a la gravedad del cuadro clínico el acmé suele sobrevenir en las primeras 48 a 72 horas de vida. En la gasometría arterial lo común es observar, dejado el padecimiento a la evolución natural, acidosis mixta de predominio respiratorio, con grados variables de hipoxemia, que dependen de la intensidad del cuadro clínico.

Respecto a la evaluación clínica, de laboratorio y gabinete, se deben tomar en consideración algunas situaciones que no se apegan a las descripciones clásicas mencionadas.

1. Algunos niños, aún sin mostrar signos de sufrimiento fetal agudo, pueden padecer SDR.
2. Algunos casos pueden presentarse en mayores de 36 semanas, aunque más pudieran corresponder al denominado
3. En algunos recién nacidos la insuficiencia respiratoria se inicia a las seis a ocho horas de vida y no necesariamente minutos después del nacimiento.
4. En ocasiones, cuando el SDR se manifiesta en menores de 32 semanas de gestación, la gravedad de la insuficiencia respiratoria (evaluada por el método de Silverman) tiene una duración transitoria de cuatro a seis horas, para después presentarse periodos de apnea, que si son juzgados por el Silverman, podrían hacer pensar que la gravedad del problema no es importante y lo que realmente podría estar ocurriendo es que el paciente se encuentre en franco estado de agotamiento.
5. La imagen radiológica clásica lo habitual es que se encuentre en su máxima expresión alrededor de las 12 a 24 horas después del nacimiento; sin embargo, existe un buen número de casos en que si la gravedad es acentuada esto ya puede apreciarse en las primeras horas de vida. Así como también habrá ocasiones en que habiendo el niño fallecido por SDR y demostrado en la autopsia la presencia de las membranas hialinas, la radio grafía de tórax no mostró la imagen clásica del SDR. De lo anterior se infiere que no basta con la imagen radiológica para establecer el diagnóstico de certeza del padecimiento.
6. El broncograma aéreo que rebasa la silueta cardiaca, así como la imagen de vidrio esmerilado, se modifica frecuentemente cuando el estudio radiológico se toma después de la intubación nasal o bucotraqueal.
7. La radiografía lateral del tórax facilita el diagnóstico cuando se aprecia una "joroba" en la mitad anterior del diafragma. Otro elemento radiológico que ayuda al diagnóstico del SDR, en la toma anteroposterior de tórax, es cuando se encuentra un índice timotorácico mayor de 0.41, el cual se obtiene de dividir la longitud horizontal que existe a nivel de la carina de toda la silueta del timo en mm, entre la longitud horizontal en mm que tiene el tórax a nivel de la cúpula diafragmática, el cual es un hallazgo frecuente en SDR pero no patognomónico.³⁴ El broncograma aéreo que rebasa la silueta cardiaca, así como la imagen de vidrio esmerilado, se modifica frecuentemente cuando el estudio radiológico se toma después de la intubación nasal o bucotraqueal.
8. El equilibrio ácido-base de un neonato con SDR, a quien se le inicia un adecuado y oportuno tratamiento desde el nacimiento, es diferente de aquel que nace en su domicilio o del que a pesar de que su nacimiento se efectuó en algún sanatorio u hospital cualquiera, no recibió atención médica apropiada durante las primeras horas de vida. Ya que en estos casos generalmente cuando se decide enviarlos a una unidad neonatal especializada, éstos se encuentran en condiciones sumamente graves como se demostró en un estudio realizado hace dos décadas en el que de 118 neonatos enviados en estas condiciones el componente metabólico de la acidosis estuvo presente en el 86% de los casos, lo que implicaba que en un buen número de los casos no existía la tan mencionada elevación de la PaCo₂ por arriba de los 60 a 70 mm Hg en los niños con SDR.³⁵

De todos los puntos señalados para establecer el diagnóstico de SDR además de los antecedentes, cuadro clínico y radiológico, es necesario que al neonato se le identifique hipoxemia (PaO₂ menor de 60 mm Hg respirando aire ambiental), PaCO₂ normal, elevada o baja, y acidosis de cualquier tipo (mixta, mixta de predominio respiratorio, metabólica, respiratoria o mixta de predominio metabólico).

Una situación común a la que se enfrenta el médico ante el diagnóstico del SDR es que al paciente, antes de tener la precisión de la entidad clínica, se le encuentre intubado, porque la evolución de su insuficiencia respiratoria así lo exigió. En estos casos es necesario contar con una metodología que incluya varios aspectos clínicos y radiológicos que permitan establecer con certeza el diagnóstico de SDR, por lo que a continuación se incluye el Sistema de Diagnóstico Integral en el neonato intubado:

1. Radiológico: Evaluar tres características con una graduación numérica de 0, 1 y 2 de acuerdo a lo señalado en el cuadro 5.

2. Índice de eficiencia ventilatoria
Ecuación(1) IEV= Va/Pxf
Donde:
Va= ventilación alveolar.
P = presión inspiratoria menos presión espiratoria del ventilador.
f = ciclos por minuto del ventilador. Si se asume que el CO₂ alveolar es igual al CO₂ arterial (PaCO₂) entonces:

Ecuación(2) Va= VCO₂/PaCO₂/760

Donde:
VCO₂= Producción de CO₂.
760 = Presión barométrica en mm Hg. En recién nacidos eutérmicos en reposo, se ha encontrado que su VCO₂ es de 5 mL/kg/min. Por lo tanto la ecuación (2) implica que:

Ecuación(3) Va= 3800/PaCO₂

Así 3800 tiene unidades de mL Torr mm Hg-1 kg-1 min-1. De esta manera al sustituir Va en la ecuación (1) se obtiene:

Ecuación(4) IEV= 3800/ P x f x PaCO₂

El IEV puede interpretarse como equivalente a la adaptabilidad (compliance) y sus unidades son en mL/kg/ mm Hg si la presión está dada en mm Hg. Por ejemplo, si un niño requiere una PPI (presión positiva intermitente) de 10 mm Hg, una PPFE (presión positiva al final de la espiración) de 2 mm Hg y una frecuencia de ciclado de 40/min, para mantener una PaCO₂ de 40 mm Hg tiene, por tanto, al sustituir los valores de la fórmula (número 4), un IEV de 0.3 mL/kg/mm Hg.

3. Fracción inspirada de oxígeno (FiO₂).

4. Ventilación mandatoria intermitente (VMI).

5. Presión media de las vías respiratorias (PVR).

Con base en los cinco criterios de diagnóstico mencionados, se debe considerar que existe SDR cuando: la puntuación radiológica sea superior a 3, FiO₂ mayor de 0.3, VMI mayor de 20 ciclos por minuto, PVR igual o mayor a 7 mm Hg y el IEV menor de 0.3 mL/kg/mm Hg. Con tres o más de estas variables afectadas, el diagnóstico de certeza adquiere mayor relevancia.

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE³²

Como principio general es importante señalar, que toda vez que son indispensables los exámenes de laboratorio y gabinete, no debe pasar desapercibido que sólo deben realizarse aquellos que son estrictamente necesarios para apoyar el diagnóstico de una complicación agregada al SDR, o que existen razones para hacerlo porque con el resultado de alguno de ellos se tomará una nueva decisión terapéutica. Sólo por señalar un ejemplo, si el potasio sérico es normal y no existe ningún cambio desfavorable en la condición de un niño, no se justificaría volverlo a tomar, para "ver como se encuentra"; esto además de que agrede al bebé, también cuesta. De tal manera que los asuntos que se comentan a continuación son sólo una guía general que deberá, como todo en medicina, ser particularizada para cada paciente.

En el caso de todos aquellos exámenes de laboratorio que deben realizarse en la sangre es muy importante que éstos se realicen con pequeñas muestras de sangre y ejecutar las determinaciones con micrométodos, lo que evitará estar teniendo que transfundir con frecuencia al neonato y por lo tanto exponerlo a los riesgos que esto conlleva.

Cateterismo de la arteria umbilical

Una vez que haya ingresado el niño a la sala de cuidado intensivo con su problema de insuficiencia respiratoria condicionada por el SDR deberá instalarse el catéter en la arteria umbilical, el cual idealmente debe ser radiopaco, dejando alojada la punta del mismo por debajo de las arterias renales, lo cual puede calcularse utilizando el nomograma de Dunn, el que se muestra en la figura 1. Para obtener la distancia hombro-ombligo que se muestra en el diagrama, es necesario trazar en el recién nacido una línea imaginaria que una la parte más alta de los hombros, a partir de cuyo punto medio se deberá medir la distancia que exista hasta llegar al muñón umbilical, distancia que en centímetros, corresponde a la abscisa sobre la que debe proyectarse una línea que vaya a interceptarse con la línea diagonal de la gráfica. De este punto de intersección, se realiza una proyección horizontal hacia la ordenada, lo que equivaldrá a la longitud que debe introducirse el catéter. Por ejemplo, si la distancia hombro-ombligo es de 12 cm, la longitud de introducción del catéter será de 7 cm, a lo que debe agregarse los centímetros demás que tenga el muñón umbilical. Cuando no se cuenta con el nomograma de Dunn, un método práctico es el de multiplicar la distancia hombro-ombligo por 0.7, resultado el cual será en forma aproximada la longitud en centímetros que deberán de introducirse del catéter para quedar colocado su punta a nivel de las vértebras L2 y L3 (debajo de las arterias renales). Otras vías de acceso de cateterismo arterial son la radial, la tibial posterior y la femoral. Es necesario mencionar que en una carátula de reloj imaginaria en el que las 12 está en la parte cefálica del cordón umbilical, este vaso corresponde a la vena umbilical y que las arterias que son dos, se encuentran en dirección de las 4 y 8 horas y que son vasos de menor calibre que el correspondiente a la vena umbilical.

Cuando se introduce el catéter en la arteria es necesario vigilar el color y los pulsos de los miembros inferiores. En caso de que el neonato presente palidez, cianosis o piel marmórea, se debe retirar el catéter y canalizar otro vaso.

Gasometría arterial directa

La sangre debe tomarse del catéter colocado en la arteria umbilical. En el caso de no haber podido colocarlo o de tener una complicación con el mismo, puede obtenerse la muestra de sangre de la arteria temporal o de la radial. La gasometría debe tomarse conociendo la concentración de O₂ que está recibiendo el paciente, la que al inicio debe ser de 0.40 para poder evaluar la gravedad de la misma como más adelante se señalará y siempre y cuando la condición del niño lo permita. En la gasometría tiene que precisarse el tipo de desequilibrio ácido-base que el niño tenga, que como ya se mencionó con frecuencia tienen un importante componente metabólico además del respiratorio. En relación con los gases sanguíneos, se encontrarán grados variables de hipoxemia y de hipercapnia que estarán en relación a la gravedad del problema respiratorio.

Saturación de oxígeno

Ésta puede medirse con el monitor de saturación de oxígeno arterial (oxímetro de pulso), con lo que se tiene una buena aproximación de la condición de la oxemia del paciente. En el aparato se conjuntan los principios de oximetría espectrofotométrica y de la pletismografía. Al emitir el oxímetro una luz, ésta se trasmite a través de los tejidos del paciente. Una porción de esa luz roja e infrarroja es absorbida por la sangre y por cada uno de los componentes de los tejidos, y un sensor que el propio aparato tiene, mide la luz que pasó pero que no fue absorbida por los tejidos. La hemoglobina oxigenada difiere de la hemoglobina deoxigenada en sus cantidades relativas de luces roja e infrarroja absorbidas.

El oxímetro de pulso mide la absorción durante cada pulsación en el lecho vascular arterial, pero no es capaz de diferenciar entre hemoglobina A, carboxihemoglobina y hemoglobina fetal.

Es importante colocar el sensor del oxímetro en la palma de la mano o en la planta del pie verificando que la fuente de luz esté directamente frente al receptor de luz. Se recomienda cubrir el sensor con un material opaco (microporo), para evitar el exceso de luz ambiental y debe vigilarse que la frecuencia del pulso que marca el oxímetro no difiera en más de cinco latidos con el monitor de frecuencia cardiaca, para asegurar que la medición del oxímetro sea lo más exacta posible. Como fuentes de error en la lectura de la saturación están un sensor mal colocado, un exceso de movimiento del paciente o hipotensión arterial grave (menos de 20 mm Hg).

Medición de oxígeno transcutáneo (PtO₂)

Con el advenimiento de la medición de la saturación de oxígeno este procedimiento ha venido utilizándose cada vez menos, sin embargo, es necesario mencionar que los estudios han demostrado una relación lineal muy buena entre la medición directa de la PaO₂ en sangre y la medición por el método transcutáneo. Así como se mide el oxígeno, también estos aparatos pueden medir el CO₂ por método transcutáneo.

Glucosa semicuantitativa (Dextrostix)

Debido al incremento en el trabajo respiratorio, el mayor consumo de oxígeno, la escasa reserva de glucógeno y el poco aporte de calorías con que en general cursan estos niños, la hipoglucemia es de frecuente aparición, y sólo la búsqueda intencionada de la misma permite efectuar un diagnóstico y tratamiento oportunos. Por otra parte, no es raro que en vez de hipoglucemia se presente hiperglucemia, la que en general se relaciona con el estrés al que están sometidos estos neonatos, así como a una producción aumentada de glucosa endógena (glucogenólisis), la cual debería bloquearse normalmente cuando se administra glucosa exógena endovenosa, como es el caso de lo que sucede en el adulto.

Investigación de sangre oculta en heces

Debe realizarse al menos cada 24 horas por medio de una cinta reactiva que se pone en contacto con el excremento. Tiene como objeto verificar la aparición de posibles complicaciones, específicamente enterocolitis necrosante. Cuando exista sangre microscópica y ésta se vuelva luego macroscópica, es elevada la posibilidad de que el paciente tenga enterocolitis necrosante; situación similar deberá ser interpretada cuando de manera súbita se presente sangre macroscópica sin ser precedida de microscópica.

Sodio, cloro y potasio séricos

La evaluación del sodio sérico debe efectuarse al menos cada 24 horas, con el objetivo primordial de juzgar si la administración de líquidos es adecuada, tratando de mantener normonatremia (130 a 150 mEq/L). En caso de apreciarse hipernatremia, es probable que la cantidad de líquidos administrados sea baja, y si se encuentra hiponatremia se pensará en sobrehidratación. Al mantener la normonatremia, el paciente tiene menor probabilidad de desarrollar hemorragia intraventricular, complicación frecuente cuando además se es prematuro como es el caso de la gran mayoría de los neonatos con SDR.

Respecto al potasio, su evaluación será con el fin de verificar si sus valores son normales en la sangre. En caso de disminución en su concentración, existe la posibilidad de que el aporte del mismo sea bajo o de que sea consecuencia de la administración de diuréticos. Esta última situación no es rara en el tratamiento del neonato con SDR. Como recomendación general, en la evaluación de este ion, deberá pensarse en primer lugar en la presencia de daño renal, ya sea adquirido o congénito.

Calcio total y fósforo séricos

En el caso de los niños con SDR y peso menor de 1500 g es necesario evaluar el calcio sérico, ya que la hipocalcemia se presenta en el 30 al 50% de ellos y casi siempre con una pobre expresividad de los signos clínicos. Cuando se presenta lo común es que se aprecien temblores distales de las extremidades, que son indistinguibles de los causa dos por la hemorragia periventricular-intraventricular.

Microhematócrito

Por la frecuencia con que se encuentra estado de choque o anemia es necesaria la medición. El objetivo es el de mantener una cifra superior al 40%, con lo que se puede al menos teóricamente asegurar una adecuada captación, transportación y entrega del oxígeno a los tejidos. Cuando por la gravedad del caso se han tomado varias muestras de sangre para gasometría y el paciente ha recibido varias transfusiones, la interpretación del microhematócrito puede ser errónea y será entonces mejor guiarse por la cantidad de sangre extraída (más del 5% del volumen circulante) y por las condiciones clínicas del paciente.

En virtud de que en ciertos casos de urgencia, es necesario contar con una determinación rápida del hematócrito y dado que la hemoglobina(Hb) tarda más en realizarse el procedimiento, esta última puede calcularse a partir del hematócrito (Ht) de la siguiente manera:

Hb (g/dL)= Ht(%)/3. Ejemplo: Ht de 22%; Hb=7.3 g/dL.

Citología hemática

Tiene como finalidad principal desde un punto de vista práctico inferir indirectamente la posibilidad de infección agregada al SDR, ya que en presencia de leucocitosis o leucopenia, asociada a otras variables como sedimentación globular y plaquetas es un elemento de gran ayuda. Como apoyo secundario obviamente también sirve para valorar la presencia de anemia o hiperglobulia.

Velocidad de sedimentación globular y cuenta de plaquetas

Al igual que la citología hemática, el aumento en la sedimentación globular, o el descenso en el número de plaquetas por debajo de 100 000/mm3 o ambas, apoyan más la presencia de infección generalizada en el neonato que cursa con insuficiencia respiratoria.

Bilirrubina

Dada la elevada frecuencia de la ictericia multifactorial en el niño pretérmino como son los que padecen SDR, así como por los factores que propician una mayor elevación de la bilirrubina indirecta circulante propios del SDR, como son acidosis, hipoxemia, hipoglucemia y hemorragia intraventricular, se recomienda medirlas cada 24 a 36 horas, pues a veces la ictericia puede parecer clínicamente de poca intensidad por estar el niño bajo fototerapia, y tener concentraciones elevadas en sangre.

Radiografía de tórax anteroposterior y lateral

Después de los datos clínicos y los del laboratorio, la radiografía es el estudio más importante para guiar el tratamiento de los diferentes eventos que se presentan durante la evolución del SDR, así como para identificar un buen número de complicaciones, como neumotórax, neumomediastino, neumopericardio, atelectasia, neumonía y displasia broncopulmonar, entre otras.

Ecocardiografía

En la actualidad es necesario efectuar este procedimiento no invasivo para descartar, en los casos en los que exista duda, alguna cardiopatía congénita. Asimismo, es útil en los problemas de SDR en los que la aparición del conducto arterioso es tan común. Desde luego que si no se cuenta con el recurso, así como muchos de los otros que se han menciona do, es necesario que el neonato con SDR sea referido a un centro hospitalario en que se garantice que se puede ofrecer al niño los recursos indispensables. Con el doppler color pueden efectuarse determinaciones bastante adecuadas de la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo, del tiempo de eyección ventricular izquierdo, de la fracción de acortamiento de ventrículo izquierdo/tiempo de eyección, del periodo de preeyección ventricular derecha, del tiempo de eyección ventricular derecha y del periodo de preeyección ventricular derecha/tiempo de eyección.³⁶

Ecografía cerebral

El neonato con SDR por su propia condición de prematurez, tiene riesgo mucho mayor para presentar hemorragia peri -intraventricular, por lo que resulta casi obligado, excepto si no se cuenta con el equipo, realizar el estudio ecográfico para descartar o apoyar la presencia de hemorragia.^37,38

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL SDR³⁹

Como ya fue mencionado, la calificación de Silverman (ver Cuadro 4) permite evaluar la intensidad de la insuficiencia respiratoria. Sin embargo ésta no permite indicarnos como están las condiciones generales del neonato, para lo cual desde el punto de vista clínico se considera necesario aplicar otra escala que tenga poca variabilidad intra e interobservador como lo es la calificación de Apgar. Si bien fue creada para evaluar la condición general del neonato al minuto y cinco minutos después del nacimiento, puede continuar utilizándose a otras edades como un método que permite hablar con el mismo lenguaje, en vez de usar palabras como que el paciente está "muy grave", o se "vé muy mal", o tiene llenado capilar de +++, o "está muy cianótico" y que de manera indirecta nos traduce las condiciones hemodinámicas de un paciente.

De esta forma desde hace aproximadamente 20 años el autor ha utilizado el sistema que denominamos SEGIR (Sistema de evaluación de la gravedad de la insuficiencia respiratoria) que puede apreciarse en el cuadro 6. Éste consiste en darle una puntuación de 0, 1 o de 2 a cada variable que se analiza, entre las que se encuentran la valoración "tipo" Apgar (Cuadro 7), la calificación de Silverman, así como la PaO₂, la PaCO₂ y el pH. Para estas tres últimas variables se requiere que la toma de la gasometría se haya efectuado respirando una fracción inspirada de oxígeno de 40%.

Si la calificación del SEGIR arroja de 0 a 3 puntos, la intensidad o gravedad de la insuficiencia respiratoria será LEVE; si la puntuación es de 4 a 5 se catalogará como MODERADA; y como GRAVE si es igual o mayor a 6 puntos.