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Problemas especiales
Cuando se realiza algún ejercicio, especialmente en un ambiente seco y frío, hasta un 90% de los niños asmáticos pueden desarrollar una crisis de asma inducida por el ejercicio (AIE).78 Generalmente se presenta después de terminar la actividad y se resuelve en 20 a 30 minutos. En los pacientes que realizan periodos repetidos de ejercicio el AIE disminuye o desaparece, ya que después de una crisis el iondividuo se mantiene refractario a un segundo ataque hasta por dos horas.99
En general se acepta que el AIE está asociado con los cambios de temperatura y humadad que se deasrrollan en el árbol traqueobronquial durante el acondicionamiento del aire.78 Los eventos iniciales están ligados al recambio de calor que ocurre en la vía aérea durante la respiración rápida; además, la inspiración de aire frío y seco empuja el acondicionamiento del aire hacia la vía respiratoria inferior, lo que aumenta la pérdida de calor y agua por la mucosa, induciendo enfriamiento de la vía aérea y bronquioespasmo secundario. No se sabe cómo el flujo térmico produce la bronquicoconstricción, pero se piensa que la respiraci´n rápida ocasiona evaporación del agua de la superficie de la mucosa y aumento de la osmolaridad del líquido epitelial, lo que lleva a la liberación y ´roducción de mediadores químicos farmacologicamente activos a partir de los mastocitos y células epiteliales.78,100
Hasta un 90% de los niños asmáticos pueden desarrollar una crisis de asma inducida por el ejercicio ( |
El reconocimiento del AIE es importante para el paciente, ya que existen agentes farmacológicos capaces de prevenirlo. En los niños asmáticos durante los primeros minutos de la actividad física se puede presentar en un periodo corto de la broncodilatación, aunque la respuesta característica es un episodio de broncoespasmo entre cinco y diez minutos después de terminar el ejercicio. Sólo unos cuantos pacientes presentan la crisis durante la actividad en un porcentaje menor que ha documentado una reacción tardía que aparece de 4 a 12 horas despue´s de haber realizado un ejercicio. Además, recientemente se describió a un subgrupo de pacientes que, de manera paradójica, desarrollaron broncidilatación después de seis a ocho minutos de actividad física intensa.
El AIE se puede diagnosticar en el laboratorio por medio de pruebas de función pulmonar. Primero se realliza una espirometría basal y después un ejercicio que proporcione una carga de trabajo suficiente para producir una frecuencia cardiaca del 85% del valor esperado para la edad durante cinco a ocho minutos; después de este reto con ejercicio se reliza la espirometría para valorar los cambios en la función pulmonar. Se puede considerar AIE cuando existe un disminución mayor de 15% del FEV1, mayor de 20% del MMEF y mayor de 12.5% en el PEF..78,100
El reconocimiento del AIE es importante para el paciente, ya que existen agentes farmacológicos capaces de prevenirlo. |
Se puede prevenir en casi todos los pacientes que lo padecen; el tratamiento incluye la inhalación de un B-agonista, cromoglicato de sodio o nedocromil sódico antes del ejercicio. Sin duda, los medicamentos más efectivos son los B-agonistas; sus ventajas incluyen un rápido inicio de acción, efecto preventivo, capacidad para revertir la obtrucción de la vía aérea y bloqueo del AIE durante cuatro horas. Sin embargo, los de acción lenta, como el salmeterol, pueden brindar una protección hasta por doce horas.78 La dosis recomendada es de dos inhalaciones entre 10 y 15 minutos antes de iniciar la actividad física. El cromoglicato y el nedo crimil también son efectivos psrs ls prevención, pero la duración de su efecto es más corta, solamente de dos a tres horas; además, no modifican el broncoespasmo una vez que se ha desarrollado; se recomiendan dos inhalaciones de cualquiera de los dos medicamentos 15 minutos antes del ejercicio. 78,100
Con una supervisión adecuada los niños asmátiocos son capaces de realizar cualquier deporte y particpar en competencias. |
Las metilxantinas (teofilina y aminofilina) también pueden inhibirlo, pero su efecto está relacionado directamente con su secreción sérica y la fectividad varía en función de la absorción y tiempo de administración.78 La utilidad de otros medicamentos como los atropínicos y antagonistas del calcio es controvertida y menos uniforme que la de ortos agentes terapeúticos.
Acondicionamiento físico del niño asmático
Con una supervisión adecuada los niños asmátiocos son capaces de realizar cualquier deporte y particpar en competencias. Es importante señalar que en los juegos olímpicos siempre participan atletas asmáticos; por ejemplo, en la Olimpiadas de Los Ángeles, 67 de los 597 integrantes de la delagación de Estados Unidos de Norteamérica (11%) padecían AIE; sin embargo, esto no les impidió ganar 15 medallas de oro 21 de plata y 5 de bronce.
Algunos pacientes, especialmente los niños pequeños, puedentener tos como única manifestación de enfermedad |
La respuesta del asmático al ejercicio es muy variable, algunos deportes son bien tolerados y otros son asmogénicos; dentro de los primeros se encuentran: natación, caminata, carreras de larga distancia, remo, gimnasia, tenis y deportes de equipo donde la actividad es intermitente (futbol o beisbol). Los menos tolerados incluyen : basquetbol, carreras de distancia corta y de bicicleta y otros que involucren contacto corporal. Además del ejercicio, es recomendable que el paciente tenga un programa de rehabilitación respiratoria que incluya:fortalecimiento de músculos diafragmáticos, abdominales y de la cintura escapular, así como una reeducación de la inspiración y espiración a través de tocar instrumentos de viento y cantar. Se ha demostrado d que la respiración yoga denominada "prandayama" puede disminuir la frecuencia de los ataques de asma en los adultos jóvenes.93,99
El programa de entrenamiento físico debe iniciarse con un calentamiento previo a la actividad física vogorosa; al terminmar no debe detenerse la actividad en forma brusca sino que debe mantenerseun nivel bajo durante cinco minuots aproximadamente; las sesiones de ejercicio deben realizarsecuatro o cinco veces por semana, iniciando con una intensidad baja con incrementos graduales a medida que aumenta la capacidad física. Además de estas recomendaciones existen algunas medidas que ayudan a disminuir la frecuencia del AIE que incluyen. periodos cortos de actividad, por qjemplo cinco minutos de ejercicio por cinco de descanso; carga de trabajo submáxima, respiración nasal, inhalar aire húmedo y esfuerzo conccciente de evitar la hiperventolación.
Cuando se realiza ejercicio en el medio ambiente se debe tomar en cuenta los cambios en la presión barométrica, temperatura anbiental, polinosis y exposición súbita al aire frío, ya que estos factores pueden inducir al broncoespasmo.
Los adultos que participan en el programa de entrenamiento deben de:
1. Familliarizarse con los ejercicios que son bien tolerados por los
niños asmáticos.
2. Justificar retardos o ausencias en el alumno asmático con
problemas agudos.
3. Fomentar los deportes apropiados para el alumno asmático.
4. Permitir al niño tomar su medicamento prescrita, ya
sea para prevenir y tratar los síntomas del AIE.
5. Evitar la exposición de alergenos o irritantes conocidos.
6. Nunca obligar al niño a exceder sus limitaciones y capacidades.
TOS COMO MANIFESTACIÓN DE ASMA
Algunos pacientes, especialmente los niños pequeños, puedentener tos como única manifestación de enfermedad; además, varios estudios han descrito pacientes con tos crónica y pruebas de función pulmonar con anomalidades semejantes a las que tienen los individuos asmátiocos y en forma característica el síntoma desaparece cuando se administran broncodilatadores. Esto ha llevado a proponer que en algunos pacientes la tos crónica puede ser la única manifestación de asma.102
La patogenia de la tos en este grupo de pacientes no está totalmente aclarada; sin embargo algunas evidencias recientes sugieren que los receptores de tos funcionan de una manera anormal y que el síntoma puede ocurrir como un reflejo independiente de la broncoconstrucción, aunque los receptores también responden a la deformación mecánica de la vía aérea provocada por el broncoespasmo. Estos receptores están localizados principalmente en la laringe, traque y bronquios principales, siendo escasos en la vía aérea pequeña. Faden y col. describieron que los pacientes que desarrollan esoasmo de la vía aérea central cursan predominantemente con tos, probablemente porque en este lugar los receptores tusígenos son más abundantes, en tanto que los individuos que desarrollan broncoconstricción de la vía aérea pequeña no presentan tos, probablemente porque en este sitio los receptores son escasos; 104 parentemente éstos son estimulados por los mediadores químicos liberados por las células inflamatorias, principalmente tacininas ybradicinas. En resumen, la evidencia sugiere que los pacientes que cursan con tos como única manifestación de asma, pueden estar presentando inflamación y bronquioespasmo de la vía aérea principal, de tal manera que los receptores de la tos están siendo estimulados por los mediadores químicos de la inflamación y por la deformación mecánica que produce la broncoconstrucción.
El asma que presentan estos pacientes es una entidad clínica distinta con características bien definidas; por ejemplo, la tos es seca y repititiva, no tiene horario y empeora con el ejercicio , el aire frío y las infecciones virales de la vía respiratotia superior; puede ser estacional, no se aco´paña de disnea y no responde a la terapéutica con antitusivos, anibióticos y antihistamínicos con descongestivos. Además los pacientes tienen historia personal o familiar de atopia.
El régimen terapéutico para los pacientes con tos crónica no difiere del que se emplea para los cuadros "clásicos" de asma. |
El examen físico y las pruebas de laboratorio y gabinete son normales negativas. La prueba de mayor valos para establecer el diagnóstico es el estudio de la función pulmonar con provocación bronquial. La espirometría basal generalmente es normal, pero, después de un reto bronquial con metacolina o ejercicio se detecta una HRB que puede ser revertida por medio del brocodilatador. Cuando no es posible realizar una espirometría, ppr ejemplo en los niños pequeños, se puede realizar una prueba terapéutica con broncodilatadores. 103,105 En el diagnóstico diferencial se deben considarrar todos los padecimientos que se mencionan en el cuadro 2. 33
El régimen terapéutico para los pacientes con tos crónica no difiere del que se emplea para los cuadros "clásicos" de asma. Los pacientes con tos ocasional pueden ser manejados con broncodilatadores B-agonistas. Cuando el síntoma se presenta de tres a cuatro veces por semana o no se controla con los broncodilatadores, el tratamiento debe dirigirse al proceso inflamatorio subyacente. Los cuadros agudos pueden requerir un curso corto de esteroides y a largo plazo pueden emplearse cromoglicato de sodio, nedocromil sódico o esteroides inhalados con lo cual se elimina la inflamación y disminuye la HRB. 103,105
REFLUJO GASTROESOFÁGIGO Y ASMA
El reflujo gastroesofágico (RGE) se ha asociado con alteraciones respiratorias, incluyendo episodios apneicos, síndrome de muerte súbita del lactante y más comunmente enfermedades respiratorias crónicas como asma y bronquitis recurrente. 106
No está claro si las alteraciones pulmonares inducen al RGE o bien si éste provoca los síntomas respiratorios; ambas teorías pueden ser acertadas, ya que se ha demostrado un mayor incidencia de RGE en pacientes asmáticos además de considerarse como un factor agravante de la sintomatología. 107
Si es el reflujo la causa de enfermedad pulmonar, éste debe ser modificado. |
Se han postulado mecanismos por los cuales el RGE puede causar síntomas respiratorioos. Uno es por la aspiración pulmonar de contenido gástrico que oocasiona un reflejo debroncoconstricción. Estas microaspiraciones dañan la vía aérea ocacionando inflamación e infecciones recurrentes. La segunda teoría propone que el RGE induce síntomas respiratorios por estimulación del nervio vago, lo cual pprovoca broncoconstricción. 108
Hay otros mecanismos gástricos que pueden estimular la vía aérea, como la distensión del esófago y estómago; así mismo, han sido descritos otros receptores que al estimularse causan broncoconstricción representando otro mecanismo por el cual el RGE puede contribuir a la presencia de asma, al igual qu el ácido clorhídrico volatizado puede ser un irritante y ocasionar tos crónica. 109
Además existen algunas características anatómicas propias de la edad, como el que la presión intrínseca del esfínter esofágico inferior, inicialmente baja, se va incrementando a medida que crece el niño por lo que generalmente después del año de edad, la presencia de regurgitaciones disminuye. Por otro lado el ángulo formado entre el esófago y el cardias del estómago varía con el crecimiento. Dichas diferencias pueden ayudar a explicar el porqué algunos lactantes desarrollan RGE patológico y otros únicamente fisiológico.
Se la relaciona con la prrcencia de síntomas crónicos a nivel de laringe y faringe, detectándose en el 70 a 80 % de los pacientes con tos crónica inexplicable. En lactantes pequeños se asocia con la presencia de otitis media recurrente y en algunos casos con apnea del recién nacido; el dolor torácico que refieren algunos asmáticos puede ser por esofagitis.
La historia clínica y el examen físico son indispensables para sospechar la presencia de RGE y su asociación con asma.
En los niños con tos sibilancias persistentes a pesar del tratamiento médico adecuado, sin unarespuesta clínica favorable, con historia de vómito, regurgitaciones, bronconeumonía recurrente y pérdida de sangre por vía gastrointestinal nos debe hacer sospechar RGE patológico. 110
La serie esofagogastroduodenal con bario es usualmente el primer estudio solicitado, teniendo una sesibilidad del 40% y especifidad del 85. Hay varias modificaciones que incrementan su sensibilidad; es insustituible para demostrar alteraciones anatómicas, como la hernia hiatal, malrotación intestinal, estenosis pilórica y tumoraciones, entre otras lesiones.
La pH metría tiene mayor sensibilidad y superficidad; se documenta cuando el pH del esófago es menor de 4.0. Es importante durante la realización de este procedimiento la observación de los canbios clínicos del paciente ya que junto con la caída del pH esofágico puden ocurrir síntomas respiratorios como tos o sibilancias, o bien modificar algunos parámetros cpomo la presión arterial de oxígeno (PO2) medida con oximetría de pulso e inclusive se pueden realizar pruebas de función pulmonar, espirometría y/o pletismografía. La desventaja de esta prueba incluye incomodidad para el paciente y la necesidad de hospitalización durante 24 horas en la mayoría de los casos. El centrollograma con Tecnecio 99, es otro de los estudios utilizados; esutil para realizar control continuo del llenado postprandial; la dosis total de radiación es mucho más baja que en una serie esofagogastroduodenal con bario y además puede ayudarnos a explorar los pulmones después de haber ingerido el radiisótopo, evaluando la presencia de aspiración pulmonar, siendo para esto más sesible y específico que el estudio baritado. 111
La esdoscopía es util en aquellos pacientes en los que se sospecha daño a la mucosa; nos señala si la enfermedad es aguda o crónica por cambios histológicos observados en ñlas biopsias.
Si es el reflujo la causa de la enfermedad pulmonar, éste debe ser modificado. Hay que tener especial cuidado con algunos medicamentos antiasmáticos como las metilxantinas y agentes B-adrenérgeticos por vía oral, ya que causan la relajación del esfínter esofágico inferior y de esta manera se favorece el reflujo.
Dentro de los medicamento disponibles se encuentran los antiácidos, recomendados antes de las comidas, los antagonistas H2 (ranitidina o cimetidina, etc.) y agentes procinéticos. Los medicamentos más empleados son:la cisaprida, un procinético no dopaminérgico, que estimula la motilinidad del tracto gastrointestinal, prolonga laliberación de acetilcolina en la pared intestinal, incrementa el tono del esfínter inferior y acelera el vaciamiento gástrico y la velocidad de depuración ácida de la unión gastroesofágica con mínimos efectos secundarios (dierrea y malestar abdominal).112
De los antagonistas H2 se prefiere el uso de ranitidina, ya que espotente y con pocos efectos colaterales. Otros como la famotidina y el omeprazol aún no han probado su eficacia y seguridad en niños.
La cirugía en estos pacientes debe ser evaluada cuidadosamente y reservarse para aquellos casos que cursan con un RGE grave complicado con esofagitis ulcerativa y que su asma sea muy intensa y poco controlable con medicamentos.
Medidas generales recomendadas
a) Comidas en pequeñas raciones pero frecuentes.
b) Evitar alimentos irritantes, con abundantes condimentos y el alcohol.
c) Elevación de la cabeza a seis pulgadas en decúbito.
d) En pacientes obeos recomendar madidas dietéticas para bajar de peso.