TRATAMIENTO

Medidas generales

a) Colocar al paciente al ingreso o al nacimiento, en incubadora o calentador radiante, según el peso, estado clínico y disponibilidad de recursos.
b) Despejar las vías aéreas altas y mantener su permeabilidad.
c) Mantener la temperatura corporal entre 36 a 36.5 °C. Lo anterior requiere fijar la húmedo y caliente. temperatura ambiental necesaria dentro de la incubadora, en función del peso corporal del paciente, utilizando para tal fín las tablas que existen al respecto. ³² En el caso del calentador radiante efectuar el control de la temperatura con el mecanismo de servocontrol.
d) Colocar al niño en posición de semi-Fowler-Rossier y suspender la alimentación por vía bucal.
e) Suministrar oxígeno en casco cefálico a concentración de 30 a 40%, pero si existe cianosis o condiciones de gravedad, se deberá administrar el necesario. Siempre debe entregarse el oxígeno húmedo y caliente.
f) Instalar fototerapia preventiva, aún cuando no exista ictericia. Cabe señalar que con esta estrategia, se han evitado por completo las hiperbilirrubinemias multifactoriales (sin incompatibilidad sanguínea) que requieran de exanguinotransfusión.
g) Realizar y registrar la valoración de Silverman, la de tipo Apgar, así como frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, presión arterial por blanqueamiento y concentración de oxígeno dentro del casco cefálico cada hora. En caso de contar con registro electrónico, efectuarlo en forma continua.
h) Evaluar gasto urinario y estado cardiopulmonar, abdominal y neurológico, cada vez que se explore al paciente. Es conveniente diseñar una hoja en la que se concentren los datos de las constantes vitales y de laboratorio.
i) En aquellos pacientes en los que se han efectuado varios procedimientos invasivos o en condiciones inapropiadas, considerar la administración de antibióticos, amino glucósido y betalactámico, o ambos, previa toma de cultivos.

j) Administrar por venoclisis solución glucosada al 10%, a razón de 65 mL/kg/24 horas. Es necesario comentar al respecto que las cantidades de líquidos mencionadas son dinámicas y deben individualizarse para cada paciente, tomando en cuenta su edad gestacional y postnatal, las pérdidas insensibles (diferentes en incubadora o calentador radiante, humedad, fototerapia, etc), el gasto urinario, y el hematócrito entre otros.
k) El aporte de calorías debe cubrir un mínimo de 30 a 40 Kcal/kg/24 horas, que corresponden a las que son in dispensables para el metabolismo basal; sin embargo, también deben considerarse otros calorías adicionales para las situaciones de estrés, hipotermia y taquipnea.

l) En caso de hematócrito menor de 40% se debe transfundir paquete globular a razón de 10 mL/kg.
m) Al conocer el resultado de la gasometría, se deberá administrar bicarbonato de sodio, en infusión lenta y continua, si existe un componente metabólico superior a -4 de déficit de base, independientemente de que el pH sea superior a 7.25. Para calcular la cantidad de bicarbonato por administrar se usará la siguiente formula:

Déficit de base x kg de peso del paciente x 0.4 (espacio extracelular) = cantidad de bicarbonato por administrar

Si no se cuenta con gasometría o determinación al menos de pH y CO₂, se puede administrar el bicarbonato a razón de 3 a 4 mEq/kg durante un periodo de ocho horas. Si la primera gasometría resultó normal, se hace la segunda determinación después de un tiempo no mayor de seis horas. Lo anterior siempre y cuando no se modifiquen clínicamente las condiciones del paciente, pues si así sucede se deberá tomar en ese momento.

n) En caso de que el neonato presente datos de estado de choque por hipoxia, se aconseja no utilizar carga rápida de líquidos por la posibilidad de ocasionar sobrecarga cardiaca e insuficiencia cardiaca, en vez de lo cual se recomienda albúmina humana con bajo contenido en sal a razón de 1 g /kg/dosis a una dilución de 5%, aplicada en el transcurso de una hora.

Tratamiento específico

Calificación de gravedad de 0 a 3 puntos (LEVE). El tratamiento únicamente se basará en la aplicación del tratamiento general mencionado previamente.

Calificación de gravedad de 4 a 5 puntos (MODERADA). En un niño con peso mayor de 1500 g utilizar PPC con cánula nasofaríngea. Si tiene peso menor de 1500 g se deberá utilizar PPI + PPFE en VMI, para lo cual se requiere intubación endotraqueal. En el caso de indicarse la intubación endotraqueal, es necesario en función del peso y de la vía de aplicación de la cánula endotraqueal consultar lo señalado en el cuadro 9, con lo que se evitarán fugas de aire, aumento del espacio muerto y necrosis de la mucosa de la tráquea. Otras complicaciones inherentes a la cánula endotraqueal son lesiones gingivales, avulsión de las cuerdas vocales, perforación de hipofaringe, tráquea o esófago; e incluso no sólo provocar bradicardia, sino llegar al paro cardiaco. Para verificar que la cánula está en el sitio adecuado, además de lo que se infiere por los datos clínicos (buena expansión de ambos hemitórax y presencia de ruido respiratorio en ambos pulmones), debe tomarse una radiografía de tórax en la que debe demostrarse que la punta de la cánula se encuentra alojada en la parte inferior de la epífisis proximal de la clavícula.

El tratamiento con PPC por cánula nasofaríngea, en el caso del niño con peso mayor de 1500 g, deberá iniciarse con presión de 6 a 8 cm H₂O y con una FiO₂ de 0.6; si con este cambio la PaO₂ continúa por debajo de 60 mm Hg se deberá incrementar la FiO₂ a 0.8; en caso de que aún con esta última modificación no se logre elevar la PaO₂ por arriba de 60 mm Hg se deberá introducir la cánula en la tráquea e iniciar PPI + PPFE en VMI. Si con las medidas anteriores, que no llevaron a la intubación endotraqueal, se logra la estabilización clínica y gasométrica, se continuarán utilizando esas variables de presión y de FiO₂ mientras no se deteriore el estado clínico del paciente.

Para el caso del niño menor de 1500 g que requiere PPI + PPFE en VMI se deberán seguir las mismas medidas terapéuticas que se señalan en la siguiente calificación de gravedad.

Calificación de 6 o más puntos (GRAVE). En esta condición de intensidad de la insuficiencia respiratoria, obliga a que todo neonato independientemente de que su peso sea menor o mayor de 1500 g, sea sometido a intubación endotraqueal y asistido a la ventilación con PPI + PPFE en VMI.

Como guía general, cuando se utiliza PPI + PPFE en VMI se recomienda lo expuesto en el cuadro 10. Las variables que ahí se señalan pueden ser rebasadas de acuerdo a las condiciones clínicas del paciente y a la expansión torácica. Siempre deberá tenerse en cuenta que si se aumenta la PPI deberá disminuirse el tiempo inspiratorio. Si con el criterio enunciado en el cuadro 10, se seleccionaron las diversas variables en las cifras recomendadas, el objetivo será mantener una PaO₂ entre 60 y 90 mm Hg así como normalización del equilibrio ácido-base y de la PaCO₂.

Cuando no se logra el objetivo con las variables iniciales se cambiarán éstas de la manera siguiente:

Se aumenta la FiO₂ de 0.6 hasta 0.8. En caso de que con esta medida no se logre obtener una buena respuesta en la condición clínica y gasométrica, se deberá incrementar la PPI en 4 a 5 cm H₂O y la PPFE en 2 a 3 cm H₂O, por arriba de las cifras previas. Si a pesar de lo anterior no se logra el objetivo, la FiO₂ debe incrementarse hasta 1.0. Si la hipoxemia persiste con las variables máximas permisibles del ventilador, se paralizará al paciente con metilbromuro de pancuronio, a dosis de 0.03 a 0.06 mg/kg dejando las mismas variables del ventilador. Es necesario que se certifique si existen cambios en la presión arterial relacionados con la administración del medicamento.

Cuando se ha logrado "oxigenación" adecuada, pero existe retención de CO₂, pueden incrementarse los ciclos por minuto entre 5 y 10 más. La retención del CO₂ puede mejorar también con el incremento de la PPI o con la disminución de la PPFE.

Una vez lograda la estabilización se mantendrá con las variables señaladas y conforme se aprecien evidencias clínicas y gasométricas de mejoría se deberá llevar al cabo el denominado proceso de " destete" del ventilador. En primer lugar se recomienda disminuir la FiO₂,en cada ocasión en cifras de 0.1 (10%), cada cuatro a seis horas, siempre y cuando en cada cambio persistan estables las condiciones clínicas y gasométricas del niño. Cuando éste ya tolera haberle disminuido la FiO₂ hasta el 0.5 (50%), se procede, en los casos en que se hayan utilizado presiones mayores, a disminuir la PPI hasta las cifras que se recomiendan en el cuadro 10, lo que debe hacerse progresivamente en descensos de 1 a 2 cm H₂O, para evitar la reapertura del conducto arterioso, que puede producirse por la caída brusca de las presiones intrapulmonares. En el caso de no haber utilizado presiones de PPI mayores a las recomendadas en el cuadro 10, se procederá a reducir progresivamente el ciclaje del ventilador, con disminución de 5 ciclos cada cuatro a seis horas, hasta llegar a 4 o 6 ciclos por minuto. El último paso consiste en dejar las variables del ventilador con PPI entre 16 y 20 cm H₂O y FiO₂ de 0.4, y de 4 a 6 ciclos por minuto. Si la condición del niño continúa siendo estable, se pasará a PPC con presión de 2 cm H₂O. Por último, si el paciente continúa en buenas condiciones, se extrae la cánula endotraqueal, previa aspiración a través de la misma, se coloca la cánula nasofaríngea y se aplica PPC con FiO₂ de 0.5 y presión de 5 a 8 cm H₂O. En caso de continuar el neonato en buenas condiciones, se disminuirá progresivamente la PPC hasta 2 cm H₂O y si también lo tolera, se retira la cánula y se pasa a casco cefálico con FiO₂ de 0.5.

En el caso de que un niño no tenga automatismo respiratorio, o se encuentre con periodos prolongados de apnea o en evidente estado de choque, el criterio para asistir la ventilación no podrá basarse en el sistema de puntuación mencionado y por lo tanto deberá de inmediato realizarse la intubación endotraqueal, previa asistencia ventilatoria con bolsa reanimadora.

Eventos a investigar durante la asistencia ventilatoria

Cuando de manera súbita (segundos o minutos) o progresiva (1 a 2 horas) la condición clínica del niño se deteriora, debe pensarse en los problemas siguientes:

1. Funcionamiento inadecuado del ventilador, en cuyo caso y dependiendo del tipo de aparato y de la falla del mismo, podrán sonar las diversas alarmas con las que cuente, situación que obliga a una revisión inmediata.

2. Obstrucción de la cánula endotraqueal, para lo cual deberá verificarse la permeabilidad de la misma y, en caso de la más mínima duda, retirarla y cambiarla por otra.

3. Neumotórax, neumomediastino o enfisema intersticial, que se presentan en el 20 al 35% de los niños con auxilio ventilatorio; por tanto, en el caso de deterioro de la condición clínica, deberá tomarse radiografía urgente y de comprobarse realizar la punción evacuadora a la brevedad. En el caso del enfisema intersticial deberá probarse la ventilación de alta frecuencia.

4. Con relativa frecuencia, la punta de la cánula endotraqueal se encuentra alojada en uno de los bronquios principales, lo cual es fácil de identificar de inmediato, si se realiza una auscultación comparativa de ambos hemitórax. La maniobra a efectuar consiste en retirar la cánula entre 1 y 1.5 cm y verificar si fue suficiente.

5. Salida de la cánula endotraqueal por cuidado inadecuado del paciente.

6. Hemorragia pulmonar, intraventricular o ambas. Para la primera se recomienda incrementar la PPI de 5 a 10 cm H₂O por arriba del máximo posible permisible. NO ASPIRAR la sangre traqueal aún cuando su volumen sea considerable y tratar al paciente como se recomienda en el choque hemorrágico. Para la hemorragia intraventricular debe tratarse el choque e incrementarse la FiO₂ hasta 1.0. Cualquiera de las condiciones previamente mencionadas requieren, además del tratamiento específico, la evaluación de los gases arteriales.

7. Insuficiencia cardíaca, complicación que se presenta con relativa frecuencia y, por tanto, debe la valoración inicial y durante la terapéutica con algún modo de ayuda ventilatoria deberá investigarse. En todos los casos de insuficiencia respiratoria GRAVE deber tomarse electrocardiograma inicial y cuantas veces sea necesario según evolución. La dosis de digoxina será de 20 microgramos/kg si el niño es pretérmino como es el caso de los que padecen SDR.

Otros aspectos a considerar y que son relevantes durante la fase de "destete" son los relativos a la estabilización que se debe tener en diversos aparatos y sistemas, los que permitirán un retiro de la cánula endotraqueal(decanulación) exitosa:

Estabilización respiratoria

Presencia de todo lo siguiente:

1. Secreciones normales: en cantidad, color y viscosidad
2. PaO₂, y PaCo₂ normales.
3. FiO₂ igual o menor al 40 por ciento.
4. PPC mínima (menor de 2 cmH₂O) o PPI (menor de 12 cmH₂O) con ciclos menores de 10/min.
5. Fuerza muscular diafragmática.
6. Si se cuenta con espirómetro, tener un volumen corriente de al menos
7 mL/kg. ⁷. Fuerza inspiratoria de 10 cmH₂O o mayor.
8. Laringoscopía en neonatos con ventilación mecánica prolongada mayor de siete días.

Las tres últimas condiciones, son en situaciones ideales y deber procurarse su utilización en los sitios en los que se cuente con el recurso.

Estabilización cardiovascular

Gasto cardiaco normal valorado a través de:

1. Buen llenado capilar.
2. Tensión arterial normal.
3. Ausencia de insuficiencia cardiaca.
4. No estar recibiendo aminas vasoactivas.
5. No presencia de arritmia.
6. Hematócrito mayor de 40 por ciento.
7. Gasto urinario normal.

Estabilización neurológica

1. Ausencia de crisis convulsivas.
2. Ausencia de apnea central.
3. Automatismo respiratorio aceptable.
4. Reflejos respiratorios presentes: de Hering-Breuer, paradójico de Head, tusígeno y el de deglución.

Estabilización metabólica
l. Afebril, sin datos de infección sistémica activa.
2. Normalidad en el volumen urinario.
3. Equilibrio ácido-base.
4. Sodio, potasio, glucosa y calcio séricos normales.

De tal modo que en términos generales, cuando a un paciente se pretende decanular con éxito necesita idealmente encontrarse en las siguientes condiciones:

l. Automatismo respiratorio.
2. Tensión arterial y frecuencia cardiaca normales.
3. Gasto urinario normal.
4. Examen neurológico "aceptable".
5. Ausencia de infección sistémica activa o pulmonar que pueda favorecer el deterioro del paciente.
6. Radiografía de tórax reciente (menor de 4 horas) con imagen normal.
7. Gasometría previa normal y saturación de 02 normal.
8. Hematócrito mayor de 40 por ciento.
9. Espirometría previa que muestre volumen corriente mayor de 7 mL/kg.
10. Fuerza respiratoria de al menos 10 cm H₂O.
11. Laringoscopía normal en los que hayan tenido intubación prolongada.

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

a) Durante el proceso de asistencia ventilatoria, deberán cuantificarse las cantidades de sangre que se obtienen para realizar exámenes de laboratorio y cuando la extracción acumulada sea mayor del 6% del volumen circulante (el neonato tiene 85 mL/kg de volumen circulante) o el hematócrito sea menor de 40% (lo que ocurra primero), deberá realizarse transfusión de paquete globular.

b) Para predecir cuáles pacientes están en peligro de fallecer o de desarrollar displasia broncopulmonar, se recomienda utilizar el índice de oxigenación (10) que se calcula al dividir el producto de la Fi0₂ por la presión media de las vías aéreas y por 100, entre la Pa0₂ obtenida de la arteria radial:

IO = Fi0₂ x presión media de vías aéreas x 100/Pa0₂ (radial)

Un IO mayor de 40 se correlaciona con mortalidad de 80 a 90% y entre 25 a 40 con una de 50 a 80%.

c) Efectuar densidad urinaria cada 24 a 48 horas.

d) El gasto urinario debe cuantificarse cada ocho horas, recordando que debe ser mayor de 1 mLkg/hora.

e) El monitoreo electrónico debe ser permanente mientras el paciente está en estado crítico y al menos hasta tener la seguridad que no se presenten apneas, atelectasia postextubación y algunas otras complicaciones.

f) Durante el tiempo que el niño se encuentre en asistencia ventilatoria y posterior a la desintubación, deberá efectuarse dedo-percusión torácica y cambios de posición para disminuir el riesgo de atelectasia postextubación.

g) La aminofilina administrada por vía endovenosa a dosis de impregnación de 5 mg/kg, y de mantenimiento de 2 mg/kg/día, ha mostrado cierta utilidad, cuando se usa previo a la decanulación del paciente; iniciándola, cuando el paciente se encuentra en 15 ciclos por minuto o en las 24 horas previas. Su utilidad radica en que mejora la respuesta del centro respiratorio a la PaCO₂ del niño, además de favorecer la distensibilidad pulmonar y aumentar el volumen residual por su efecto sobre el músculo estriado de la caja torácica.