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El diagnóstico de la enfermedad se basa en la historia clínica, el examen físico y el resultado de las pruebas de función pulmonar |
A pesar del incremento de la prevalencia del asma a nivel mundial, algunos estudios han señalado que un número importante de los pacientes no son diagnosticados oportunamente y que los principales factores que contribuyen al aumento de la morbilidad y la mortalidad son el sub diagnóstico y el tratamiento inadecuado.1 Las razones de este subdiagnóstico son varias; entre ellas podemos encontrar: la edad del paciente y los cuadros atípicos de la enfermedad. Con relación a la edad de inicio del padecimiento, desde hace varios años se ha menciona do que algunos médicos son reacios a considerar la posibilidad de asma du rante los primeros años de vida del niño y prefieren emplear términos que reflejan un carácter infeccioso o fisiopa tológico, como bronquitis asmática, bron quitis sibilante, bronquiolitis de repetición o hiperreactividad bronquial. La presentación clínica atípica también constituye una causa de falla diagnóstica; por ejemplo, la tos crónica noc turna sin sibilancia que se exacerba con el ejercicio o con las infecciones virales puede pasar desapercibida como una manifestación de asma. 30
El diagnóstico de la enfermedad se basa en la historia clínica, el examen físico y el resultado de las pruebas de función pulmonar, las cuales deben de mostrar la existencia de un proceso obstructivo reversible de la vía aérea. El asma se puede presentar a cualquier edad y los signos y síntomas pueden variar en intensidad de un paciente a otro, así como en el mismo paciente durante la evolución del padecimiento.31
| No debemos olvidar el aforismo "no todo lo que silba es asma ni todos los asmáticos cursan con sibilancia". |
La mayoría de los pacientes asmáticos acuden al médico cuando tienen una crisis de la enfermedad. Generalmente presentan una gran variedad de síntomas que incluyen tos, disnea y sibilancia, pero no siempre ocurre así, ya que algunos pacientes no refieren sibilancia y solamente manifiestan tos nocturna o con el ejercicio, por lo que no debemos olvidar el aforismo «no todo lo que silba es asma ni todos los asmáticos cursancon sibilancia». En los cuadros 1 y 2 se señalan las principales causas de sibilancia y tos crónica por etiología y edad. 32,33 Los pacientes también pueden presentar dolor abdominal, vómito y fie bre, pudiendo señalar este último sínto ma la necesidad de líquidos por deshidratación o la presencia de una infec ción agregada, como sinusitis o neumonía.34
Además de estas molestias se debe interrogar sobre: a) antecedentes personales de haber cursado con: rinitis alérgica, dermatitis atópica, sinusitis, pólipos nasales, reacciones adversas a los alimentos o a los medicamentos, displasia broncopulmonar, neumonía, bronquiolitis viral, "crup" de repetición, reflujo gastroesofágico y tabaquismo pasivo; b) duración, frecuencia, variaciones circadianas y patrón estacional o perenne de los síntomas; c) factores precipitantes o agravantes, como infecciones virales, exposición a alergenos o irritantes ambientales (especialmente humo de tabaco), cambios climatológicos, emociones, consumo de medicamentos (por ejemplo, aspirina), ingestión de aditivos y conservadores de alimentos, ejercicio o factores endocrinológicos como la menstruación; d) características de la casa del paciente: tiempo de construcción, localización, uso de enfriadores o calefactores de aire, humidificadores, empleo de leña (chimeneas o estufas), alfombras, presencia de animales y tabaquismo familiar; e) impacto de la en fermedad: número de visitas a urgencias y de hospitalizaciones, historia de crisis que han puesto en peligro la vida del paciente, intubación, uso de esteroides, ausentismo escolar, limitación de la actividad (principalmente en los deportes), historia de crisis nocturnas, efectos sobre el crecimiento, desarrollo, conducta y aprendizaje escolar, alteraciones de la dinámica familiar e impacto económico; y f) antecedentes familiares de enfermedades alérgicas.4,31
Los signos físicos asociados a la obstrucción aguda de la vía respiratoria incluyen taquicardia, taquipnea hiperinflación, sibilancia espiratoria, uso de músculos accesorios, pulso paradójico y diaforesis. |
Los signos físicos asociados a la obstrucción aguda de
la vía respiratoria incluyen taquicardia, taquipnea (Cuadro 3),35
hiperinflación, sibilancia espiratoria, uso de músculos accesorios,
pulso paradójico y diaforesis; los últimos tres se pueden
asociar a obstrucción grave, de tal manera que su pre sencia es
clinicamente significativa y deben buscarse en forma rutinaria.36,37
Con relación al pulso paradójico, se ha señalado
que depende de un incremento de la presión intratorácica
sobre los vasos pulmonares y se manifiesta como una caída de la
presión arterial sistólica de más de 10 mm Hg durante
la inspiración.38 Los estudios de la función pulmonar durante
una crisis asmática muestran atrapamiento y obstrucción del
flujo de aire, manifesta do por aumento del volumen residual y de la capacidad
residual, así como disminución de la capacidad vital forzada,
del volumen espiratorio forzado en el primer segundo, del flujo máximo
a la mitad de la espiración y del flujo espiratorio máximo.
Los signos de difi cultad respiratoria (uso de músculos accesorios,
pulso paradójico, etc.) tien den a desaparecer rapidamente cuando
se administra un tratamiento apropia do; sin embargo, los estertores sibilantes
toman más tiempo en resolverse y se ha observado que hasta 40% de
los pacientes que se autoconsideran asintomáticos después
de una crisis pueden tener sibilancia cuando se les examina.37 Por otro
lado, el análisis de la función pulmonar demuestra que la
mayoría de los signos y síntomas reflejan en forma imperfecta
las alteraciones funcionales.
La teleradiografía del tórax se debe realizar en todos los pacientes que son evaluados por primera vez por sospecha de asma. |
Cuando un paciente considera que su ataque ha terminado es muy probable que el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y el volumen residual se mantengan anormales durante varias semanas después de una sola crisis de asma. Desde un punto de vista clínico, estas observaciones señalan que la desaparición de los componentes subjetivos, como la sibilancia, no indican en forma confiable el regreso a la normalidad funcional, por lo que la terminación de un episodio de asma por simple observación clínica está tipicamente asociado con en fermedad residual.37
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y RAYOS X
Las anormalidades de la función pulmonar se pueden dividir en restrictivas y obstructivas. Los defectos restrictivos se asocian con padecimientos del parénquima pulmonar o limitación del movimiento de la caja torácica, en tanto que los defectos obstructivos se deben a una dificultad para el flujo del aire a través de la tráquea y los bronquios. |
A pesar de que el diagnóstico del asma depende de la historia clínica y del exa men físico, se pueden emplear algunas pruebas de laboratorio y gabinete para descartar otros padecimientos. La telerradiografía de tórax se debe reali zar en todos los pacientes que son evaluados por primera vez por sospecha de asma para eliminar otras posibilidades diagnósticas, como cuerpo extraño. No debe realizarse con cada episodio de asma aguda sino reservarse para cuan do haya sospecha de alguna complicación, por ejemplo neumonía, atelectasia o barotrauma. Las radiografias de senos paranasales pueden confirmar una sinusitis o una adenoiditis obstructiva. En caso de sospecha de reflujo gastro esofágico o anomalía vascular congénita puede ser útil el esofagograma baritado y la determinación del pH esofágico.4
La biometría hemática puede descar tar anemia, linfopenia, eosinofilia o alguna otra alteración hematológica. Un frotis de moco nasal o una citología de mucosa nasal pueden ser de ayuda para docu mentar la naturaleza alérgica de la enfermedad cuando existen síntomas de rinitis
Las concentraciones séricas de IgE pueden ser útiles
para identificar a los indi viduos atópicos, pero se debe tener
presente que también se pueden elevar en respuesta a una parasitosis
intestinal, principalmente por Ascaris lumbricoides. Cuando se sospecha
la presencia de un componente alérgico se deben determinar anticuerpos
IgE específicos a alergenos comunes; ésto se puede lograr
a través de pruebas cutáneas de alergia o por técnicas
de laboratorio (RAST). La determinación de otras inmunoglobulinas
puede ser de ayuda para descartar inmunodeficiencias en los niños
con in fecciones de repetición. Se debe realizar una prueba de cloruros
en sudor en todos los lactantes con sibilancia persistente o en niños
mayores con una evolución atípica con la finalidad de descartar
fibrosis quística. En forma semejante, se debe realizar una prueba
de tuberculina (PPD) para evitar perder el diagnóstico de tuberculosis
en un niño con tos persistente.4 Durante la evolución, los
niños que reciben teofilina en forma continua deben ser sometidos
a vigilancia de las concentraciones séricas del medicamento con
el objeto de establecer la dosis apropiada y evitar una posible intoxicación.
4
Aunque resulta poco práctico realizar prue bas detalladas de la función pulmonar a todos los niños asmáticos, estos estudios son esenciales para el diagnóstico de la enfermedad y para determinar su grave dad, ya que como hemos mencionado, los síntomas que reporta el paciente y los ha llazgos del examen físico a veces no correlacionan con la gravedad y variabilidad de la obstrucción bronquial. La medición objetiva de dicha función pulmonar se puede llevar a cabo por medio de diferentes técnicas; sin embargo, en el momento actual, las dos pruebas más útiles en la prác tica clínica son la espirometría y la me dición del flujo espiratorio máximo.4,39
Se puede emplear en la determinación inicial y en las evaluaciones periódicas del asma, recordando que es difícil de realizar en los niños menores de seis años de edad y que solamente determina los flujos y volúmenes que se pueden expeler del pulmón, por ejemplo: capacidad vital, volumen corriente, volumen de reserva espiratoria y capacidad inspiratoria. Las anormalidades de la función pulmonar se pueden dividir en restrictivas y obstructivas; su identifi cación no señala un proceso patológico o anatómico específico, sin embargo, cada tipo se asocia con enfermedades específicas. Los defectos restrictivos se aso cian con padecimientos del parénquima pulmonar o limitación del movimiento de la caja torácica, en tanto que los defectos obstructivos se deben a una dificultad para el flujo del aire a través de la tráquea y los bronquios, como se puede observar en el broncoespasmo, pérdida del tejido de sostén o edema de la pared bronquial. En el análisis de la función pulmonar, la capacidad vital es el volumen más importante para determinar el esfuerzo del paciente y la pre sencia de un componente restrictivo. Para diferenciar si la reducción de la capacidad vital se debe a restricción u obstrucción, se requiere determinar la tasa de flujo, la cual se puede obtener midiendo el volumen espiratorio en un periodo de tiempo.
Las pruebas de función pulmonar son esenciales para el diagnóstico de la enfermedad y para determinar su gravedad. |
Las mediciones tiempo/volumen (litros por segundo) de una espirometría incluyen: a) flujo es piratorio máximo (PEF), el cual representa la tasa máxima de flujo que se puede generar durante una espiración forzada; b) capacidad vital forzada (FVC), es el volumen total de aire que se puede espirar tan rápido como sea posi ble; c) volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1), es el volumen de aire que se espira en el primer segundo de una espiración máxima; y d) tasa de flujo máximo en la mitad de la espira ción (MMEF), es la caída de la curva entre el 25% y 75% del volumen espiratorio forzado. Una reducción de la capacidad vital con una tasa de flujo normal es compatible con un defecto restrictivo. Una capacidad vital normal o reducida con disminución del FEV1y del MMEF indican un proceso obs tructivo. La intensidad de la obstrucción se puede medir a través de la rela ción FEV1/FVC, la cual en condiciones normales es mayor de 80%. Cuando la única alteración es una disminución del MMEF podemos sospechar un proceso obstructivo leve dependiente de la vía aérea pequeña.39 Cuando se hace necesario obtener determinaciones objetivas de la función pulmonar varias veces al día para medir sus variaciones durante el ciclo circadiano, la espirometría del consultorio puede resultar inadecuada, por lo que se ha recomendado emplear la medición del flujo espiratorio máximo.
Proporciona una medición simple, cuantitativa y reproducible de la obstrucción de la vía aérea que se puede obtener a través de un equipo portátil y barato denominado medidor de flujo máximo o flujómetro. |
El flujo espiratorio máximo representa la mayor velocidad de flujo (litros/minu to) que se puede obtener durante una espiración forzada después de una ins piración máxima. Se recomienda en niños mayores de cinco años de edad y proporciona una medición simple, cuantitativa y reproducible de la obstrucción de la vía aérea que se puede obtener a través de un equipo portátil y barato denominado medidor de flujo máximo o flujómetro. El PEF correlaciona muy bien con el FEV1 de la espirometría y representa una medición objetiva que se puede comparar con medir la tensión arterial en los hipertensos o determinar la glucemia en los diabéticos.
En los niños y adolescentes los valores esperados o normales de PEF se determinan por la talla |
Cuando los pacientes cooperan, la flujometría se puede emplear para establecer la gravedad del asma, indicar una terapéutica adecuada, evaluar la respuesta a dicha terapéutica, ya sea en una crisis o du rante el tratamiento a largo plazo, detectar el deterioro asintomático de la función pulmonar y para documentar el broncoespasmo en los pacientes con asma por ejercicio. Actualmente se recomienda que todos los médicos que atienden niños asmáticos tengan un flujómetro en su consultorio o en el ser vicio de urgencias, con la finalidad de tener una medición objetiva de la obs trucción de la vía aérea.39
Medición del flujo espiratorio máximo
Equipo. Existen varios modelos de flujómetro y cada uno viene acompaña do de sus instrucciones específicas. Debido a las diferentes marcas y modelos pueden haber valores diferentes cuando los utilizan la misma persona; por tal motivo, el paciente debe emplear el mismo modelo en el hogar y en el consultorio.
Técnica para la medición. El esfuerzo que se requiere para obtener la medición es un soplido corto y máximo, simi lar al que se requiere para iniciar el esfuerzo de inflar un balón. Ya que el PEF depende del esfuerzo, los pacientes pueden necesitar adiestramiento ini cial para dar su mejor esfuerzo. Las instrucciones para los pacientes incluyen:
1. Colocar el señalador del flujómetro en la base de la escala numérica.
2. Hacer la medición con el paciente de pie.
3. Realizar una inspiración profunda.
4. Colocar el flujómetro en la boca y cerrar los labios alrededor de la boquilla, para evitar el escape del aire.
5. Soplar tan fuerte y rápido como sea posible (se debe recordar que la espiración prolongada se requiere para realizar una espirometría no para una medición de PEF).
6. Repetir el proceso dos veces más.
7. Registrar el valor más alto de las tres mediciones obtenidas.
Los registros se pueden realizar varias veces al día, elaborando
con ellos una gráfica que señale la variabili dad de la función
pulmonar.
Interpretación de los resultados. En los niños y adolescentes los valores esperados o normales de PEF se determinan por la talla (Fig. 1); 39 sin embargo, algunos pacientes tienen valores más altos o más bajos de los promedios esperados para su talla; por lo tanto, se recomienda que cada paciente sea su propio control, utilizando su «mejor va lor personal» y no un valor esperado normal. En muchos asmáticos este «me jor valor personal» se obtiene hasta después de un tratamiento antiinflamatorio y broncodilatador. Pueden haber variaciones entre las mediciones matinales y nocturnas, particularmente al inicio del tratamiento antes de lograr un buen control de la enfermedad, aunque también se correlaciona con el momento de la medicación y las variaciones circadianas. Generalmente los valores más altos se obtienen en horas de la tarde.
Para ayudar a los pacientes en el manejo del asma en su hogar se ha
diseñado un sistema de PEF por zonas, las cuales se establecen como
una función de «su mejor valor personal». No interesa
una lectura aislada sino que se debe poner énfasis en la variabilidad
que experimentan los pacientes de su «mejor valor personal»
o de una lectura a la siguiente. Se recomienda que la medición en
el hogar se lleve a cabo en la mañana y en
la tarde (7 am y 7 pm); si el paciente está utilizando un medicamento
inhalado se sugiere que la medición se realize antes y después
de emplear el medicamento. Para hacer más fácil su empleo
el siste ma de zonas ha sido adaptado a un semáforo:39,40
a. Verde. PEF entre 80 y 100% de su «mejor valor personal»; el paciente se encuentra asintomático y se debe continuar con el plan terapéutico rutina rio para el control de la enfermedad. Para los pacientes que toman medi camentos en forma crónica, las lecturas repetidas en la zona verde repre sentan una oportunidad para reducirlos.
b. Amarillo. PEF entre 50 y 80% de su «mejor valor personal»; representa un signo de precaución: puede estar presente una exacerbación del asma y la necesidad de incrementar temporalmente los medicamentos. Otra posibilidad es que la enfermedad no se encuentra bajo suficiente control y pueda ser necesario aumentar la terapia de mantenimiento.
c. Rojo. PEF debajo del 50% de su «mejor valor personal»;
representa un signo de alerta médica: tiene que tomarse un broncodilatador
inmedia tamente y se debe avisar al médico responsable si el PEF
no regresa in mediatamente a la zona amarilla o verde.