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De acuerdo con sus acciones, las diversas modalidades terapéuticas se pue den dividir en dos grupos: 1) las que tienen actividad antiinflamatoria y disminuyen la HRB 2) los medicamentos de tipo sintomático |
Los nuevos conceptos fisiopatológicos han influido de manera determinante en el tratamiento, el cual debe estar encaminado a: 1) contro lar la inflamación, 2) disminuir la HRB, y 3) prevenir las crisis de broncoespasmo.
De acuerdo con sus acciones, las diversas modalidades terapéuticas se pue den dividir en dos grupos: 1) las que tienen actividad antiinflamatoria y dis minuyen la HRB, por ejemplo: control ambiental, inmunoterapia con alergenos, cromoglicato de sodio, nedocromil sódico, esteroides inhalados, etc., y 2) los medicamentos de tipo sintomático (broncodilatadores y antihistamínicos) que carecen de efecto antiinflamatorio y no modifican la HRB, por ejemplo: b2-agonistas, atropínicos, teofilina, etc. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que la teofilina puede atenuar la respuesta tardía y disminuir la HRB, por lo que se ha sugerido que se le clasifique como un medicamento broncodilatador y antiinflamatorio (Cuadro 6).3,43
Un tratamiento efectivo debe incluir medidas, farmacológicas y no farma cológicas, capaces de alcanzar los siguientes objetivos: a) Mantener un ni vel normal de actividad (incluyendo el ejercicio); b) Conservar normal «o casi normal» la función pulmonar; c) Evitar los síntomas crónicos (por ejemplo: tos y disnea); d) Prevenir las recaídas de asma, y e) Disminuir o evitar los efectos adver sos de los medicamentos.
Para este tratamiento integral, se debe contemplar la educación de los pacientes y de sus padres, el control ambiental, la utilización de medicamen tos e inmunoterapia en los casos que lo requieran y el empleo de mediciones objetivas de la función pulmonar (por ejemplo: flujometría o espirometría) para dar un seguimiento adecuado a la enfermedad y al tratamiento.
Se debe contemplar la educación de los pacientes y de sus padres, el control ambiental, la utilización de medicamentos e inmunoterapia en los casos que lo requieran y el empleo de mediciones objetivas de la función pulmonar |
Mantener una buena calidad del aire interior es una parte fundamental del tratamiento de los pacientes asmáticos, ya que los niños pasan una buena parte de su tiempo en áreas cubiertas y muchos agentes biológicos y no biológicos contaminan el aire del hogar, la escuela y otros ambientes interiores; además, si la alergia juega un papel determinante en la enfermedad del paciente, las medi das de control ambiental dirigidas a evitar la exposición a alergenos especí ficos son de capital importancia. Por lo anterior, se requiere conocer la dinámica de la producción de contaminantes, tasas de descomposición y factores am bientales que puedan favorecer o crear fuentes de contaminación. El control ambiental depende de dicho conocimiento y de la identificación de las concentra ciones mínimas que causan síntomas y sensibilización.
El polvo casero, principal fuente de alergenos en el interior, está constituido por una gran diversidad de substancias, siendo las más importantes: caspa de animales, esporas de hongos, ácaros y cucarachas. Se estima que del 40 al 80% de los pacientes asmáticos están sensibilizados a uno o más de estos integrantes.44
Los ácaros representan el alergeno principal del polvo casero; estas minúsculas criaturas tienen una distribución universal y se encuentran en las casas y otros lugares cerrados en donde se desarrolla actividad humana. |
Los ácaros representan el alergeno principal del polvo casero;
estas minús culas criaturas (100 a 200 mM de tamaño cuando
son adultos), tienen una dis tribución universal y se encuentran
en las casas y otros lugares cerrados en donde se desarrolla actividad
humana. Se alimentan de una gran variedad de nutrimentos, pero especialmente
de células epidérmicas de descamación y de flora micótica
que crece sobre la piel, lo que determina su proliferación en los
interiores; además para su desarrollo requieren de una temperatura
entre 22 y 26°C y una humedad relativa mayor de 75% y como carecen
de un mecanismo activo para mantener su hidratación corporal pueden
sufrir desecación letal cuando la humedad es menor del 50%.
Efecto de los medicamentos antiasmáticos |
En nuestro país se ha reportado que hasta el 57% de los escolares alérgicos de áreas urbanas pueden presentar |
Sus antígenos se encuentran en el cuerpo, secreciones y excretas, pero se ha demostrado que las heces constituyen el origen principal de sus alergenos. Perte necen a la familia Pyroglyphidae que consta de 47 especies y 17 géneros. La mayor parte vive en nidos de pájaros y en mamiferos pequeños, pero once espe cies de cinco géneros diferentes se pueden encontrar en el polvo casero. En áreas templadas predominan dos especies del género Dermatophagoides («comedores de piel»): D. farinae y D. pteronyssinus; sin embargo en áreas tropicales tienden a ser desplazados por otras especies como Blomia tropicalis. La máxima ocurrencia de ácaros se encuentra en colchones, muebles acojinados y alfombras, en los cuales un gramo de pol vo puede contener 1000 ácaros y 250 000 partículas fecales, las cuales miden de 10 a 40 mM de diámetro. Se ha demostrado que la exposición a 2 mg de alergeno de ácaro por gramo de polvo (equivalente a 100 ácaros/g de polvo) aumenta el riesgo de la sensibilización y cifras de 10 mg del alergeno/g de polvo (500 ácaros/g de polvo) incrementa el riesgo de sín tomas agudos. La altitud afecta su supervivencia, pero ésto se debe a los efec tos de la temperatura y la humedad más que a la altitud misma, ya que se ha observado, en Suiza y Francia, que por arriba de 1200 m disminuye el número de ácaros, pero no ocurre lo mismo en las regiones montañosas de los Andes, como Perú y Colombia, donde la intensa humedad favorece su crecimiento. 45,46 Otros insectos que pueden ocasionar sensibili zación mediada por IgE son las cucarachas. Aproximadamente 1% de los 3500 miembros de la familia Blattidae son plagas domiciliarias. En el continente americano existen alrededor de 55 especies, de las cuales las más comúnes son: Blatella germanica, Periplaneta americana, Blatella orientalis, Periplaneta australasiae y Supella supellidium. Generalmente habitan áreas húmedas, calurosas, hacinadas y con condiciones higiénicas inadecuadas; sin embargo pueden infestar cualquier domicilio. Son omnívoras, comen todos los alimentos que el hombre utiliza o desecha y a causa de su tendencia migratoria, en busca de agua y alimento, representan un problema constante para los estable
cimientos donde se conservan alimentos. En nuestro país se ha reportado que hasta el 57% de los escolares alérgicos de áreas urbanas pueden presentar sen sibilidad a las cucarachas.44,47
Con relación a las mascotas, sabemos que las que tienen pelambre contri buyen con una gran variedad de alergenos que se fijan a su medio am biente. Las fuentes pueden incluir descamación epidérmica, orina, saliva, secreciones lagrimales, etc. y aunque el pelo de la mascota constituye un foco de atención para padres y pacientes, puede no tratarse de un sensibilizante sino de un vector de todos los materiales mencionados previamente; de tal manera que seleccionar una mascota de pelo corto o de poco pelo, no disminuye real mente la exposición al alergeno del animal, que puede encontrarse en el aire, polvo casero, muebles acojinados, etc. De las mascotas domésticas, la sensibi lización a los gatos es la que ocurre con mayor frecuencia (941%) y se ha deter minado que los individuos sensibles pueden presentar síntomas si se ponen en contacto con más de 8 mg de alergeno de gato por gramo de polvo casero, cifra que se puede encontrar en todas las casas donde hay uno o más gatos. Ade más, también puede haber problemas importantes con los perros (530%) y otros vertebrados de sangre caliente (roedores, canarios, periquitos australianos, etc.), mientras que los reptiles, pescados, anfibios y grandes artrópodos no están asociados con la sensibilización alérgica.44-46
El crecimiento de hongos en el interior de las casas es otro factor adicional que generalmente puede contribuir a la carga alergénica de los niños asmáticos. Los hongos existen en dos formas, levaduras y micelias; las levaduras que con mayor frecuencia se detectan en el interior de las casas son: Aspergillus, Fusarium, Penicillium y Rhizopus . Suelen crecer en cortinas de baños, sótanos húmedos, plantas, etc. y constituyen una fuente importante de sensibiliza ción perenne en interiores. De los muchos factores que se han tratado de asociar con el crecimiento de hongos, solamente el incremento de la humedad relativa en el interior ha demostrado tener una fuerte asociación con el núme
ro de colonias de hongos por metro cúbico de aire. La humedad relativa elevada puede deberse a: deficiencias en la ventilación de la casa, hacinamiento, gote ras por lluvias o tuberías defectuosas, aislamiento térmico inadecuado, alma cenamiento de materiales húmedos, plantas interiores, máquinas secadoras de ropa, generación persistente de vapores (por ejemplo,cocinas, saunas, ba ños, etc.) y utilización de humidificadores y vaporizadores.45,46,48
Además de los alergenos, existen otros componentes del medio ambiente que pueden ser peligrosos para los pacientes asmáticos, por ejemplo: humo de tabaco, olores fuertes, aerosoles, irritantes, etc. Con respecto al humo del tabaco, se sabe que no es un alergeno, aunque se ha observado que tiene un efecto deletéreo sobre los «fumadores pasivos». Se ha reportado un incremen to de asma en los hijos de madres fumadoras, los cuales pueden presentar de terioro de la función pulmonar, consumo frecuente de medicamentos (espe cialmente en invierno) y visitas repetidas al departamento de urgencias. Por otro lado, los productos cosméticos (perfumes, talcos, etc.), los desodorantes de ambiente, el humo de la cocción de los alimentos, los productos para la limpie za del hogar y la pintura fresca pueden irritar la vía aérea de los pacientes y precipitar una crisis de asma. Finalmente, la exposición a oxidantes, como el ozono y el óxido sulfúrico, se ha aso ciado a un disminución de la función pulmonar y a un incremento de la HRB. 49
En general cada ambiente es único y la calidad del aire puede variar de una habitación a otra, por lo que las recomendaciones para el control ambiental de interiores casi siempre resultan incompletas y poco eficaces. En el control de los niños asmáticos se requieren medidas prácticas para detectar la mala calidad del aire y métodos útiles para el control adecuado del ambiente, ya que es necesario: identificar, retirar, aislar o sustituir la fuente contaminante; tal vez no sea fácil lograrlo y quizá las medidas correc tivas resulten costosas; por ejemplo, eliminar las mascotas del hogar de un indi viduo alérgico puede tener barreras emocionales que dificulten o imposibiliten el procedimiento y retirar alfombras o
Además de los alergenos, existen otros componentes del medio ambiente que pueden ser peligrosos para los pacientes asmáticos, por ejemplo: humo de tabaco, olores fuertes, aerosoles, irritantes, etc. |
muebles que contienen ácaros del polvo puede resultar poco práctico y costoso. La mejor opción terapéutica en los sujetos alérgicos es evitar la exposición al alergeno una vez que se ha identificado, haciendo enfásis en la eliminación o disminución de polvo, insectos, hongos, humedad, humo de tabaco, etc. Las medidas que se proponen son variadas y a continuación se enlistan algunas consideraciones sobre ellas: 44-46,48,49
a) Dado que hay gran cantidad de ácaros en la cama y que muchos niños pasan de 8 a 12 horas acostados se sugiere aspirar el colchón, base de cama y alfombras, sin olvidar los sofás, ya que pueden pasar gran parte de su tiempo de vigilia viendo televisión. Debemos mencionar que estas medidas pueden resultar infructuosas ya que los ácaros se adhieren a las fibras y la aspiradora solamente reti ra algunas partículas fecales y polvo superficial; el resto pasa al aire y puede ponerse en contacto con la vía aérea del individuo asmático, por lo que se recomienda que no esté presente durante las tareas de limpieza.
Los purificadores de aire ayudan a disminuir los alergenos ambienta les; existen dos tipos de filtros: los mecánicos y los eléctricos. |
b) Cambiar las almohadas de plumas por otras con relleno de dacrón y lavarlas frecuentemente.
c) Envolver con plástico el colchón y su base y retirar regularmente el polvo con un trapo húmedo; puede reducir la concentración del alergeno de áca ro hasta 0.24 mg por gramo de polvo.
d) Sustituir los muñecos de peluche o rellenos de fibra por juguetes de plástico o que tengan esa cubierta.
e) Eliminar del cuarto del paciente los objetos que acumulen o generen pol vo; lavar cada semana las fundas de las almohadas, sábanas y frazadas con agua caliente (más de 55oC) y mantener las cortinas libres de pol vo.
f) De los mecánicos los más efectivos son los filtros de aire de alta eficacia para partículas (HEPA), los cuales complementan, pero no substituyen las otras medidas para eliminar ácaros; de los eléctricos, el más eficaz es el precipitador electrostático, pero re
Estudios doble ciego han demostrado que la ITA puede reducir los síntomas asmáticos asociados a la exposición a epitelios de animales, ácaros del polvo casero, esporas de hongos y pólenes de plantas. que la ITA puede reducir los síntomas asmáticos asociados a la exposición a epitelios de animales, ácaros del polvo casero, esporas de hongos y pólenes de plantas. |
quieren de limpieza frecuente y su falta de mantenimiento puede lle varlo a producir ozono. A pesar de todo, su efectividad continúa siendo incierta. La decisión del tipo de filtro que se va a emplear depende no sólo de su capacidad para limpiar y recircular aire puro sino también del tipo de alergeno que se quiere eliminar, ya que algunos permanecen fre cuentemente suspendidos en el aire y son fáciles de capturar, por ejem plo: caspa de animales, esporas y humo de tabaco.
g) Si estas recomendaciones resultan ineficaces, se puede disminuir la po blación de ácaros empleando benzoato de bencilo, ácido tánico al 3% o nitrógeno líquido en las alfombras, colchones y juguetes.
h) Acabar con las plagas del hogar, incluyendo las cucarachas y si es necesario, fumigar.
i) Los closets del cuarto del paciente no deben ser usados como «bodegas» y solamente deben contener la ropa de la estación. Su piso debe mantener se limpio y sus puertas deben permanecer cerradas.
j) Eliminar o mantener fuera del hogar a las mascotas de pelambre, re cordando que se puede requerir de 16 a 24 semanas para lograr una reducción importante de las concentraciones del alergeno; si no es posi ble eliminarlo cuando menos se debe de mantener alejado de la habita ción del paciente y si el gato permanece en la casa, se le debe bañar cada semana para disminuir la cantidad de alergeno que proviene del ani mal.
k) Limpiar cada mes las paredes, tina y cortina del baño con un blanqueador de potencia media (hipoclorito de sodio) o un desinfectante. Sí el creci miento de los hongos es significativo, las paredes y los pisos deberán lavarse cuatro veces al año con una solución de cloruro de benzalconio al 17% (30 ml por cada 5 litros de agua). Además se debe mantener una hu medad relativa entre 40 y 50%, excepto cuando los niños tienen der matitis atópica o fibrosis quística.
l) Disminuir los factores que generan humedad y en caso necesario utili
zar deshumidificadores o equipos de aire acondicionado.
m) Finalmente, debemos de estar concientes que si desconocemos las repercusiones de la mala calidad del aire sobre la salud, puede ocurrir un empeoramiento de los síntomas o una continua, innecesaria y costosa administración de medicamentos.
La inmunoterapia con alergenos (ITA) o hiposensibilización es el término que denomina la práctica, iniciada por Noon en 1911, de administrar gradualmente cantidades crecientes de un extracto alergénico a un sujeto clínicamente sen sible para mejorar los síntomas asociados a exposiciones posteriores del alergeno causal.50 Este procedimiento se ha utilizado ampliamente durante los últimos 75 años para tratar trastor nos alérgicos del tipo de la hipersensibilidad inmediata mediados por un anti cuerpo IgE específico. Los padecimientos que pueden ser manejados con este tipo de tratamiento incluyen asma, rinoconjuntivitis y reacciones intensas a las picaduras de insectos. Aunque se sabe que puede haber una alergia alimentaria, la ITA no está indicada en los trastornos relacionados con los ali mentos y tampoco existe una indicación formal para administrarla en casos de dermatitis atópica y urticaria.
En ocasiones, las reacciones adversas a los medicamentos, como penicilina o insulina, pueden ser manejadas con métodos similares para conseguir una tolerancia clínica a corto plazo, pero los mecanismos subyacentes son diferen tes.50
Con relación a los mecanismos de acción de la ITA se han demostrado diversos cambios en el sistema inmunitario de los pacientes entre los que podemos incluir: 1) aumento de los anticuerpos bloqueadores IgG específi cos, 2) reducción de los anticuerpos IgE específicos, 3) células T tolerantes, y 4) incremento de la población de células T supresoras específicas. Además, puede disminuir o prevenir la respuesta tardía inflamatoria bronquial e HRB, tan to aquella desencadenada por alergenos como la inducida por otros agentes.51
Estudios doble ciego, tanto en niños como en adultos, han mostrado que la ITA puede reducir los síntomas asmá ticos asociados a la exposición a epitelios de animales, ácaros del polvo casero, esporas de hongos y pólenes de plantas. Por otro lado, los estudios de casos y controles sobre el tratamiento del asma con vacunas bacterianas han mostrado repetidamente su ineficacia y no deben ser utilizadas para la inmunoterapia específica con alergenos.50
Es poco probable que la ITA en forma aislada pueda eliminar completa mente el asma, ya que la enfermedad es multifactorial y los pacientes con enfer medad alérgica también pueden estar afectados por factores no alérgicos; su finalidad primaria es disminuir la sensibilidad a los alergenos en conjunto con otras modalidades terapéuticas (por ejempo, control ambiental y farma coterapia) y disminuir a largo plazo la necesidad de los medicamentos. Los agentes farmacológicos empleados en el tratamiento de la enfermedad no inter fieren con la ITA y se pueden continuar administrando sin cambios, hasta que haya una disminución significativa de los síntomas que permita su reducción. 51 Se puede considerar su empleo en los siguientes casos: 1) comprobación defi nitiva, por pruebas de alergia, de que la enfermedad está mediada por IgE; 2) fracaso en la evitación del alergeno; 3) tratamiento farmacológico ineficaz o que produce efectos colaterales excesivos; 4) disponibilidad de extractos alergénicos adecuados y 5) pacientes mayores de dos años de edad.49-52
En términos generales, existen dos variedades para la aplicación de la ITA: estacional y perenne. En la primera el alergeno se aplica dos a tres meses antes del inicio de la estación en que ocurren los síntomas y se suspende al iniciar la estación. En la forma perenne, la administra ción del alergeno se efectúa durante todo el año. El extracto alergénico se debe administrar bajo supervisión médica por vía subcutánea; experimentalmente se han utilizado las vías de administración oral, nasal, sublingual y bronquial, pero los datos referentes a su uso clínico toda vía no son concluyentes y no se recomiendan para su empleo habitual. 50,53
Los broncodilatadores badrenérgicos representan una familia de compuestos relacionados que difieren en su especificidad para el receptor b2adrenérgico, su duración de acción y su estructura. |
Las inyecciones se administran una o dos veces por semana hasta alcanzar una dosis de sostén que corresponde a la can tidad máxima tolerada por cada paciente. Se desconoce el tiempo óptimo de tratamiento; generalmente se recomienda un periodo de tres a cinco años, aun que en algunos casos se puede administrar por tiempo más prolongado. Como norma general, los síntomas deben haber desaparecido o haberse reducido en for ma sustancial uno a dos años antes de suspender el tratamiento; por tal motivo, la evolución de los pacientes que reciben ITA debe ser evaluada periodicamente y aquellos que no mejoren después de alcanzar la dosis máxima se les deberá retirar el tratamiento.
Las reacciones secundarias a la inmunoterapia se dividen en locales y sistémicas. Las de tipo local incluyen: desarrollo inmediato de una roncha y enrojecimiento o edema en el sitio de la inyección que persiste durante varias horas; aunque son infrecuentes pueden haber reacciones sistémicas, como cho que anafiláctico y crisis de asma, que ponen en peligro la vida del paciente.
Los broncodilatadores badrenérgicos representan una familia de compuestos relacionados que difieren en su especificidad para el receptor b2adrenérgico, su duración de acción y su estructura. Existen varios tipos de simpaticomiméticos para uso clínico, los cuales pueden agruparse como: catecolaminas, resorcinoles, saligeninas, etc. 54
Las catecolaminas se caracterizan por la presencia de grupos hidroxilos en el tercero y cuarto carbonos de su anillo bencénico y por una alta sensibilidad a la enzima catecolometiltransferasa (COMT), lo que impide su efecto cuando se administran por vía oral y acorta su tiempo de acción cuando se reciben por las vías parenteral o inhalatoria; en este grupo quedan incluidos la epinefrina o adrenalina, isoproterenol e isoetarina. La modificación estructural del núcleo catecol ha dado lugar a compuestos con mayor resistencia a la COMT, efecto
Los broncodilatadores bagonistas actúan en el receptor badrenérgico del músculo liso de la vía aérea. |
más prolongado y aumento de su afinidad por el receptor. La colocación de los grupos hidroxilos en el tercero y quinto carbonos del anillo, da lugar a compues tos llamados resorcinoles, los cuales tienen una acción más prolongada y la ventaja de poderse administrar por vía oral; en este grupo se encuentran el metaproterenol, terbutalina y fenoterol. La resistencia a la COMT tam bién puede lograrse al substituir el grupo OH del carbono 3 por un alcohol metílico, formándose compuestos denominados saligeninas, como el salbutamol (albuterol) y el salmeterol. Por otro lado, las modificaciones de la cadena lateral etilamina, aumentan la especificidad para el receptor adrenérgico; por tal motivo en la isoetarina se añade un grupo etilo al carbono alfa y en el salbutamol y terbutalina se agrega un grupo butilo terciario al átomo de nitrógeno; sin embargo, el fenoterol contiene una estructura cíclica en el grupo iso propilo terminal que no parece aumentar su especificidad y algunos es tudios han sugerido que su selectividad por el receptor b es menor que la de los compuestos butilo terciarios. 54
Diversos estudios en animales han mostrado diferencias en el grado de
broncodilatación inducida por cada uno de esos medicamentos; sin
embargo, las pruebas clínicas en humanos han sido menos definitivas
y podemos considerar que todos tienen una efectividad semejante54 y que
la única diferencia impor tante puede ser el tiempo de acción.
En la actualidad se cuenta con bagonistas inhalados de acción prolongada
y diver sos estudios han demostrado que 50 mg
Dosis de los b-agonistas por vía oral |
Los broncodilatadores bagonistas actúan en el receptor badrenérgico del músculo liso de la vía aérea. Activan a la adenilciclasa, a la enzima proteincinasa A y aumentan la concentración de AMP cíclico, lo que inhibe la fosforilación de la miosina con disminución de la concentración de calcio iónico intracelular, dando como resultado la relajación del músculo liso bronquial. También pue den inhibir la liberación de mediadores por los mastocitos, así como la libera ción de acetilcolina de los nervios colinérgicos postganglionares de la vía aérea.54
Se pueden administrar por las vías parenteral, oral e inhalatoria; tradicio nalmente las crisis de asma se manejaban con epinefrina subcutánea (0.01 ml /kg/dosis, máximo 0.3 ml/dosis);57 sin embargo, este medicamento ha sido des plazado paulatinamente por la terapia inhalatoria, siempre y cuando se cuente con el equipo o con un paciente capaz de utilizar en forma adecuada un aerosol de dosis medida o un inhalador de polvo. Cuando no es posible administrar la terapia inhalatoria o cuando el paciente no responde a ella por la gravedad de la obstrucción, se debe intentar revertir el broncoespasmo con epinefrina. También pueden emplearse por vía endovenosa en caso de asma grave (salbutamol o isoproterenol), pero tienen la desventaja de producir efectos colaterales impor tantes, por ejemplo daño miocárdico.35,51
Los resorcinoles y saligeninas se pueden administrar por vía oral con una buena absorción y un efecto más prolon gado; sin embargo, comparados con la
vía inhalatoria, su inicio de acción es más lento y sus efectos secundarios más intensos. Se pueden utilizar en casos de asma leve o en niños pequeños que son incapaces de utilizar la vía respiratoria. En el cuadro 7 se señala sus diferentes dosis por vía oral.
La vía respiratoria constituye la ruta de elección para el empleo de los broncodilatadores adrenérgicos, ya que se depositan en el sitio de acción, su efecto es casi inmediato, la dosis es menor y los efectos secundarios dismi nuyen en forma significativa. Contamos con tres formas de administración: inhalador de dosis medida (IDM), solución para nebulizar y polvo para inha lar. En el IDM el bagonista se encuentra suspendido en un gas propelente fluoro carbonado y al «dispararlo» se libera una dosis del medicamento a una velocidad aproximada de 108 km/h, lo cual hace necesario coordinar el dispa ro con la inhalación.58 Cuando se emplea una técnica inhalatoria adecuada solamente el 10% del fármaco alcanza la vía aérea inferior y el resto se impacta en la orofaringe, la boca y el equipo, lo que hace de primordial importancia enseñar al paciente la forma correcta de inhalarlo (Cuadro 8), 59 haciendo énfasis en que el IDM debe de ser agitado antes de utilizarlo, espirar generosamente, cerrar los labios alrededor de la pieza bucal, «disparar» mientras se inspira lenta y profundamente y mante ner el aire en los pulmones durante diez
La vía respiratoria constituye la ruta de elección para el empleo de los broncodilatadores adrenérgicos |
El médico que maneja a un niño asmático con broncodilatadores bagonistas debe tener presente lo siguiente: 1) constituyen los medicamentos de primera elección para la respuesta asmática inmediata (broncoespasmo); 2) su efecto más importante es la relajación del músculo liso bronquial. |
Algunos bagonistas están disponibles en solución (salbutamol
al 5%) y se pueden administrar por medio de un nebulizador que tenga un
flujo de 6 l /min. Esta vía requiere poca coordinación, puede
emplearse en niños que es tén llorando y es particularmente
útil para el manejo domiciliario de lactantes y preescolares o niños
mayores que ten gan una mala técnica inhalatoria. La dosis que se
administra es de 0.1-0.15 mg/kg/dosis diluido en 2 ml de solución
salina. 61
De esta cantidad, solamente el 10% alcanza el pulmón,
el resto se depo sita en el equipo o se pierde en la atmósfera.
No se debe emplear agua bides
Instrucciones para utilizar un IDM |
TRATAMIENTO
Mecanismos de acción: traslocación del calcio intracelular, antagonismo de prostaglandinas, estimulación de la liberación de catecolaminas endógenas, inhibición del metabolismo del monofosfato cíclico de guanosina y antagonismo del receptor de adenosina. |
tilada para diluir el medicamento, ya que es una solución hipotónica que pue de inducir o empeorar el broncoespasmo. Por otro lado, cabe señalar que el em pleo de presión positiva intermitente no aumenta la broncodilatación, pero sí incrementa el riesgo de barotrauma.57
Por último, el médico que maneja a un niño asmático con broncodilatadores bagonistas debe tener presente lo siguiente: 1) constituyen los medicamen tos de primera elección para la respuesta asmática inmediata (broncoespasmo); 2) su efecto más importante es la relajación del músculo liso bronquial, aunque existen otros efectos que pueden ser benéficos cuando se administran en for ma regular, por ejemplo: aumento del transporte mucociliar, inhibición de la liberación de mediadores, disminución de la presión arterial pulmonar, aumento de la fracción de eyección del ventrículo derecho, mejoría de la con tractilidad del músculo diafragmático fatigado e inhibición de la transmisión en los ganglios parasimpáticos de la vía aérea;54 3) los efectos secundarios de importancia clínica incluyen: bronco espasmo paradójico, temblor muscular, taquicardia, incremento de la glucosa sanguínea y de los ácidos grasos libres, hipokalemia, nerviosismo y caída de la presión del oxígeno arterial en pacien tes con asma aguda grave, los cuales son más importantes y frecuentes con la terapia parenteral;5454 4) su empleo excesivo puede ser una señal de asma grave y el médico debe de estar alerta cuando su paciente consume más de un IDM por mes (200 dosis inhaladas), ya que muy probablemente requiera un medicamen to antiinflamatorio;55,62 5) deben utilizarse con un régimen «por razón necesa ria» o antes de exponerse a inhalantes o realizar ejercicio, ya que su uso conti nuo puede inducir taquifilaxia o incremento de la HRB; 63 6) se puede observar un efecto broncodilatador aditivo cuan do se administran junto con teofilina o bromuro de ipatropium; 7) los bagonistas de acción lenta, como el salmeterol, son altamente selectivos para el receptor, su efecto dura 12 horas, es útil en el asma nocturna, pero no debe emplearse en el asma aguda, ya que empieza a actuar después de 20 minu tos y tampoco se debe considerar un
substituto de los esteroides;51 y 7) se ha sugerido que el incremento de la mor talidad por asma se debe al abuso de los medicamentos sintomáticos y a la subutilización de los antiinflamatorios.64
La teofilina es una xantina dimetilada (1,3dimetilxantina), semejante en su estructura a la cafeína y la teobronina, substancias que comunmente se encuen tran en el café, té, bebidas de cola y chocolate. Durante muchos años se le consideró la base del tratamiento antiasmático; sin embargo, actualmente ocupa un papel secundario detrás de los medicamentos antiinflamatorios y de los broncodilatadores badrenérgicos.
A pesar de que el medicamento tiene más de 50 años de uso clínico, su meca nismo de acción todavía no se ha aclara do. Inicialmente se pensó que actuaba inhibiendo a la fosfodiesterasa, con lo cual se incrementaba el adenosín monofosfato cíclico; sin embargo, este efecto es mínimo con los niveles séricos que se alcanzan con las dosis terapéuticas empleadas; además, otros potentes inhibidores de la fosfodiesterasa no tienen un efecto broncodilatador, 65 lo que ha llevado a proponer otros mecanismos de acción, por ejemplo: traslocación del calcio intracelular, antagonismo de prostaglandinas, estimulación de la li beración de catecolaminas endógenas, inhibición del metabolismo del mono fosfato cíclico de guanosina y antagonismo del receptor de adenosina. 66 El mecanismo más probable parece ser este últi mo, ya que se ha demostrado que la adenosina induce broncoconstricción en los asmáticos y la adenosina y la teofilina tienen semejanzas estructurales que permiten a la teofilina inhibir competi tivamente al receptor de la adenosina. Sin embargo, la e mprofilina, un derivado metilxantínico más potente que la teofilina, pero con menos efectos secundarios sobre el sistema nervioso central (SNC), no antagoniza a la adenosina.67
La teofilina aunque es un potente y efectivo broncodilatador, tiene un rango terapéutico muy estrecho y rapidamente se pueden alcanzar los niveles tóxicos.
Su actividad terapéutica está estrecha mente relacionada con la concentración sérica; el efecto broncodilatador sufi ciente para mejorar la sibilancia ocurre a concentraciones de 10 mg/ml, en tanto que los efectos secundarios pueden ocu rrir con niveles cercanos a 15 mg/ml y los tóxicos son comunes con niveles de 20 mg/ml; sin embargo, las concentraciones entre 5 y 10 mg/ml también son efectivas aunque no son óptimas. Aproximada mente el 90% de la teofilina se metaboliza en el hígado a través del sistema enzimático citocromo P450 y el restante 10% se elimina sin cambios por los riñones.65 De tal manera que cualquier factor que altere el sistema P450 tiene el potencial de alterar el metabolismo de la teofilina. Los factores que reducen la tasa de eliminación y elevan la concentración sérica favoreciendo la intoxica ción, incluyen: enfermedades hepáticas, insuficiencia cardiaca congestiva, fiebre prolongada, infecciones virales, antibióticos (eritromicina y quinolonas) y antagonistas H2, como cimetidina, aunque no se ha observado este efecto con ranitidina. 67 Por otro lado, el humo de tabaco, el fenobarbital, difenilhi dantoína, isoproterenol y propranolol aceleran el aclaramiento y pueden dis minuir la concentración sérica y el efec to terapéutico.67 El aclaramiento plasmático de la teofilina varía con la edad, es lento en los lactantes menores y muy rápido en los preescolares y esco lares, para disminuir nuevamente en los adolescentes y adultos no fumado res, de tal manera que la dosis terapéutica será mayor en los niños de uno a diez años de edad.
Hace varios años solamente se contaba con preparaciones de acción rápida que requerían una administración cada seis horas, lo que significaba problemas con el cumplimiento del horario y el control de los síntomas nocturnos. Actualmente, existen preparaciones de li beración prolongada que se administran cada 12 ó 24 horas; sin embargo, las presentaciones de una toma diaria generalmente muestran niveles séricos in constantes durante el intervalo entre cada dosis.67
En nuestro país también se encuentra disponible en forma de supositorios rectales; sin embargo, esta forma de
administración es lenta, errática y peli grosa, por lo que no debe emplearse en el tratamiento de los niños asmáticos.
La teofilina relaja el músculo liso bronquial y puede inhibir la degranulación de los mastocitos disminuyendo la liberación de mediadores que provocan broncoespasmo e inflamación. |
La teofilina relaja el músculo liso bronquial y puede reducir la respuesta del bronquio a metacolina, histamina y a algunos pólenes. También puede inhi bir la degranulación de los mastocitos disminuyendo la liberación de mediado res que provocan broncoespasmo e inflamación de la vía aérea inferior; asi mismo, disminuye la obstrucción secundaria provocada por alergenos y el in cremento de la HRB inespecífica. Como otras metilxantinas, puede inducir un efecto diurético, estimular al SNC, disminuir el flujo sanguíneo cerebral y au mentar la secreción gástrica y los nive les plasmáticos de glucosa y de ácido úrico, así como reducir la fatiga del diafragma y aumentar su contractilidad.26
El medicamento se puede emplear para el tratamiento de síntomas agudos o en la terapia crónica. En el asma aguda los medicamentos de primera elec ción son los broncodilatadores b-agonistas; sin embargo, en algunas oca siones los pacientes pueden ser manejados en forma ambulatoria con teofilina oral de acción rápida cada seis horas (6 mg/kg/dosis), aunque la forma más común de empleo es por vía intravenosa. En los casos moderados o graves se puede administrar en forma de bolo endovenoso cada seis horas o por infusión continua. Se sabe que cada mg de teofilina produce en promedio 2 mg/ml del medicamento en suero, de tal mane ra que 5 mg/kg de teofilina inducen una concentración sérica de 10 mg/ml con una variación de 7 a 17 mg/ml.68 En ocasiones solamente se encuentra combinada con etilendiamina (aminofilina), la cual unicamente contiene 85% de teofilina, por lo que deberán hacerse los ajustes necesarios a la dosis cuando se emplea esta presentación. El medica mento nunca deberá administrarse en forma directa, sino que debe diluirse en 30 ml de solución glucosada al 5% por vía endovenosa durante 20 minutos. Si el paciente está recibiendo teofilina en forma crónica, se deberá determinar su nivel sérico y calcular la dosis de acuerdo con el resultado [Dosis de teofilina en mg = (concentración ideal concentra
La inhalación del bromuro de ipatropio induce broncodilatación a través de bloquear la vía eferente vagal, disminuir el tono vagal intrínseco de la vía aérea e inhibir la broncoconstricción refleja ocasionada por irritantes. |
ción real) (peso corporal en kg) (0.5 de volumen de distribución)]; 69 si no es posible realizar esta determinación, se recomienda administrar solamente la mitad de la dosis. Cuando se cuenta con una bomba de infusión y la posibilidad de realizar determinaciones del nivel sérico, entonces se puede administrar el medicamento por infusión continua a una dosis de 1 mg/kg/hora.57 Con relación al asma crónica, varios estudios han demostrado la utilidad de la teofilina como agente profiláctico, ya que propor ciona un beneficio significativo adicional cuando se administra con esteroides inhalados y aunque existe controversia en la literatura, también puede atenuar la respuesta tardía y la HRB inducida por alergenos, lo que parece estar me diado por un efecto antiinflamatorio; además, recientemente se demostró que la teofilina de acción lenta puede ser tan eficaz como 2 mg de cromoglicato de sodio cuatro veces al día para atenuar la respuesta de la vía aérea a los alergenos inhalados; sin embargo, el efecto no se puede comparar con el que produce 5 mg de cromoglicato o esteroides inhalados.43,70 Finalmente, las preparacio nes de liberación prolongada son particularmente útiles en el control del asma nocturna.67
Generalmente, el inicio del tratamiento se acompaña de efectos secun darios transitorios y ligeros, incluso con concentraciones séricas bajas. Estos efectos se pueden minimizar comenzando con una dosis baja e incrementando la cantidad cada tercer día hasta alcanzar la dosis recomendada. La cantidad necesaria para alcanzar una concentración sérica dentro de límites terapéuti cos varía con la edad; por ejemplo, para lactantes menores de un año de edad se recomienda calcular la dosis con la siguiente fórmula: dosis en mg/kg/día = (0.3)(edad en semanas) + 8 dividido en dos tomas al día. 71 Para los niños de uno a nueve años de edad la dosis recomen dada es de 24 mg/kg/día, para los adolescentes es de 20 mg/kg/día y para los mayores de 16 años es de 13 mg/kg/día. Con estas dosis el 30% de los pacientes tendrá una concentración sérica menor de 10 mg/ml, 50% estará dentro del margen terapéutico y 20% estará por arriba de 20 mg/ml.67 Sin embargo, el Consenso
Latinoamericano sobre Diagnóstico y Tratamiento del Asma ha recomendado que cuando no se cuente con niveles séricos se administre una dosis de 8 a 15 mg/kg/día ó 100 mg de teofilina de ac ción prolongada cada 12 horas en niños de tres a seis años de edad y 200 mg cada 12 horas para los de 7 a 12 años. 72
Se asocia con diversos efectos colaterales, independientemente del tipo de preparación que se utilice; dentro de éstos se puede presentar en el aparato gastrointestinal: náuseas, vómitos, dia rrea, molestia abdominal, anorexia y reflujo gastroesofágico; las alteraciones del SNC incluyen: cefalea, nerviosismo, insomnio, cambios de conducta y ocasio nalmente crisis convulsivas. A nivel cardiopulmonar: taquicardia, arritmias y estimulación del centro respiratorio (taquipnea). 67 En general, los efectos adversos se pueden documentar en el 75% de los pacientes con concentraciones sobre 25 mg/ml, son raras entre 15 y 20 mg/ml y no se presentan debajo de 15 mg/ml. Con niveles séricos altos existe mayor riesgo de hiperglucemia, hi perkalemia, hipotensión, arritmias, encefalopatía, hipotermia, convulsiones, daño cerebral y muerte. Cuando se presenta una sobredosis por vía oral, se puede administrar un catártico salino para disminuir el tránsito intestinal, seguido de carbón activado; si los niveles son excesivamente altos (mayores de 60 mg/ml), se debe manejar con hemoperfusión de carbón o hemodiálisis. 69
Los broncodilatadores anticolinérgicos se han utilizado desde hace varios siglos en el tratamiento del asma. Durante mucho tiempo se emplearon cigarrillos de la planta Datura stramonium para controlar los ataques de asma, abando nándose casi por completo durante la primera mitad de este siglo, cuando fue ron substituidos por la adrenalina, efedrina, teofilina y posteriormente los broncodilatadores bagonistas.73 El prototipo de los fármacos anticolinérgicos es el sulfato de atropina, que se caracteriza por su rápida absorción y por sus efectos secundarios, como: secreciones respiratorias espesas, visión borrosa,
estimulación cardíaca y del SNC, lo que ha dificultado su empleo.62 Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado derivados cuaternarios de la atropina, como el bromuro de ipatropio, el cual tiene mayor polaridad y menor solubilidad en lípidos, lo que se traduce en una dismi nución de la absorción y de los efectos secundarios. La inhalación del bromuro de ipatropio induce broncodilatación a través de bloquear la vía eferente vagal, disminuir el tono vagal intrínseco de la vía aérea e inhibir la broncoconstricción refleja ocasionada por irritantes.62,73
A pesar de su efecto broncodilatador los anticolinérgicos tienen una aplica ción limitada en el tratamiento del asma, aguda o crónica, ya que en comparación con los bagonistas su inicio de acción es lento, aunque su efecto es más prolonga do.73 Los estudios en niños con asma aguda grave han mostrado que el bromuro de ipatropio puede ser útil en el tratamiento del estado asmático, cuan do se nebuliza conjuntamente con un agonista adrenérgico. 51,62 Por otro lado, su papel en el tratamiento del asma crónica no está bien definido y al igual que en el asma aguda su efectividad es mayor cuando se emplea en combina ción con otro broncodilatador, pudiendo actuar en asma inducida por ejercicio, asma psicógena y como medicamento alternativo en los pacientes que no tole ran bagonistas o teofilina.51,62
El cromoglicato de sodio (CDS) fue sintetizado en 1965 a partir de una subs tancia obtenida de un relajante del músculo liso llamado khellin o ácido cromona2carboxílico. Es una molécula compuesta por dos anillos de cromona y dos grupos carboxílicos polares fuerte mente unidos por una cadena flexible. El compuesto es una substancia crista lina blanca altamente ionizada, soluble en agua y con un pK de 2 que lo hace practicamente insoluble en lípidos y con muy baja absorción intestinal (1%) por lo que su administración necesariamente se realiza por vía respiratoria. La cantidad del fármaco que se absorbe después de cada inhalación es muy va
El medicamento es efectivo para disminuir la HRB y para prevenir la respuesta asmática, tanto la inmediata como la tardía. |
riable y depende de la técnica inhalatoria. Cuando existe dificultad para utilizar adecuadamente un IDM se puede emplear una cámara de extensión o «espaciador» para mejorar la cantidad del medicamento que llega al pulmón. Los errores técnicos también pueden evitarse inhalando polvo seco a través de un turboinhalador no presurizado que se activa por medio de la inspiración forzada, pero tiene un uso limita do en niños pequeños pues requiere que el paciente tenga un flujo espira torio máximo mayor de 200 l/min.74 Se puede inhalar por nebulización sim ple, principalmente en niños pequeños incapaces de utilizar un IDM o un turboinhalador.75
Se ha demostrado que el medicamento es efectivo para disminuir la HRB y para prevenir la respuesta asmática, tanto la inmediata como la tardía; sin embargo, se desconoce su modo de acción aunque se han propuesto varios mecanismos celulares y nerviosos. Inicialmente se consideró que la actividad primaria del medicamento era la estabilización de los mastocitos, pero poste riormente se identificaron efectos antiinflamatorios de gran importancia para el control y prevención de la enfermedad. Cuando se administra por tiempo prolongado se puede observar: prevención de la respuesta bronco constrictora; bloqueo del incremento, inmediato y tardío, de la actividad quimiotáctica de los neutrófilos; inhibi ción de la activación de las células efectoras que contribuyen a la reacción inflamatoria (eosinófilos, neutrófilos y monocitos) y disminución significativa del número de eosinófilos en la mucosa bronquial.76 Además de estos efectos inhibidores, también se ha demostrado que el CDS puede suprimir los reflejos neuronales en el pulmón, ya que puede bloquear la broncoconstricción refleja inducida por la estimulación de termi naciones nerviosas de fibras C, la mediada por el nervio vago y la inducida por neuropéptidos.62,76
Para observar sus efectos, el CDS se debe administrar de manera rutinaria por un tiempo aproximado de ocho semanas. El medicamento se encuentra disponible en tres presentaciones: a) polvo seco en cápsulas de 20 mg para
Nedocromil sódico. A nivel clínico se ha observado que disminuye en forma significativa los síntomas diurnos y nocturnos desde la primera semana de tratamiento y mejora la función pulmonar. |
inhalar por medio de un turboinhalador; b) polvo en un aerosol presurizado que proporciona 5 mg en cada aplicación o «disparo», y c) solución acuosa en ampolletas de 20 mg/2 ml para administrar por medio de un nebulizador. Para el tratamiento se pueden utilizar cualquiera de las tres presentaciones. Cuan do se emplea el IDM se debe administrar 10 mg (dos «disparos») cuatro veces al dia; si se utiliza el turboinhalador o la solución para nebulizador se recomien da inhalar 20 mg (una cápsula o una ampolleta sin diluir) con una frecuencia semejante, por un periodo no menor de 12 semanas; después de este tiempo se puede reducir la frecuencia de administración a tres veces al día y si existe una buena respuesta clínica después de seis meses se puede reducir la frecuencia a dos veces al día. 74,77
El CDS también proporciona una prevención efectiva en
los casos de asma inducida por ejercicio o por epitelio de animales; en
cualquier caso se debe ad ministrar 20 minutos antes de la exposición.
78
Otra ventaja importante del medicamento es su baja incidencia de reac
ciones secundarias (2%); después de varios años de uso clínico
no se han reportado eventos fatales asociados a su empleo y los efectos
adversos relaciona dos con su administración son leves y transitorios;
los más frecuentes son: irri tación orofaríngea después
de inhalar el polvo (5%), vómito, cefalea, urticaria, infiltración
pulmonar eosinofílica y broncoespasmo, por lo que se aconseja retirar
el medicamento en forma defini tiva en los pacientes que presentan empeoramiento
del asma durante el trata miento y en forma transitoria durante los cuadros
agudos de la enfermedad. 79
Nedocromil sódico
El nedocromil sódico es un nuevo agente antiinflamatorio con una estructura molecular totalmente diferente al cromoglicato de sodio. Es un ácido orgá nico hidrofílico soluble en agua y conocido como ácido dicarboxílico tricíclico de piranoquinolina. El medicamento se ha estado empleando desde 1984 en algu nos países de Europa con aparentes
buenos resultados. Se administra por vía respiratoria, es bastante seguro y aunque se absorbe en el aparato respiratorio, solamente del 5 al 10% de la dosis inhalada se absorbe a través del intestino; el medicamento se localiza en el espacio extravascular y tiene muy poca penetración en el sistema nervioso central, la barrera placentaria y la leche; no sufre biotransformación en ani males ni en humanos y se excreta por vía renal y hepática. 80 Se ha reportado que tiene muy baja toxicidad y que el 3% de los pacientes puede manifestar algún efecto secundario, siendo los más fre cuentes: sabor desagradable (13%), tos (7%), faringitis (6%), broncoespasmo (5%) y náuseas (4%); con relación al broncoespasmo cabe señalar que el 8% de los individuos del grupo control que inhalaron un placebo, también presentaron esta manifestación. 74,81
Diversos estudios han demostrado que previene la anafilaxia cutánea pasi va, inhibe la liberación de histamina, disminuye la HRB inespecífica en pa cientes atópicos y no atópicos y reduce el broncoespasmo inducido por ejercicio, hiperventilación, neblina y dióxido de sulfuro; a diferencia del cromoglicato afecta a un mayor número de células cebadas, ya que es capaz de estabilizar a los mastocitos de la mucosa y de la submucosa; tiene una actividad antiinflamatoria sobre granulocitos, macró fagos y monocitos y puede disminuir la respuesta asmática inmediata y tardía inducidas por alergenos.82
A nivel clínico se ha demostrado que disminuye en forma significativa los sín tomas diurnos y nocturnos desde la primera semana de tratamiento y mejora significativamente la función pulmonar. En un estudio comparativo entre nedocromil (4 mg/4 veces al día) y beclometasona (100 mg/4 veces al día) se encontró que con ambos fármacos había mejoría de las pruebas de función pulmonar, gravedad del asma y frecuencia de los síntomas, sin que hubiese una diferencia estadística significativa entre ambos medicamentos. 83,84
El nedocromil sódico se encuentra disponible como un IDM que proporcio na 2 mg en cada «disparo», aunque se ha
determinado que a nivel de la boquilla solamente se proporciona 1.75 mg del medicamento mezclado con saborizante de menta, sacarina sódica y gas propelente (diclorotetrafluoroetano y diclorodifluormetano); el nedocromil se puede utilizar en niños mayores de 12 años que requieran de b2 agonistas más de tres veces por semana, pacientes que cursen con exacerbaciones que afecten sus actividades diarias o el sueño o que tengan un flujo espiratorio máximo entre el 60 y 80% de lo esperado. La dosis recomendada para iniciar es de dos inhalaciones cuatro veces al día para proporcionar 14 mg por día; cuando se ha logrado controlar al paciente, se puede reducir la dosis a tres veces al día y después de varias semanas de buen control se puede disminuir la dosis a dos disparos dos veces al día, con lo cual se puede mantener la mejoría de la enfer medad.84,85
Los esteroides son los agentes antiinflamatorios más potentes para el trata miento del asma, aunque sus efectos secundarios limitan su empleo en forma generalizada. Se empezaron a utilizar a partir de 1950 y desde entonces se ob servó beneficio terapéutico, pero tam bién se reconocieron sus efectos adversos; años después se empezaron a usar en forma inhalada con la finalidad de obtener el mismo efecto terapéutico, pero con menores reacciones secundarias. El primero de estos medicamentos fue el fosfato de dexametasona, posteriormente valerato de betametasona, dipropio nato de beclometasona, acetato de triamcinolona, budesonida y flunisolida 86
Los corticoesteroides controlan la síntesis de proteínas, las cuales actúan como mediadores de sus efectos biológicos. Su mecanismo de acción antiin flamatorio todavía no ha sido aclarado totalmente, pero sabemos que tienen la capacidad de suprimir el desarrollo de la inflamación cualquiera que sea su causa. Su actividad la manifiestan sobre macrófagos, monocitos y linfocitos T, siendo su efecto principal la inhibición de la síntesis de citocinas, las cua
Los esteroides son los agentes antiinflamatorios más potentes para el tratamiento del asma, aunque sus efectos secundarios limitan su empleo en forma generalizada. |
les favorecen el crecimiento, diferenciación y activación de las células infla matorias. De tal manera que pueden inducir una depleción de linfocitos, eosinófilos y basófilos circulantes, con centrándolos en médula ósea, bazo y ganglios linfáticos, con lo cual reducen su llegada al sitio de inflamación y aun que los esteroides inducen neutrofilia, la quimiotaxis de los granulocitos en esas condiciones está disminuida. Además, inhiben la síntesis de prosta glandinas y leucotrienos, disminuyendo la producción o bloqueando la actividad de la fosfolipasa A2. En el pulmón humano pueden inhibir la liberación de mediadores químicos en macrófagos y eosinófilos, lo cual se refleja en una disminución de la respuesta asmática inflamatoria o tardía y de la HRB. Por último, pueden aumentar la transcrip ción de la proteína de los receptores badrenérgicos, con lo cual se previene o revierte el fenómeno de tolerancia o taquifilaxia que se observa cuando se administra estos broncodilatadores por tiempo prolongado.86,87
En asma aguda se pueden utilizar por vía oral o parenteral; se ha demos trado que disminuyen la duración e intensidad de una crisis asmática y el tratamiento temprano previene la progresión del ataque y disminuye el núme ro de hospitalizaciones. Los agentes orales más utilizados son: prednisolona, prednisona y metilprednisolona (12 mg/kg/día); el inicio de su acción es gradual y generalmente se presenta tres horas después de su administración. Cuando se administran por vía endovenosa el medicamento de elección es la metil prednisolona (12 mg/kg/dosis cada seis horas por 24 horas y después 12 mg/kg /día cada 8 o 12 horas); sin embargo, la betametasona (0.3 mg/kg/día), la hidrocortisona (510 mg/kg/día) y la dexametasona (0.3 mg/kg/día) tienen una eficacia semejante.51,57
En el asma crónica los esteroides inhalados son de un considerable valor para el control de los síntomas y la mejoría de la función pulmonar de los pacientes con asma moderada y grave. En forma semejante al cromoglicato, disminuyen la HRB y pueden ayudar a
Los efectos secundarios del tratamiento se pueden observar cuando se administran por vía oral, parenteral e incluso inhalatoria; su desarrollo depende no solamente de la vía de administración, sino también de la dosis y la duración de la terapia. |
eliminar o disminuir el consumo de los esteroides orales. La respuesta al trata miento está en relación con la dosis; se inicia aproximadamente dos semanas después de estarlos inhalando, pero se requieren varias semanas para alcanzar la respuesta máxima, lo que limita su empleo en el asma aguda.86,88 No se ha encontrado alguna diferencia en la efectividad de los diversos esteroides inhalados. La beclometasona se presen ta como IDM en dos formulaciones: 100 mg y 250 mg/disparo; la dosis máxima recomendada en niños es de 200 mg dos veces al día; sin embargo, los pacientes con asma grave pueden recibir el medicamento con intervalos más cortos. La triamcinolona también se presenta en un IDM que proporciona 100 mg/disparo; su dosis máxima es de 1.2 mg/día. Los esteroides inhalados se pueden administrar a cualquier edad, pero los lactantes y preescolares pueden tener problemas con la inhalación. A pesar de su efectividad, algunos niños asmáticos pueden requerir dosis bajas de corticoesteroides orales y existe una minoría de pacientes con asma grave que sólo se controlan con esta presentación. Cuan do la vía oral es la única alternativa terapéutica, se recomienda un esquema de una sola dosis matinal de prednisona o prednisolona en días alternos, sin olvidar que los esteroides por vía inhalatoria son más efectivos que por vía oral para disminuir la HRB.51,89
Los efectos secundarios del tratamiento se pueden observar cuando se administran por vía oral, parenteral e incluso inhalatoria; su desarrollo de pende no solamente de la vía de administración, sino también de la dosis y la duración de la terapia. Los efectos adversos que se pueden asociar a la tera péutica sistémica del asma aguda (dosis altas por periodos cortos) incluyen: anormalidades del metabolismo de la gluco sa, aumento del apetito, retención de líquidos, aumento de peso, cara redon da, alteraciones del estado de ánimo, hipertensión arterial, úlcera péptica y necrosis aséptica de la cabeza del fé mur.90,91 Las manifestaciones clínicas que se pueden asociar al tratamiento con esteroides orales a largo plazo pueden incluir: osteoporosis, talla baja, hipertensión arterial, diabetes, síndro
me de Cushing, miopatía, supresión del eje hipotálamohipófisissuprarrenal, disminución de los mecanismos inmu nológicos, etc.62,91 Es evidente que los esteroides inhalados inducen menos efec tos secundarios que los sistémicos; sin embargo no están exentos de riesgo y los niños que los reciben pueden presentar supresión del eje (demostrado por pruebas de metirapona, cortisol plasmático y respuesta a la hiper glucemia), retraso del crecimiento, osteoporosis, catarata subcapsular posterior, cambios hematológicos, etc.90,91 A nivel local las alteraciones son más frecuentes y se ha descrito: candidiasis oral (13%), disfonía por parálisis de la cuerda vocal aductora y tos por irritación de la vía aérea; sin embargo, estos efectos pueden disminuir cuando se emplea una cámara o tubo de extensión.91
Para terminar, podemos concluir que los esteroides, por cualquier vía, no es tán exentos de riesgo y que en estos momentos la seguridad del cromoglicato y nedocromil sódicos es considerablemente mayor, por lo que se justifica una prueba terapéutica con estos medicamentos antes de la introducción de esteroides.62
En la actualidad se están llevando a cabo diversos estudios sobre otros agen tes terapéuticos antiinflamatorios que ayuden a disminuir o eliminar la depen dencia de los esteroides en el asma crónica. La mayoría de los esquemas de tratamiento se consideran experimentales y sólo deben emplearse bajo la supervisión de un especialista con experiencia en el uso de estos medicamentos; podemos mencionar el empleo de troleandomicina, metotrexate, sales de oro, gammaglobulina endovenosa, antileucotriénicos, etc. 86
Los antihistamínicos ayudan a eliminar la rinorrea, el estornudo y la comezón que se presentan en la rinitis alérgica, pero, durante muchos años se han con siderado ineficaces en el tratamiento del asma, probablemente porque en la respuesta asmática además de la histamina participan otros mediadores químicos, ya que los mecanismos que
causan la broncoconstricción no responden a los antihistamínicos y porque es difícil alcanzar una concentración celu lar efectiva del medicamento sin causar efectos adversos cuando se utilizan antihistamínicos sedantes.92 Con el desarrollo de nuevas clases de antihis tamínicos no sedantes, ha habido un renovado interés en su uso pues se ha demostrado que en general tienen una actividad broncodilatadora leve; ade más, in vitro los nuevos antihistamínicos pueden inhibir la liberación de mediadores. 62
La mayoría de los pacientes asmáticos toleran el tratamiento con antihistamínicos sin que desarrollen un efecto secundario evidente; sin em bargo, existen reportes de que la bromfeniramina, hidroxicina y difen hidramina pueden causar obstrucción de la vía aérea en algunos individuos asmáticos, la cual parece depender de broncoconstricción más que por espesamiento del moco, ya que es reversible con broncodilatadores. 9292 Aunque los antihistamínicos no son los medicamentos de primera línea para el tratamiento del asma, no deben ser retirados en los pacientes asmáticos que requieren un tratamiento concomitante para rinitis alérgica, derma titis atópica o urticaria.
Se ha considerado que algunos antihistamínicos como la azelastina y el ketotifeno, tienen un efecto preventivo sobre el asma bronquial, ya que in vitro pueden presentar acciones antiinflamatorias. El ketotifeno es un medica mento al que se le atribuyen efectos antialérgicos y antiasmáticos; sin em bargo, estudios controlados doble ciego no han aportado resultado concluyentes o sólo han mostrado un efecto marginal en asma leve; de cualquier modo se requiere de 4 a 12 semanas de tratamiento para observar algun efecto clíni co. Sus efectos secundarios incluyen somnolencia, mareos e incremento del ape tito.41,62
Para terminar, podemos mencionar que la Academia Americana de Alergia e Inmunología Clínica ha considerado que los antihistamínicos no están contraindicados en los pacientes asmáticos, a menos que se haya demostrado alguna reacción adversa. 92
Los antihistamínicos no están contraindicados en los pacientes asmáticos, a menos que se haya demostrado alguna reacción adversa. |
Además de los medicamentos antiinflamatorios y broncodilatadores, algunos padres de familia creen que las ''hierbas" y los tratamientos nutricio nales pueden ayudar a los niños que padecen asma.
Desde hace muchos años que se emplea la hierba Ma huang o efedra, la fuente original de la efedrina y la pseudoefedrina, en el tratamiento del asma. En la medicina china se ha usado desde hace más de 5000 años para el control del broncoespasmo, pero, al igual que sus derivados puede tener efectos secundarios importantes, como hiper tensión, taquicardia, anorexia, sensación de sobrestimulación y eventual mente fatiga severa. Otras hierbas utilizadas incluyen la vicaria china, que tiene propiedades semejantes al cromoglicato de sodio; Dong quai, la cual relaja el broncoespasmo y reduce la reactividad a los alergenos; raíz de regaliz con propiedades antiinflamatorias semejantes a los esteroides, y recientemente Shuang Huang Lian que puede ser efectiva por vía endovenosa en el tratamiento de la bronquiolitis.93,94 Desafortunamende, estos remedios casi siempre están contaminados, no tienen una potencia ni una dosificación estandarizada, no constituyen un tratamiento de elección para los niños que padecen de asma moderada o grave, a pesar que algunas familias las utilizan como alternativas «naturales» al tratamiento médico.
Con relación a los nutrimentos, un estudio doble ciego en 76 niños demos tró que la administración suplementaria de vitamina B 6, piridoxina, en una dosis de 50 a 200 mg por día durante un mes disminuyó el número de crisis de asma, la intensidad de los síntomas y la necesidad de medicamentos;95 sin embargo, otros estudios no han podido reproducir estos efectos. A pesar que se ha referido alguna relación entre pelagra (deficiencia grave de vitamina C) y asma, en los niños no se ha podido demostrar algún efecto benéfico en los síntomas del asma empleando megadosis de vitamina C. Se ha reportado que la infusión endovenosa de magnesio puede ser de utilidad en el tratamiento del asma agu
da, pero no se han realizado estudios que evalúen la efectividad del magnesio oral en el manejo del asma crónica.94
No se debe utilizar solamente medicamentos homeopáticos en el tratamiento del asma aguda ni se deberá recomendar a los padres el empleo de acupuntura u homeopatía en el tratamiento del asma hasta que se haya documentado su beneficio. |
Los aceites de grasas de pescado, como bacalao, salmón, sardinas y atún, pue den reducir la producción endógena de substancias químicas inflamatorias. En adultos, se ha sugerido que la ingestión de aceites de pescado que contienen ácidos grasos omega-3 durante nueve meses puede disminuir los síntomas de asma.93 En los niños, no se han llevado a cabo estudios que examinen el efecto de una dieta rica en pescado o en aceite de pesca do para el control del asma.
Aparentemente la cebolla y algunas especies, como la pimienta roja, pueden reducir la liberación de histamina, pero no existen estudios científicos que de terminen su efectividad en el tratamiento del asma ni que cantidad debe inge rirse para reducir los síntomas. Algunos padres creen que las especies pican tes, como mostaza y pepinillos, ayudan en la prevención del asma, aunque no hay estudios controlados que evalúen sus efectos. 93,96 Lo que si se ha podido demostrar es que la cafeína, una subs tancia química relacionada con la teofilina, puede disminuir las moles tias del asma en los adultos, cuando se toman de dos a tres tazas de café al día. En forma contraria, muchos personas creen que la leche de vaca aumenta el moco respiratorio y empeora el asma; sin embargo, los estudios controlados no han podido demostrar que la leche cause tos, sibilancia o deterioro de la función pulmonar, excepto en los pa cientes que son alérgicos a este alimento.93
Otro punto de controversia lo constituye la acupuntura, ya que se ha
obser vado un efecto benéfico en el manejo de la crisis asmática,
pero no es útil en el tratamiento de los síntomas crónicos
de la enfermedad; incluso en China, la acupuntura no se emplea como el
único remedio para los asmáticos, sino que se utiliza en
combinación con hierbas o medicamentos. Finalmente, haremos mención
sobre la homeopatía, ya que algunos estudios doble ciego controlados
con placebo han mostrado su utili dad en la reducción de los síntomas
del asma crónica. Las substancias que generalmente se recomiendan
incluyen ar sénico, antimonio, chamomilla, ipecua, lobelia, nux
vómica y pulsatilla. Pero, no se debe utilizar solamente medicamentos
homeopáticos en el tratamiento del asma aguda ni se deberá
recomendar a los padres el empleo de acupuntura u homeopatía en
el tratamiento del asma hasta que se haya documentado su be neficio.93,97