Fisiopatología
y cuadro clínico

La carencia de insulina ocasiona alteraciones profundas del metabolismo: en el de los carbohidratos, se interrumpen la captación y la utilización de glucosa por los tejidos muscular, graso y hepático; además, se reduce la síntesis de glucógeno y aumenta la gluconeogénesis a partir de las proteínas y de las grasas: aminoácidos, glicerol y lactato.

La insulina es hormona anabólica que, después de la ingestión de alimentos, promueve el transporte de glucosa a través de la membrana celular, así como de aminoácidos y de potasio. Como resultado, se utilizan los carbohidratos, se sintetizan proteínas y se almacena energía en forma de glucógeno y de grasa en el hígado, el músculo y el tejido adiposo. Por otra parte, se inhibe la producción hepática de glucosa y la lipolisis en el tejido adiposo.

En estado postabsortivo, cuando los niveles de insulina son bajos y los de las hormonas contrarreguladoras elevados, se cambia a la utilización de fuentes energéticas alternas diferentes de glucosa, desde los tejidos de almacén, con liberación de energía.

La deficiencia de insulina lleva a un estado catabólico que se suma a la excesiva glucogenolisis, a la gluconeogénesis a partir de tejido muscular, y a la lipolisis. El aumento en la producción de glucosa en el hígado, por glucogenolisis, y por gluconeogénesis desde lactato, piruvato, glicerol y aminoácidos, junto con la disminución de utilización de glucosa por la deficiencia insulínica, resultan en hiperglucemia periférica y glucopenia intracelular. La consecuencia de esta mayor producción de glucosa y su menor consumo, es que la glucosa se comporte como diurético osmótico, provoque hiperosmolalidad extracelular y deshidratación intracelular.

Cuando la glucemia es superior a alrededor de 180 mg/dl (10.0mmol), se supera la capacidad de reabsorción tubular renal y aparece glucosuria; la excreción de orina en el niño diabético puede alcanzar la cifra de 200 a 300 gramos al día. Además de agua y glucosa, se eliminan grandes cantidades de sodio y potasio.

Si la hiperglucemia se mantiene toda la noche y el día por arriba de 180 mg/dl, aparece la poliuria que temporalmente trata de compensarse por aumento de la sed y de la ingestión de líquidos. Llegan a perderse de tres a cinco litros por día.

En el hígado se incrementa la oxidación de ácidos grasos, con aumento de la producción de cuerpos cetónicos: ácidos beta-hidroxibutírico y acetoacético, y acetona. Al exceder así la capacidad de consumo (cetolisis), aparecen cetonemia y cetonuria; los cuerpos cetónicos se comportan como ácidos orgánicos fuertes y causan acidosis metabólica. A medida que progresa la hipovolemia, disminuyen la perfusión renal y la capacidad para excretar hidrogeniones. Cuando avanza la acidosis, se estimula el centro respiratorio para eliminar hidrogeniones y aparece la respiración acidótica o de Kussmaul, caracterizada por respiraciones profundas y rápidas.

En el tejido graso, aumenta la lipolisis y disminuye la lipogénesis, con la consecuente hiperlipemia que se observa en las descompensaciones agudas y crónicas. Este aumento de la lipolisis, originado por la insulinopenia, se agrava por la elevación de las hormonas contrarreguladoras, glucagon, hormona del crecimiento y adrenalina. Las mayores tasas de glicerol y de ácidos grasos se convierten en cuerpos cetónicos, que al oxidarse se constituyen en sustrato para su conversión en acetil-CoA. Ya que la oxidación de esta coenzima, en el ciclo del ácido cítrico, está limitada al índice de su producción, se desviará hacia la producción de acetoacetato y de beta-hidroxibutirato.

Patología

De los estudios post mortem en individuos con diabetes al inicio del diagnóstico, se ha observado que la masa de células de los islotes del páncreas se encuentra destruida en 80 a 90%, lo que incluye tanto el número de los islotes como el de células beta por islote. El número de células alfa (que secretan glucagon), delta (que secretan somatostatina) y pp (que secretan el polipéptido pancreático), se encuentra elevado en relación a la pérdida de células beta. Los cambios histológicos incluyen atrofia, fibrosis, hipertrofia nuclear y cambios hidrópicos, además de una marcada infiltración linfocítica característica de la insulitis. ³¹

Clínica

La edad de presentación de los primeros síntomas suele ser entre los 7 y los 15 años de edad, dependiendo de la población estudiada, pero puede aparecer desde las primeras etapas de la vida. Antes de la década de los 80, un muy elevado número de casos se descubría durante una descom-pensación, moderada o grave, del proceso diabético inicial, la cetoacidosis. En la actualidad, el índice de sospecha del diagnóstico temprano se ha elevado considerablemente, de forma que es ya usual el establecerlo antes de que ocurra la descompensación metabólica.

Las características clínicas que resultan de la hiperglucemia, son: poliuria, polidipsia y nicturia; visión borrosa. El decremento del energético disponible para sustentar los diversos procesos, provoca pérdida de peso, disminución de la fortaleza corporal y polifagia, y si la deficiencia de insulina o de su aporte sustitutivo se prolonga o se acentúa, aparecen deshidratación y acidosis. Los signos clínicos incluyen la resequedad de las mucosas, la disminución de la turgencia de la piel y la reducción de la masa de tejidos muscular y subcutáneo. Estos síntomas y signos, más la presencia de hiperglucemia, confirman el diagnóstico. Otros criterios que ratifican la existencia de diabetes dependiente de insulina, son los cuerpos cetónicos en la sangre y en la orina, y, fundamentalmente, la disminución o ausencia de péptido C.

Cuando los niños exhiben síntomas vagos, imprecisos, no característicos, con ausencia de hiperglucemia, o cuando se identifica una glucosuria aislada sin elevación correspondiente de las tasas de glucosa sanguínea, está indicada la prueba de tolerancia a la glucosa. Convencionalmente, se sugiere una carga de 1.75 g de glucosa por kilogramo de peso corporal ideal, hasta un máximo de 75 g. Sin embargo, el Grupo Internacional para el Estudio de la Diabetes en el Niño y en el Adolescente ha propuesto la dosis de 45 g por metro cuadrado de superficie corporal. ³²

La asociación de síntomas y signos típicos con elevación de la glucemia, bien basal (en ayunas) o a las dos horas después de la ingestión de alimentos, confirma el diagnóstico (Cuadro 3).

Los criterios de la Organización Mun-dial de la Salud, aparecen en el cuadro 4. ³

Una vez que se han revertido las alteraciones metabólicas por la terapéutica insulínica, es común que se inicie un periodo de remisión, presente en dos tercios de los niños con diabetes tipo I al principio de la enfermedad; se conoce como la etapa de la "luna de miel". Se caracteriza porque, con relativa facilidad, se alcanza un buen control metabólico, los requerimientos de insulina disminuyen considerablemente, y no hay síntomas de diabetes. Es un período de mejoría de la producción insulínica por el páncreas, evidenciado por la positividad del péptido C. El Grupo Internacional para el Estudio de la Diabetes en Niños y Adolescentes,³² lo define como un período sin síntomas, con requerimientos de insulina de menos de 0.5 unidades por kg de peso por día, con glucosuria mínima por más de cuatro semanas. Es un lapso transitorio cuya duración depende de la edad, el sexo y el tiempo que transcurrió sin tratamiento, así como la gravedad al momento del diagnóstico. Es más frecuente en el sexo masculino y se presenta de preferencia en los niños que no llegaron a cetoacidosis.

Se sabe que manteniendo la terapia con insulina, las células beta experimentan una fase de reposo; es por ello que se recomienda sostener la insulinoterapia -aunque en dosis mínimas-, aun en personas que aparentemente no la requieran. Durante la fase de remisión, tanto la tolerancia a la glucosa como la respuesta insulínica permanecen subnormales. Cuando termina el período de remisión, se manifiesta un rápido incremento en las necesidades de insulina; con frecuencia el final de este período se precipita por un estrés intercurrente (infección, alteración emocional, etc.), como resultado de la secreción elevada de hormonas contrarreguladoras. El aumento brusco en los requerimientos de insulina, se asocia con frecuencia a la aparición de los fenómenos conocidos como dawn (amanecer) y Somogyi.

El fenómeno dawn, se define por una concentración elevada de la glucosa en las horas del amanecer, aunque puede presentarse entre las 5 y las 10 a.m. No es precedido por hipoglucemia nocturna. La patogénesis de esta hiperglucemia del amanecer se ha relacionado con la elevación de la secreción de la hormona del crecimiento durante el sueño, que, por otra parte, es particularmente elevada en los adolescentes. Además, precisamente alrededor de las 5 a.m. la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) se encuentra en los niveles más altos del día, con el correspondiente pico máximo en la secreción de cortisol unas dos a tres horas después.

El efecto Somogyi se define como un periodo de hiperglucemia precedido de hipoglucemia; se piensa que es debido a cierta resistencia a la insulina provocada por las hormonas contrarreguladoras secretadas durante el momento en que la glucosa está baja.

La pérdida de peso se debe atribuir al aumento en el catabolismo y a la eliminación de glucosa por la orina. Hay que tener presente que cada gramo de glucosa aporta cuatro calorías, y la cantidad de gramos de glucosa contenidos en cada litro de orina del diabético antes de la terapéutica, es enorme.

A diferencia de lo que ocurre en el adulto, la polifagia no es común en los niños y los adolescentes cuando inician la sintomatología; es más, la cetosis suele acompañarse de anorexia. Con frecuencia manifiestan irritabilidad, cambios de conducta, astenia y baja del rendimiento escolar.

Estabilización

Cuando el diagnóstico de diabetes mellitus tipo I se establece antes de que el paciente llegue a cetoacidosis, es conveniente iniciar el tratamiento domiciliario. Se evita el impacto emocional de la hospitalización, las modificaciones a las costumbres de la familia, y, en la medicina privada, el fuerte gasto que ocasiona el proceso. Sin embargo, el trauma psíquico para los padres y los parientes cercanos, es descomunal; puede conducir a disfunción familiar y hasta ruptura.

Súbitamente se exige a los responsables del pequeño paciente que se familiaricen con procedimientos que para la gran mayoría habían, hasta entonces, sido totalmente ajenos: manejar apropiadamente los dispositivos para medición de glucosa capilar (aunque suficientemente simples de operar, en esos angustiosos momentos de la crisis inicial parecen complicadísimos); aplicar inyecciones subcutáneas o intramusculares para cuya ejecución jamás habían recibido preparación alguna; efectuar análisis de cuerpos cetónicos; llevar minucioso registro de cada procedimiento; decidir la alimentación que habrá de prepararse, y que casi todos los padres (en especial las madres) están convencidos de que será radicalmente diferente de la que hasta ese momento habían acostumbrado. Tratar de mantenerse fuertes, de no sucumbir ante la abrumadora avalancha de opiniones opuestas de individuos cercanos a la familia que se enteran del problema (no digamos ya de los médicos no especializados que se consultan en estos casos y que sienten la obligación de dar algún consejo, por descabellado que sea).

El deber del médico tratante es el de sopesar estas disímbolas circunstancias, conversar ampliamente con los padres o con los responsables del niño, y alcanzar una decisión sobre la conducta a seguir. Las ventajas de la hospitalización inicial son muy grandes: la responsabilidad de los detalles de la terapéutica recaen en el equipo de salud, con participación de enfermeras, médicos residentes y especialistas, nutriólogos, quizá psiquiatras si el caso lo amerita, trabajadores sociales. La familia en conjunto tiene mayor oportunidad de irse amoldando a la nueva circunstancia, de adquirir conocimientos a su propia, conveniente velocidad.

• La insulina es hormona anabólica que, después de la ingestión de alimentos, promueve el transporte de glucosa a través de la membrana celular, así como de aminoácidos y de potasio.
  
  
  
  
• De los estudios post mortem en individuos con diabetes al inicio del diagnóstico, se ha observado que la masa de células de los islotes del páncreas se encuentra destruida en 80 a 90%.
  
  
  
  
• En la actualidad, el índice de sospecha del diagnóstico temprano se ha elevado considerablemente, de forma que es ya usual el establecerlo antes de que ocurra la descompensación metabólica.
  
  
  
  
• Se sabe que manteniendo la terapia con insulina, las células beta experimentan una fase de reposo; es por ello que se recomienda sostener la insulinoterapia -aunque en dosis mínimas-, aun en personas que aparentemente no la requieran.
  
  
  
  
• El deber del médico tratante es el de sopesar estas disímbolas circunstancias, conversar ampliamente con los padres o con los responsables del niño, y alcanzar una decisión sobre la conducta a seguir.