Para poder entender el significado de la HRB, primero tenemos que definir lo que se entiende por «reactividad (respuesta) bronquial normal». Sabemos que en condiciones de normalidad la vía aérea es una es tructura dinámica capaz de modificar su calibre en respuesta a diferentes estímulos que penetran al árbol traqueobronquial; por ejemplo, cuando se realiza ejercicio se desarrolla broncodilatación que permite una mayor entrada de aire a los pulmones; pero, si el individuo se expone a un irritante inhalado se desencadena una bronco constricción que tiende a disminuir el volumen de aire que se está inspirando; sin embargo, en ambas situaciones el individuo no percibe los cambios que están ocurriendo en su vía aérea. 21

Basados en estos conceptos, podemos decir que la «reactividad bronquial anormal» o «hiperreactividad bronquial» es la respuesta broncoconstrictora exagerada que induce un broncoespasmo más intenso que el observado en los individuos normales cuando se exponen a los mismos estímulos, ya sean químicos, físicos y/o farmacológicos.^3,21

El proceso inflamatorio se considera la principal anormalidad patológica del asma, ya que: a) se presenta tanto en los pacientes con asma grave como en los individuos con cuadros leves, b) empeora una HRB existente, c) se asocia con la exacerbación del asma aguda y d) el empleo de una terapéutica antiinflamatoria puede disminuir el número de hospitalizaciones por asma.

Cuando se realizan pruebas de reto o provocación con ejercicio, hiperventilación o inhalación de agua, los individuos con HRB presentan una disminución mayor de 20% del volumen espiratorio forzado en el primer segundo, lo que se acepta como el límite que separa a la población normal de la hiperreactora; además, con esos estímulos los individuos sanos no muestran cambios en sus pruebas de función pulmonar a pesar de que se les aplique un estímulo de mayor intensidad. En contraste, la estimulación respiratoria con fármacos (inhalación de histamina o metacolina)produce broncoconstricción tanto en los asmáticos como en los individuos sanos, dependiendo de la cantidad de medicamento que se administra, de tal manera que la broncoconstricción inducida por esas substancias es un fenómeno cuantitativo que lleva a los asmáticos a desarrollar un broncoespasmo de mayor intensidad y a una dosis más pequeña en comparación con los individuos normales.²²
Finalmente, debemos mencionar que en la HRB participan factores genéticos, que determinan el nivel de respuesta o la predisposición a adquirirla después de un estímulo apropiado. Además, otros factores genéticos como la atopia (tendencia hereditaria a producir un exceso de IgE en contra de substancias comunes que actúan como alergenos) puede aumentar el riesgo de adquirir o empeorar la HRB, ya que se ha observado que en los asmáticos atópicos aumenta la HRB durante la estación de polinización y puede disminuir después de la inmunoterapia con alergenos. ^18,21 Desde el punto de vista neurogénico, la reactividad de la vía aérea está controlada por la interacción de los sistemas simpático, parasimpático y no adrenérgico/no colinérgico; en la función del sistema simpático participan cuando menos dos tipos de receptores, alfa y beta; la estimulación de los beta relaja el mús culo liso bronquial, en tanto que la estimulación de los alfa induce broncoespasmo. La excitación del sistema parasimpático y su brazo efector, el nervio vago, lleva a la liberación de acetilcolina que induce broncocons tricción. Por último, existe un mecanismo reflejo constituido por dos brazos aferentes: el sistema excitatorio no colinérgico y el inhibitorio no adrenérgico, los cuales regulan su función a través de neuropéptidos. El no colinérgico induce bronconstricción a tra vés de la liberación del neuropéptido denominado substancia P y el no adrenérgico produce relajación del mús culo liso bronquial por medio del péptido intestinal vasoactivo.²⁴

PAPEL DE LA INFLAMACIÓN EN EL DESARROLLO Y EVOLUCIÓN DEL ASMA

La inflamación de la vía respiratoria es un proceso complejo que se inicia después de un estímulo adecuado, por ejemplo, infección respiratoria viral, alergia o inhalación de irritantes. Como resultado, las células inflamatorias primarias (epiteliales, mastocitos y macrófagos) liberan mediadores que inducen una respuesta inflamatoria local, mediante el reclutamiento y la activación de células efectoras secundarias: eosinófilos, neutrófilos, monocitos, linfocitos y plaquetas, las cuales a su vez liberan productos celulares (histamina, leuco trienos, prostaglandinas, factor activador plaquetario, cininas, proteína básica mayor, citocinas, etc.) que aumentan y perpetúan la respuesta inflamatoria.25,26 Además de los cambios celulares descritos, la estimulación del sistema nervioso no-adrenérgico no-colinérgico por medio de terminaciones nerviosas amielínicas de fibra C puede ocasionar un reflejo axónico local que libera neuropéptidos, como la substancia P y la neurocinina A, los cuales pueden inducir contracción del músculo liso bronquial, edema bronquial, exudación de plasma de la microvas culatura e hipersecreción de moco.²⁷

>En el momento actual, el proceso inflamatorio se considera la principal anormalidad patológica del asma, ya que: a) se presenta tanto en los pacientes con asma grave como en los individuos con cuadros leves, b) empeora una HRB existente, c) se asocia con la exacerbación del asma aguda y d) reciente mente se demostró que a pesar del incremento de la prevalencia del asma, el empleo de una terapéutica antiinflamatoria puede disminuir el número de hospitalizaciones por asma en los menores de 18 años de edad. ²⁸

Después de un estímulo apropiado, la vía aérea hiperreactora puede presentar una respuesta asmática inmediata y/o tardía. La respuesta asmática inmediata se caracteriza por iniciar rapidamente, alcanzar su máxima expresión a los 15 minutos y mantenerse por espacio de dos horas, depende de broncoespasmo, afec ta principalmente la vía aérea mayor y no modifica a la HRB. Por su parte, la respuesta asmática tardía es de inicio lento y progresivo, alcanza su máximo en 12 horas, puede persistir por varios días, se asocia con asma nocturna, depende de un proceso inflamatorio, afecta a la vía aérea pequeña y empeora la HRB. Los individuos asmáticos pueden cursar solamente con respuesta inmediata (35%), sólo con respuesta tardía (25%) o con una respuesta bifásica, broncoespasmo seguido de inflamación, en un 40% de los casos. ²⁴
Se ha observado que los estímulos farmacológicos (histamina), el ejercicio, la inhalación de aire frío, la hiperven tilación, los irritantes en concentraciones bajas (dióxido de sulfuro), el humo de cigarro y las emociones se asocian primariamente con broncoespasmo y los alergenos, los sensibilizantes químicos de bajo peso molecular (ácido plicático), las infecciones respiratorias virales y los gases irritantes en concentraciones altas (ozono) se asocian con broncoespasmo e inflamación. ²⁹