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El manejo de la diabetes
mellitus dependiente
de insulina

Los objetivos del tratamiento consisten en eliminar todos los síntomas, promover el crecimiento y desarrollo normales -incluyendo el psicosocial-, y aspirar a una vida similar a la de sus pares. En una palabra, alcanzar la salud.

Para el logro de los objetivos, se recurre a los siguientes recursos terapéuticos:

  1. Insulina.
  2. Alimentación.
  3. Ejercicio físico.
  4. Apoyo emocional.
  5. Educación para la diabetes.

La forma en que se llevan al cabo estos pasos es aún imperfecta. No se ha logrado un tratamiento que sea idéntico a la producción fisiológica de insulina. Es común que los detalles del tratamiento difieran entre los diversos terapeutas.

Tratamiento con insulina

La base del tratamiento de la IDDM, es el reemplazo de la deficiencia insulínica. En la actualidad todavía no se alcanza la técnica de administración que reproduzca con exactitud la secreción fisiológica por las células beta del páncreas en el momento, el sitio y la cantidad exactos para mantener la euglucemia. La insulina tendría que liberarse hacia el sistema porta durante cada cambio ascendente de los niveles de glucemia, modificarse dependiendo de la proporción del energético ingerido, de la actividad de las hormonas contrarreguladoras y de la respuesta tisular.

No obstante, sí es posible lograr un grado satisfactorio de control, completa salud y mejoría de las perspectivas a largo plazo. Se requiere optimizar las formas del tratamiento, obtener el constante apoyo y motivación del paciente y de los que lo rodean.

En la actualidad se utilizan con mayor frecuencia las insulinas denominadas humanas, no porque se originen en el humano sino porque tienen la misma secuencia de aminoácidos que la que produce nuestra especie. Se obtienen por técnicas de recombinación genética (insulinas recombinantes) (Cuadro 5).

Cuadro 5. Preparaciones de insulina humana
TipoInicioEfecto máximoDuración


(horas)
Rápida0.52-55-8
N (NPH)1-34-1218-24
L (lenta)2-57-1518-22
Ultralenta4-68-2024-28
Premezcla 70/300.52-1218-24
(70% NPH, 30% rápida)

Tratamiento convencional

Consiste en la aplicación, una o dos veces al día, de una combinación de insulinas (o de una sola) antes del desayuno y antes de la cena. La insulina Neutral Protamina Hagedorn (NPH), tiene una acción más prolongada que la insulina no modificada porque se le ha adicionado una proteína a la molécula de insulina; es de las que se usan con mayor frecuencia. Cuando se administra en combinación con la insulina de acción rápida, cada una actúa por separado.

La mayoría de los niños con el tipo de diabetes que nos ocupa, requiere una dosis de 0.5 a 1.0 unidades por kilogramo de peso por día. Durante la pubertad, la disminución de la sensibilidad a la insulina, el menor apego y supervisión de la dieta y el rechazo al padecimiento, hacen que los requerimientos de insulina aumenten, llegando a menudo hasta 1.5 U/kg/día, o más. Cuando la diabetes principia en la pubertad, suelen cursarse las fases descritas para la de inicio en la niñez, con demandas altas de insulina en un principio, una estabilización después, reducción ostensible en seguida, y, por fin, el incremento típico en las demandas hasta el grado relatado en el párrafo anterior. Con toda probabilidad, el cúmulo de exigencias hormonales característico de la pubertad repercute proporcionalmente sobre los requerimientos insulínicos.

Cuando se utilizan dos inyecciones al día, es usual que 60 a 70% de la dosis cotidiana se aplique antes del desayuno y el restante 30 a 40% antes de la cena. En caso de que se administre como mezclas de insulinas de acción rápida y de acción intermedia, una tercera parte se integra con la primera y los dos tercios restantes con la segunda. No puede insistirse demasiado en que estos son sólo lineamientos generales, y que las cantidades que demanda cada paciente son altamente individuales. Las dosis se aplican, por lo general, treinta minutos antes de iniciar la ingestión del alimento respectivo para minimizar las hipoglucemias postprandiales, pero deben también ajustarse a los patrones de cada niño.

Las cantidades de insulina que se inyectan deben mantenerse por dos o tres días, para evaluar lo apropiado del esquema propuesto. En caso de necesidad, los cambios se hacen después de esos lapsos y no como respuesta a los cambios agudos de hiper o hipoglucemia en el momento de la inyección.

Una vez alcanzada la etapa de estabilización, al principio del tratamiento, es común que persistan sensiblemente iguales las demandas de insulina durante muchas semanas o algunos meses; sin embargo, deben ajustarse de acuerdo a las glucemias y en periodos de estrés, de procesos infecciosos intercurrentes o de ejercicios físicos más intensos que lo habitual.

La vía de administración de insulina es la subcutánea. En la cetoacidosis se emplea la endovenosa y, en ciertos casos, la intramuscular por períodos breves. En circunstancias muy especiales, como durante la diálisis peritoneal o cuando se proporciona la insulina mediante bombas de infusión continua, se emplea la vía intraperitoneal. Las rutas bucal, rectal y nasal, por ahora no tienen aplicación clínica.

Para la administración de insulina se utilizan jeringas de plástico desechables, de diversas presentaciones: la de 100 U tiene capacidad para un mililitro ó 100 unidades, en la que cada marca de la graduación corresponde a dos unidades; la jeringa de 50 U, con capacidad de 0.5 ml y 50 unidades en la que cada marca corresponde a una unidad; la jeringa de 30 U, una unidad por marca, tiene capacidad de 0.3 ml.

Cuando se usan dos tipos de insulina, se pueden administrar juntos en la misma jeringa; se recomienda que se tome primero la de acción rápida y después la de acción intermedia.

Se utilizan también los inyectores tipo pluma, de fácil transportación y dosificación exacta, con aguja desechable y cartucho de insulina recambiable. Están disponibles con todos los tipos de insulina, incluyendo las presentaciones de las llamadas premezclas fijas como la 10/90, la 20/80 y la 30/70, en que la primera cifra corresponde a la insulina rápida y la segunda a la de acción más prolongada. Estos inyectores son muy cómodos y la inyección prácticamente indolora (Cuadro 5).

Los sitios de aplicación deben rotarse, aunque se ha demostrado que las diferentes regiones proporcionan velocidades de absorción de insulina peculiares para cada área. Se usan las caras superoexternas de los brazos y de los muslos, los hipocondrios no próximos al ombligo, y el cuadrante superior externo de los glúteos. La rotación pretende evitar las lipodistrofias locales, hipo o hipertróficas.

[Lys (B28) Pro (B29)]- insulina humana (Lys Pro). Es un análogo de la insulina en el que la secuencia natural de la cadena beta se invierte en las posiciones 28 y 29. Esta inversión da como resultado una molécula con gran semejanza al Factor de Crecimiento Similar a la Insulina-1 (Insulin-like Growth Factor: IGF-1). 35, 36, 37

La insulina LysPro de acción rápida, tiene un intervalo corto entre el momento de su inyección y el de las comidas, con la ventaja de que controla mejor las glucemias postprandiales y así disminuye el riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, su corta duración resulta en la elevación de las glucosas preprandiales, lo que podría explicar que no exista diferencia en glucohemoglobina en los individuos tratados con el análogo y los que recibieron insulina rápida.38, 39 Habrán de diseñarse nuevas estrategias para obtener el máximo beneficio del empleo de los análogos de insulina.

Régimen de terapia intensiva

El esquema de dosis múltiples se adoptó en el protocolo del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial: Investigación sobre el control de la diabetes y sus complicaciones). Se admitió un total de 1441 pacientes en 29 centros de los Estados Unidos de Norteamérica y de Canadá, estudiados durante un promedio de 6.5 años (límites, entre 3 y 9).40

Eran requisitos para elegibilidad la dependencia de insulina, evidenciada por secreción deficiente de péptido C; edad entre 13 y 39 años; ausencia de hipertensión, hipercolesterolemia y complicaciones diabéticas o condiciones médicas graves.

Se estableció una cohorte de prevención primaria, en la que los pacientes habían padecido IDDM durante uno a cinco años, sin retinopatía identificable por fotografía estereoscópica de fondo de ojo de siete campos, y con excreción urinaria de albúmina menor de 40 mg en 24 horas.

En la cohorte de intervención secundaria, la IDDM había estado presente entre uno y quince años, existía retinopatía no proliferativa de muy leve a moderada, y excreción urinaria de albúmina menor a 200 mg en 24 horas.

Los pacientes podían ser asignados aleatoriamente a tratamiento intensivo o convencional. Éste consistía en una o dos inyecciones diarias de insulina, incluyendo mezclas de acción intermedia y rápida, automonitoreo diario de glucosa en orina o sangre, e instrucción respecto a dieta y ejercicio.

Los objetivos del tratamiento convencional incluyeron ausencia de síntomas atribuibles a glucosuria o hiperglucemia; ausencia de cetonuria; mantenimiento de crecimiento, desarrollo y peso corporal ideales normales; ausencia de hipoglucemia grave o frecuente. Los pacientes de este grupo eran examinados cada tres meses.

El tratamiento intensivo incluyó la administración de insulina tres o más veces al día mediante inyección o bomba externa. La dosis se ajustaba de acuerdo a los resultados de automonitoreo de glucemia realizado cuando menos cuatro veces al día, dieta, y ejercicio anticipado.

Los objetivos del tratamiento intensivo incluyeron concentraciones preprandiales de glucemia entre 70 y 120 mg/dl; concentraciones postprandiales de menos de 180 mg/dl; una medición semanal a las 3 a.m. superior a 65 mg/dl; y hemoglobina glicada AlC, medida mensualmente, menor de 6.05%.

Entre los adolescentes que participaron, había 125 en el grupo de prevención primaria y 70 en el de intervención secundaria. Fueron estudiados durante 7.4 años (4 a 9).

Cuarenta y uno por ciento tenían entre 13 y 14 años; 47% de 15 a 16, y 12% 17 años. El desarrollo sexual correspondía a la etapa II de Tanner o mayor.

La duración de la IDDM fue de 32 ±13 meses en el de prevención primaria, y 49 ±18 meses en el de intervención secundaria.

Los resultados obtenidos en los adolescentes, el grupo que concierne a nuestro presente trabajo, son impresionantes41(Cuadro 6):

Cuadro 6. Resultados del tratamiento
Ningún adolescente se dio de baja volutariamente

Se completaron 95% de los estudios planeados

Niveles de hemoglobina glicada mucho menores en tratamiento intensivo

Dosis de insulina 1.03 U/kg intensivo, 0.97 convencional

Glucosa promedio

    177±31 mg/dl intensivo
    260±52 mg/dl convencional

Retinopatía

    Prevención primaria:
    50% menor intensivo
    Intervención secundaria:
    70% menor intensivo
a) Ningún adolescente se dio de alta voluntariamente.
b) Se completaron 95% de los estudios planeados.
c) Los niveles de hemoglobina glicada fueron mucho menores con el tratamiento intensivo.
d) Las dosis de insulina fueron 1.03 U/kg en el intensivo, y 0.97 en el convencional.
e) La glucosa promedio 177±31 mg/dl en el intensivo, y 260±52 mg/dl en el convencional.
f) La retinopatía, en el grupo de prevención primaria, fue 50% menos frecuente en los tratados intensivamente. En el de intervención secundaria, 70% menor en el que recibió tratamiento intensivo.
g) En el grupo de intervención secundaria, el tratamiento intensivo redujo el riesgo de avance de retinopatía en 54%, y el riesgo de fotocoagulación en 56%.
h) Para la nefropatía, el tratamiento intensivo redujo el riesgo de albuminuria en 34% en la primera cohorte, y 56% en la segunda cohorte.
i) La reducción de aparición de neuropatía, por recibir tratamiento intensivo, fue de 69% en la cohorte de prevención primaria, y de 57% en la de intervención secundaria.

Los inconvenientes más serios consistieron en el riesgo de hipoglucemia grave alrededor de tres veces mayor con el tratamiento intensivo, así como de tener sobrepeso de más de 120% arriba del peso ideal (Cuadro 7).

Cuadro 7. Resultados del tratamiento
Nefropatía:
    Prevención primaria:
    10% menor, intensivo
    Intervención secundaria:
    55% menor, intensivo

Neuropatía:

    Desarrollada en muy pocos pacientes

Riesgo de daño macrovascular:

    Escasa diferencia en colesterol,
    no diferencia LDL ni HDL-colesterol

Hipoglucemia profunda cuatro veces más en intensivo

Riesgo de aumento de peso dos veces mayor en intensivo

Los autores señalan que es deseable que el estado glucémico se mantenga tan cercano como sea posible a los niveles normales, utilizando regímenes intensivos estrechamente vigilados, puestos en práctica con cautela por los riesgos de hipoglucemia (subrayado nuestro). Aclaran que la relación entre riesgo y beneficio con el tratamiento intensivo puede ser menos favorable en niños menores de trece años.

El autocontrol glucémico

Consiste en la valoración constante que llevan al cabo el paciente y sus parientes cercanos, utilizando métodos que permitan conocer "momento a momento" las cifras de glucemia. Se utilizan tiras impregnadas de un reactivo para glucosa, por ejemplo glucosa-oxidasa, que al terminar la reacción produce un color que puede compararse con el de una escala de los envases comerciales, o con mucho mayor exactitud, introduciéndolas a un reflectómetro que lee la reacción y exhibe el resultado en una pantalla de números digitales.

La sangre se obtiene por punción capilar con lancetas especiales y dispositivos automáticos que facilitan el procedimiento y lo hacen menos doloroso, sobre todo los dotados de agujas muy delgadas y con doble capa de teflón, que facilitan la penetración de la aguja.

Contando con los instrumentos portátiles para medición de glucosa en sangre y con los dispositivos para la administración de insulina, se ha logrado adaptar la terapia a las horas de las comidas, a las actividades físicas y al sueño, de manera que se disminuyen los riegos de hipoglucemia y de elevaciones exageradas de glucosa.

Monitorización

Las autodeterminaciones de la glucemia se han convertido en la clave del tratamiento de la IDDM. Habitualmente se mide antes de las comidas, pero en periodos especiales también antes de las colaciones y a las tres de la mañana (momento del nadir). Por lo común, dos a cuatro resultados al día proveen la información suficiente para lograr un buen control: lecturas en ayuno y preprandiales entre 70 y 150 mg/dl, y dos horas postprandiales entre 180 y 200 mg/dl; a las 3 a.m. entre 65 y 75 mg/dl.

La medición de la glucohemoglobina es la regla de oro para la evaluación periódica de la diabetes. Los límites de normalidad dependen de la técnica empleada; en general, se acepta como máximo para los no diabéticos, 7.5%. En diabetes, cifras inferiores a 9% indican muy buen control, y menos de 10%, razonablemente bueno. Las muy altas son indicio de que la glucemia tuvo elevaciones frecuentes. La prueba debe realizarse cada tres meses (Cuadro 8).

Cuadro 8. Control de glucemia y hemoglobina glicada
Glucemias óptimas y aceptables en autocontrol de la diabetes (mg/dl)
Glucemias óptimas
Ayuno y antes de las comidas80-120
Dos horas después de las comidas120-140

Glucemias aceptables
Ayuno y antes de las comidas80-140
Dos horas después de las comidas120-200

Hemoglobina glicada HbA1C (%) y calidad del control metabólico

Controlóptimo6-8

bueno8-9

aceptable9-10

malo> 10

Cuando la glucemia está por arriba de 250 mg/dl, es muy conveniente determinar las cetonas urinarias, sobre todo cuando el paciente se siente mal, en especial si tiene náuseas o vómitos.

El llamado perfil de lípidos se solicita unas dos veces al año y el tiroideo anualmente.

El esquema más común, con combinaciones de insulina de acción retardada junto con la de acción rápida, consiste en aplicar una inyección antes del desayuno y de la cena, con lo que se logran niveles altos de insulina sérica en estado postabsortivo en tanto empiezan a incrementar las tasas de insulinas intermedias o lentas. Sin embargo, este esquema frecuentemente causa hipoglucemia a media mañana o en la tarde, lo que hace necesario complementar la dieta con colaciones a esas horas. Se puede propiciar así el aumento de peso que suele acompañar a las dosis múltiples de insulina. Otra desventaja es que si se usan grandes dosis de NPH o de L, más de 0.7 a 0.8 U/kg/día cada 12 ó 13 horas, la vespertina tiene el riesgo de provocar hipoglucemia cuando el paciente está dormido, ya que el pico máximo ocurre seis a ocho horas después de su inyección. Por estas razones, se recomiendan las combinaciones con dosis fijas de NPH o L en la mañana y en la noche asociadas con dosis variables de insulina de acción rápida (tanto en cantidad como en número de aplicaciones), según lo determine el perfil glucémico de cada individuo, sus horarios y preferencias alimentarias, y sus actividades físicas.

De todas formas, las cantidades de insulina fluctúan entre 0.5 y 1.0 U/kg/día en la mayoría, excepto en periodos especiales. Las aplicaciones múltiples, al hacer más eficiente el efecto insulínico, disminuyen los requerimientos cotidianos a 0.5-0.6 unidades. Hay que tenerlo en cuenta al cambiar del esquema convencional al de aplicaciones múltiples.

La sensibilidad individual a la insulina es determinante. Los muy sensibles necesitan una unidad de rápida para reducir 100 mg/dl de glucosa sanguínea, en tanto los que cursan por una etapa de resistencia o de escasa sensibilidad requieren de esa cantidad para reducir sólo 25 mg/dl. En promedio, se calcula un descenso de 40 a 50 mg/dl por cada unidad cuando la glucemia es superior a lo normal; a mayor elevación, más insulina, en especial durante cetoacidosis o cetonemia.

Las dosis de insulina preprandial dependen de la cantidad de carbohidratos ingeridos: una unidad de insulina regular cubre aproximadamente 10 g de carbohidratos -entre 4 y 20, dependiendo de la sensibilidad-. Como en situaciones de estrés, emocionales, infecciosas, traumáticas u otras, así como en la pubertad, se producen grados variables de resistencia, habrá de valorarse con periodicidad aquella relación. Lo contrario sucede con el ejercicio físico.


  • La base del tratamiento de la IDDM, es el reemplazo de la deficiencia insulínica.



  • La mayoría de los niños con el tipo de diabetes que nos ocupa, requiere una dosis de 0.5 a 1.0 unidades por kilogramo de peso por día.



  • Cuando se utilizan dos inyecciones al día, es usual que 60 a 70% de la dosis cotidiana se aplique antes del desayuno y el restante 30 a 40% antes de la cena.



  • Cuando se usan dos tipos de insulina, se pueden administrar juntas en la misma jeringa; se recomienda que se tome primero la de acción rápida y después la de acción intermedia.



  • Los pacientes podían ser asignados aleatoriamente a tratamiento intensivo o convencional.



  • Los objetivos del tratamiento convencional incluyeron ausencia de síntomas atribuibles a glucosuria o hiperglucemia; ausencia de cetonuria; mantenimiento de crecimiento, desarrollo y peso corporal ideales normales; ausencia de hipoglucemia grave o frecuente.



  • Los objetivos del tratamiento intensivo incluyeron concentraciones preprandiales de glucemia entre 70 y 120 mg/dl; concentraciones postprandiales de menos de 180 mg/dl; una medición semanal a las 3 a.m. superior a 65 mg/dl; y hemoglobina glicada AlC, medida mensualmente, menor de 6.05%.



  • Los autores señalan que es deseable que el estado glucémico se mantenga tan cercano como sea posible a los niveles normales, utilizando regímenes intensivos estrechamente vigilados, puestos en práctica con cautela por los riesgos de hipoglucemia



  • Las autodeterminaciones de la glucemia se han convertido en la clave del tratamiento de la IDDM.



  • La medición de la glucohemoglobina es la regla de oro para la evaluación periódica de la diabetes.



  • Se recomiendan las combinaciones con dosis fijas de NPH o L en la mañana y en la noche asociadas con dosis variables de insulina de acción rápida (tanto en cantidad como en número de aplicaciones), según lo determine el perfil glucémico de cada individuo, sus horarios y preferencias alimentarias, y sus actividades físicas.