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PAC. Libro 2, Parte A
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Por destete se entiende la transferencia de ali mentación única con leche materna a la integración progresiva de la dieta usual de la familia. Desde el punto de vista de ma-duración fisiológica y necesidades nu trimentales no es aconsejable dar otros alimentos además de la leche materna a un lactante menor de cuatro meses de edad, y además, puede implicar riesgos innecesarios. Estos riesgos generalmente son imperceptibles a los padres y aún a los médicos que supervisan su crecimiento y desarrollo.
Cuando se realiza la introducción de alimentos diferentes de la leche materna, deben considerarse los alimentos consumidos en el hogar, la faci lidad de disposición y las condiciones ambientales para prepararlos. Si existe alguna desventaja relacionada con estas condiciones, es preferible retardar la alimentación complementaria hasta que sea absolutamente necesaria por razones nutrimentales.
La Comisión Nacional de Alimentación publicó en 1988 un glosario de términos para la orientación alimentaria. Esta comisión pretende unificar la terminología que debiera usarse para definir conceptos en nutrición y alimentación. 24 Algunos de ellos son importantes por sus implicaciones en la alimentación del niño durante el primer año de vida.
Ablactación. Es un término que se utiliza para referirse al momento de la introducción de alimentos diferentes de la leche materna y, agregamos, de un sucedáneo de la leche ma terna, a la dieta del niño. Se recomienda usar el término Introducción de alimentos.
Introducción de alimentos. Es la incorporación a la dieta del niño de alimentos distintos a la leche materna. La introducción de estos alimentos debe hacerse en forma gradual y progresiva a partir del cuarto mes de vida del niño. Lo anterior no significa la interrupción de la lactan cia, sino que será complemento en la alimentación. No es indispensable guardar una secuencia específica en el orden de la introducción, pero sí es fundamental dar al niño los alimentos con la preparación e higiene adecuadas.
Destete. Suspensión de la alimentación al pecho mater no. El término literalmente significa "quitar la teta" y se refiere a la sustitución de la leche humana por otros alimentos. Se recomienda que el proceso sea gradual.
Alimentación complementaria. Término usado en Pedia tría para referirse a la alimentación que se le ofrece al lactante, además de la leche materna u otras fórmulas uti lizadas para su alimentación una vez que se ha establecido la introducción de alimentos.
En general, cuando la madre inicia el destete, introduce gradual o súbitamente otros alimentos, llámese fórmulas lácteas, leche de vaca u otros alimentos no lácteos. De ahí la importancia de utilizar correctamente los términos de ablactación y destete cuando nos referimos al ofrecimiento de otros alimentos y la disminución gradual de la leche materna respectivamente. El término ablactación no debie ra usarse , ya que en forma estricta, se refiere a la suspensión de la leche materna y en su lugar el consumo de otros alimentos. Cuando nos referimos a alimentación com plementaria debe interpretarse como la alimentación que reci be un lactante a una edad determinada y que complementa a la leche materna y/o leche de vaca y sus derivados (fórmulas lácteas).
INFLUENCIA EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
El crecimiento y desarrollo alcanzado por los seres humanos durante la vida intrauterina, así como en los 12 primeros meses de vida determinan, en gran medida, la composición corporal y la calidad de vida en el futuro de cada niño. Durante esos períodos, el crecimiento es acele rado y el desarrollo neurológico y conductual com plejo; para que se lleven a cabo con éxito, se requiere de un buen estado de salud y una nutrición adecuada. De hecho, se ha demostrado que el ser humano es vulnerable a la desnutrición en estas etapas. Si la alimentación es defi ciente durante un tiempo prolongado, el niño ya no podrá alcanzar un crecimiento normal de su peso, talla y posi blemente del tamaño cerebral, aunque en edades posteriores se corrijan las deficiencias alimentarias. Es por ello, que ofrecer una buena alimentación durante los tres primeros años de la vida y especialmente durante los primeros 12 meses de edad, constituye una medida preventiva prioritaria y un factor indispensable para promover la salud del niño. La alimentación adecuada, además de cumplir con su función nutricia específica, permite al lactante vivir la experien cia de la succión, la percepción de sabores, calor, con tacto, satisfacción de hambre, etc. Estos estímulos tam bién son elementos que contribuyen a que el recién nacido crezca y se desarrolle para convertirse en un niño capaz de expresar al máximo sus potencialidades.
La introducción de alimentos diferentes de la leche (ablactación) es un proceso clave en el desarrollo del niño, ya que es el primer paso para alcanzar la alimentación completa y variada que deberá recibir el individuo durante toda su vida.
Si se enfoca este término desde el punto de vista bioló gico, el motivo de reflexión es hasta cuando los nutri mentos que componen la leche materna, serán suficientes para cubrir los requerimientos del lactante en energía, proteí nas, vitaminas y minerales. La evolución del crecimiento del lactante, su estado de salud y la curva ponderal nos darán el criterio fundamental para contestar esa pregunta. Si estos parámetros transcurren en los límites de normalidad podemos deducir que la alimentación es adecuada y suficiente. Sin embargo en algunos países subdesarrollados, incluyendo México, se observa con frecuencia un deterioro en la salud y en la ganancia de peso a partir de los tres meses de edad en lactantes alimentados exclusivamente al pecho ma terno. Es posible que a partir de esta edad, en madres desnu tridas, la producción láctea ya no sea suficiente para cubrir las necesidades de su hijo.
Durante ese período de crecimiento tan acelerado, las necesidades de nutrimentos aumentan rápidamente. Al mismo tiempo, la secreción láctea de la madre, aún en su momento óptimo, no supera los 700-800 mL/día. En los tres o cuatro meses de edad, esta cantidad alcanza para cubrir las necesidades energéticas del niño. Pero a medida que el lactante aumenta de peso, incrementa su actividad y duerme menos, entonces el volumen total de leche materna puede ser insuficiente para mantener un rit mo de crecimiento óptimo. Si en ese momento no se incorpo ran a la dieta fuentes de energía, el niño corre el riesgo de recurrir a sus tejidos de reserva para satisfacer sus necesidades. Es posible, en ese caso, que la curva de crecimiento normal hasta entonces, se detenga o incluso descienda. 46
FUNCIÓN DIGESTIVA EN EL LACTANTE
La digestión de los alimentos es efectuada en el aparato digestivo por enzimas que son responsables de degradarlos y permitir su absorción. Estas enzimas se desarrollan duran te la etapa intrauterina y en los primeros meses de vida. Todo niño de término y sano nace con la capacidad de hidrolizar los hidratos de carbono de la leche. En conse cuencia, sus funciones de digestión, absorción y excre ción se realizan sin dificultad. En cambio, las enzimas necesarias para la digestión de hidratos de carbono más complejos (almidones), aún no están presentes en el momento del nacimiento. Su actividad comienza a ser importante al rededor de los cuatro meses de vida extrauterina. De acuerdo con estas consideraciones, la introducción de cereales en la dieta no sería recomendable antes del cuarto mes de vida, como tampoco la de otros alimentos que contengan hidratos de carbono más complejos que los disacáridos.
En cuanto a los lípidos, se observa que su absorción es deficiente durante los primeros meses de la vida. Aparen temente, la concentración de enzimas responsables de la digestión de las grasas en el recién nacido es ligeramente menor a la de épocas ulteriores. Sin embargo, las sales biliares no se sintetizan en cantidad suficiente, y en for ma madura, antes de los seis meses de edad. Por lo tanto, es inconveniente incluir en la dieta alimentos no lácteos que contengan lípidos de difícil absorción para el lactante.
La absorción de proteínas y el hierro . En cuanto a la proteínas, las enzimas responsables de su hidrólisis están presentes desde el nacimiento, incluso en los niños prematuros. No obstante, la inmadurez digestiva del re cién nacido se expresa a otro nivel: la pared intestinal es excesivamente permeable y proteínas completas con pequeño peso molecular pueden pasar al torrente circulatorio. Estas moléculas son capaces de originar reacciones alérgicas a determinados alimentos, siendo las más frecuentes aquellas que se presentan con la albúmina de la leche de vaca y la avidina de la clara del huevo. Esta permeabilidad exagerada persiste hasta los seis meses de edad; incluso por la misma razón, no se recomienda introducir cítricos antes de esa edad para disminuir el riesgo de sensibilidad frente a estos alimentos, especialmente en lactantes con antecedentes de atopia familiar.
El hierro es otro nutrimento que debemos considerar duran te la etapa del lactante. Durante la vida intrauterina, la madre provee de hierro al feto a través de la placenta. Al nacer, se suspende este suministro y el recién nacido recibe leche como único alimento. La concentración de hierro en la leche humana es de alrededor de 0.5 mg/L. Si se calcula que un lactante adquiere esta cantidad de la leche materna y se absorbiera 50% del hierro presente en esta secreción humana, sólo dispondría de 0.25 mg/día. Esta cantidad es bastante menor que el requerimiento esti mado para el hierro absorbido de 0.6 a 0.7 mg/día. Así sería necesario la suplementación con hierro a partir del cuarto mes de edad para cubrir las demandas del crecimiento y desarrollo. 11,12
La leche materna cubre los requerimientos de vitamina A y C del lactante. La vitamina D requiere consideración. Esta vitamina es necesaria para la absorción de calcio a nivel intestinal y éste a su vez es indispensable para el creci miento y la mineralización del esqueleto. Normalmente la vi tamina D se forma a partir del efecto de la luz sobre la provitamina D, precursora de la hormona activa, 1,25 (OH) 2 colecalciferol. En regiones muy frías, donde la luz es escasa y los lactantes están muy cubiertos por la ropa, puede producirse un déficit de vitamina D que se traduce en una absorción escasa de calcio y falta de la mineralización ósea, lo cuál podría conducir a raquitismo. Sin embargo, en los últimos años, se han de mostrado pocos casos de esta enfermedad, aún en países con climas fríos y, aunque se recomienda la suplementación con vitamina D en el lactante, cada vez hay menor convenci miento de su uso.
En resumen, desde el punto de vista biológico y nutricio, la edad necesaria y óptima para la introducción de otros alimentos (ablactación), se ubica, aparentemente, alrede dor de los seis meses de edad. En ese momento la madre ya no produciría la cantidad necesaria de leche para cubrir los requerimientos de energía de su hijo y el aparato digestivo del niño ya habría adquirido la capacidad de digerir y absorber alimentos diferentes de la leche. Además, coincide con el período en que se agotan los depósitos de hierro.
Desde esta perspectiva, es conveniente señalar, que el niño va adquiriendo una serie de habilidades o destrezas que favorecen la introducción de alimentos (ablactación). A par tir de los tres meses, es capaz de sostener la cabeza cuando se le coloca en posición semisentada. La coordinación entre los músculos de los labios y las mandíbulas mejo ran; esto favorece la movilización del alimento semisólido dentro de la boca y aumenta la capacidad de sensaciones de temperatura, sabor y consistencia. El reflejo de extrusión, que desaparece a los cuatro meses, consiste en que el lactante empuja hacia afuera todo alimento semisólido colocado en la parte anterior a la lengua. La desaparición de este reflejo ayuda a que la papilla sea llevada hacia la parte posterior de la boca sin dificultad. Otra capacidad importante que adquiere el niño a los cinco o seis meses es la de expresar su deseo de ali mento abriendo la boca e inclinándose hacia adelante. Con trariamente, cuando se encuentra satisfecho, puede de mostrar su desinterés por el alimento impulsándose hacia atrás y volteando a un lado la cabeza. De este modo, el niño participa activamente en la nueva experiencia de la ali mentación y no ingiere en forma indiscriminada los ali mentos que se le introducen a la boca. En resumen, desde el punto de vista del desarrollo neuromotor del lactante, la edad óptima para iniciar la introducción de alimentos (ablactación) parecería situarse entre los cuatro y seis meses de edad.
CÓMO INICIAMOS LA INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS (ABLACTACIÓN)
Los cereales adicionados con hierro serían los más recomen dables para iniciar al lactante en la ingestión de semisólidos. Este alimento reúne cierta características que lo hacen conveniente: aporta energía y hierro que, según lo expuesto, son los nutrimentos que requiere el niño alimentado al pecho para mantener su curva de crecimiento. Su consistencia, una vez mezclado con leche es lo suficientemente suave para que sea deglutido sin dificultad.
Su sabor es generalmente aceptado. Si se inicia hacia los cinco o seis meses de edad, el aparato digestivo del lactan te está maduro para digerirlos y absorberlos sin dificultad. Sólo es conveniente evitar la introducción de trigo antes de los seis meses por su característica potencialmente alergénica (gliadina). Si no se cuenta con cereal adiciona do del nutrimento o si se considera que son excesiva mente caros para la economía familiar, puede iniciarse con frutas como plátano, pera o manzana. O bien, a partir de los seis meses de edad podrían introducirse las verduras como zanahoria, papa, calabacita, chayote, espinacas, acelgas, brocoli, etc., y poco más adelante leguminosas como fri jol, lenteja, garbanzo, habas, chícharo, molidas y cola das; insistiré en que este orden es arbitrario a partir del sexto mes, y bien podría adaptarse a las condiciones de cada familia.
Al principio se ofrece una cantidad pequeña, acaso, dos o tres cucharadas cafeteras. Si el niño manifiesta el deseo de más alimento puede incrementarse progresivamente la can tidad. Por el contrario, si el niño no termina con agrado todo el alimento que se preparó, no debe forzarse. El uso de cuchara, las nuevas consistencias y sabores requieren de tiempo y habituación.
Cuando se introducen alimentos semisólidos a un lactante que aún no es capaz de mantenerse sentado, es recomendable que la madre se siente frente a una mesa donde haya colocado el plato con el ali mento y la cuchara, siente a su hijo sobre sus piernas y le permita recargarse contra su brazo izquierdo. Con la cucha ra en la mano derecha puede golpear el borde del plato para llamar la atención de su hijo con este sonido. La cu chara, ya cargada con el alimento, se acerca a la boca del niño a una altura que pueda seguirla con los ojos. Se introduce el alimento suavemente, sin forzar al niño para que abra la boca. Se espera a que trague perfectamente y se inicia una nueva cucharada o se interrumpe si el niño muestra resistencia a continuar alimentándose.
Esta nueva experiencia es vivida por el niño en estrecho contacto físico con su madre y en una forma compleja en que se integran estímulos afectivos, táctiles, sonoros, visuales y gustativos. Hacia los siete u ocho meses, el niño intenta tomar los alimentos con su mano, y también con la cucha ra. Esta iniciativa representa el inicio de la autonomía en la alimentación y es conveniente respetar y estimular esos intentos. A esta edad, puede ofrecérsele los líqui dos en vaso o taza y permitirle que los tome él mismo, aunque derrame gran parte del contenido. De este modo, alrededor del año de edad el niño es capaz de alimentarse adecua damente por sí solo.
ESQUEMA DE INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS
Durante las primeras semanas de alimentación complementa ria se recomiendan los cereales y las frutas (entre los cuatro y seis meses de edad) ricos en hidratos de carbono. A partir de los seis meses de edad se podrían incluir los jugos de frutas; sin embargo, estos alimentos son potencialmente alergénicos, con una osmolaridad muy elevada y una calidad nutricia que no susti tuye a la leche por lo que algunos autores recomiendan su inicio hasta el año de edad.48 En todo caso se reco miendan los jugos de naranja y lima natural en cantidad de preferencia no mayor de 4 onzas al día, las ver-duras y en forma progresiva las leguminosas; estos alimentos con tienen una buena cantidad de energía, proteínas, vitaminas y minerales. A partir de los siete u ocho meses podrían incluirse las carnes magras (pollo, res cocida sin grasa, ternera, pescado), alimentos muy ricos en proteínas de buena calidad, vitaminas del complejo B y hierro altamente biodisponible.49 Estos mismos alimentos podrán darse pica dos alrededor de los diez meses o cuando el lactante tenga mínimo ocho dientes. Se dejan para los dos últimos meses del primer año de vida la yema de huevo. Otros alimentos potencialmente alergénicos es preferible iniciarlos hasta que cumpla el primer año de vida (huevo completo, piña, durazno, fresa, etc.).
2. Es recomendable que los alimentos sean preparados en el hogar cuando sea posible y evitar los productos industrializados para lactantes. Estos últimos son más costosos en relación a los preparados en casa y su sabor y consis tencia son homogéneos, lo que no contribuye en el lactante al reconocimiento de sabores, colores y con sistencias. No obstante, vale la pena mencionar que en circunstancias especiales (madre que trabaja fue ra del hogar, viajes u otros) pueden emplearse productos comerciales sin perjuicio para el niño. Su empleo rutinario no es re comendable especialmente en niveles socioeconómicos ba jos.
3. No deben emplearse alimentos enlatados por su alto contenido de sodio y con frecuencia de plomo.
4. No se recomiendan las frutas en almíbar o excesiva mente dulces por sus efectos osmolares y contraproducentes a los hábitos de alimentación.
5. En los alimentos preparados en el hogar solo utilizar la sal indispensable para mejorar su sabor.
6. En lactantes bien nutridos no ofrecer mezclas de ali mentos en la leche del biberón.
7. Cuando existan antecedentes de atopia familiar, aplazar la introducción de cítricos y el huevo hasta el año de edad.
8. La cantidad de cada alimento ofrecido al niño se incrementa lentamente: desde una cucharada hasta cuatro a ocho cucharadas cafe teras por ración.
9. La leche es el alimento principal durante los primeros 12 meses de la vida, mientras que la alimenta ción complementaria nos ayuda a integrarlo en forma progresiva a la dieta familiar. Por la mañana puede ofrecerse cereal, fruta, jugos, yema de huevo, etc.; a mediodía carne, verduras, leguminosas y cereales; en la merienda puede repetirse fruta, cereal, yogurt, ge latina, etc. En lactantes menores de ocho meses o con peso bajo debe insistirse en que la leche sea propor cionada antes que el resto de los alimentos.
De este modo, al llegar al año de vida, la alimentación del lactante ya es completa y cubre todos los requerimien tos. Si bien su necesidad de leche es menor a esta edad, es recomendable mantenerla como parte importante de su dieta hasta los 36 meses de edad. Otros alimentos que conviene evitar antes de esa edad son: los mariscos, condimentos, chi le, etc, por la frecuencia de intolerancia y reacciones ad versas.
El destete representa una etapa clave en el crecimiento y desarrollo del niño por su repercusión nutriológica, psi cológica y social. No sólo es un período fundamental para el hijo, sino también para la madre. En la decisión del destete intervienen factores biológicos, socioculturales y psicológicos. Desde el punto de vista nutricio puede afir marse que la leche materna es la mejor fuente de nutrimentos durante los primeros seis meses de vida. A partir de ese momento, continúa siendo una parte fundamental de la dieta ya complementada con la introducción de otros alimentos. En la medida en que la nutrición del niño se apoya cada vez más en alimentos diferentes de la leche, puede llevarse a cabo el destete sin poner en riesgo el adecuado crecimiento y de sarrollo del lactante. Por lo tanto, desde una perspectiva biológica, puede recomendarse el sexto mes de vida para iniciar el destete, aclarando que no hay razón de peso para retardarlo a edades más avanzadas.
EL COMIENZO DE LA INDEPENDENCIA
Es frecuente observar, durante el período del destete, que el lactante muerde el pecho o pega a su madre. Pueden notarse también síntomas de depresión o rechazo al alimento. Todos estos sentimientos, si bien no agradables, se presentan inevitablemente cuando se pasa de una etapa a otra de la vida y siempre se sufre la pérdida de la anterior aunque la nueva implique crecimiento y avan ce. Probablemente, mantener la lactancia durante un tiempo muy prolongado puede generar una dependencia del niño hacia su madre que interfiera con el desarrollo de su nueva capaci dad. Para que este proceso transcurra del mejor modo po sible, es importante que sea paulatino, se acompañe de cla ras reafirmaciones del afecto y que se escoja una edad conveniente para iniciarlo. Hacia los ocho o nueve meses de edad, el lactante explora in termitentemente el mundo que lo rodea mediante el gateo y la manipulación de todos los objetos a su alcance. Al mismo tiempo, inicia ciertos juegos muy característicos (escon derse y aparecer, arrojar objetos al suelo y observar su caída, tapar y destapar sus ojos, etc.) que le permite verificar que las personas y las cosas puede desaparecer momentáneamente, pero luego reaparecen, y que él es un ser diferente de los demás y del mundo que lo rodea. Además, y no menos importante, a esta edad el niño ya está acostum brado a recibir alimentos sólidos. Como ya tiene varios dientes los puede comer picados e incluso lo hace por sí mismo. Esta observación, apoya la postura de que esta es una edad favorable para iniciar el destete ya que el niño, en su desarrollo normal, se encuentra preparado para acep tar pérdidas e interesado en las nuevas experiencias que le ofrece el mundo que lo rodea.
Para empezar el destete es conveniente reemplazar una de las tomas cotidianas, escogiendo la hora que represente menor dificultad. En general, será una de las del día y no la previa al sueño de la noche. Si el niño lo acepta puede sustituirse la tetada por el biberón. Sin embargo, es más recomendable reemplazarla por una alimentación con sólidos y la toma de líquidos en taza. Si durante varios días se elimina una sola toma, la madre no resiente las molestias del llenado excesivo de los pechos y el niño no sufre en cambios bruscos en su rutina. Cuando esta toma ha sido reemplazada adecuadamente, puede suspen derse otra, siguiendo los mismos lineamentos. De este modo, seguirán progresivamente todas las tetadas.
En la mayoría de los casos, si la lactancia fue satisfac toria, el destete oportuno y la introducción de alimento sólidos es un hecho establecido en la rutina del lactante, la separación del pecho se completa exitosamente en el período de uno o dos meses, siempre y cuando también se haya acompañado al niño en este proceso, tolerándose sin ansiedad sus manifestaciones normales de depresión y agre sividad.
De esta manera, el niño habrá recorrido buena parte del camino de su desarrollo psicológico y, lejos de resen tirse por la pérdida de experiencias gratificantes, se apoyará en ellas como en una base sólida para enfrentarse a las nuevas vivencias que acompañarán su crecimiento.
RIESGOS DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA TEMPRANA
Se ha reconocido que los lactantes menores de cuatro meses de edad, no se encuentran aptos para recibir ali mentos semisólidos, ni éstos son necesarios cuando son ali mentados al pecho materno o reciben una fórmula láctea especialmente diseñada.
La inmadurez neuromuscular puede ser un factor asociado a problemas de la deglución. Los lactantes que reciben ali mentación complementaria antes del tercer mes pueden presentar accesos de tos al momento de ser alimentados y en ocasiones se observan signos de dificultad respirato ria como sucede cuando una pequeña fracción de papilla deglutida alcanza la glotis del niño. Otro problema radi ca en que el lactante menor de cuatro meses es incapaz de expresar cuando ha saciado su hambre, lo cual puede conducir a que sea sobrealimentado por su madre.
Parece existir un mayor riesgo de caries dental con la introducción de jugos o aguas endulzadas a temprana edad, sobre todo cuando estos alimentos son suministrados con biberón y mamila. Cuando existe una exposición prolongada de los dientes a líquidos que contengan hidratos de carbo no, se desarrolla un patrón característico de destrucción dentaria (caries con predilección de incisivos superio res y caninos). A este fenómeno se le ha llamado "caries del biberón".
Desgraciadamente, con frecuencia los jugos y otros líquidos endulzados son administrados con mamila y usados como "tranquilizador" del bebé, especialmente durante las ho ras del sueño. En general, como fue mencionado antes no se recomienda introducir los jugos antes de los seis meses y en tal caso es preferible que se haga con taza y cuchara. Cabe señalar sin embargo, que en un estudio publicado re cientemente no fue posible comprobar una relación direc ta entre la ingestión de jugo en biberón y la presencia de caries.
Otro riesgo importante a corto plazo es el síndrome diarreico agudo. Se observa sobre todo en sectores margi nados de países subdesarrollados, donde viven en condi ciones insalubres, y la preparación de los alimentos se lleva a cabo sin higiene y con un elevado índice de contaminación. Así, cuando se ofrecen en forma temprana otros ali mentos a lactantes alimentados con leche materna, puede propiciarse una mayor incidencia de procesos diarreicos agudos y repetidos con la consecuente desnutrición y desaceleración del crecimiento del niño.
Las prácticas de alimentación complementaria inadecuadas pueden tener un impacto negativo en la salud a largo plazo. Esto sucede a través de dos mecanismos: primero, por efecto acumulativo, dado que cuando se introducen los alimentos en forma temprana, puede haber evidencia clínica de morbilidad años más tarde; segundo, cuando se crean hábitos de alimentación que conducen a prácticas dietéticas indeseables, las que a su vez condicionan problemas de salud.
Un aspecto importante es la relación entre prácticas de alimentación y sobrepeso en la infancia y subsecuente obesi dad en el adulto. Aun cuando no se han realizado estudios pros pectivos a largo plazo, estudios retrospectivos y prospectivos a corto plazo, tienden a sostener esta hipótesis. A manera de ejemplo, es sabido que tanto la desnutrición como la sobrealimentación en la infancia pueden conducir a una obesidad tardía. En la obesidad existe un mayor riesgo de enfermedad cardiaca e hipercolesterolemia, por lo cual, es lógico considerarla como una consecuencia negativa de una alimentación temprana inadecuada.
Algunos estudios han mostrado buena correlación entre peso ganado durante la infancia y sobrepeso en la vida adulta. 56 Recientemente se demostró, que mientras los niños alimentados al pecho materno o con fórmula artifi cial mantuvieron la misma ganancia de peso durante los primeros tres meses de edad, a los 12 meses, los niños y las niñas alimentados con fórmula tuvieron una ganancia mayor (410 g y 750 g respectivamente) que los niños alimentados con leche humana.
En ratones la sobrealimentación y el deste te temprano parecen tener un efecto negativo en la vida tardía. Por ejemplo, esta conducta puede resultar en un número mayor de adipocitos.55,58 Asimismo, es posible que los seres humanos no estén exentos de los efectos de los cambios de alimentación temprana. Se ha especulado que la falta de lactancia materna en el neonato, puede tener efectos deletéreos en la vida posterior.
En particular, Poskitt cree que los niños que están genéticamente predispuestos a la obesidad, son los que po drán ser obesos en la adultez si el ambiente es propicio para ello. Sin embargo, los niveles de colesterol en niños no parecen estar asociados con el método de alimentación, ya sea, si han sido sobrealimentados en calorías, leche materna o con fórmulas lácteas.
La preocupación actual de que la hipertensión del adulto pudiera iniciarse con la experiencia de la alimentación temprana, tiene su origen en la década de los sesenta.
En aquella época el alejamiento de la lactancia materna condujo a un desarrollo paralelo de la tecnología produc tora de fórmulas lácteas derivadas de la leche de vaca. Además, los alimentos procesados para lactantes inicia ron su popularidad hace 40 años y fueron introducidos en edades cada vez más tempranas al final de la década de los cincuenta.
Por ese tiempo la incidencia de morbilidad cardiovascular en países de sarrollados fue sometida a un exhaustivo escrutinio, reco nociéndose, mediante estudios epidemiológicos, que el exce so en la ingesta de sal tenía un posible rol etiológico en la hiperensión arterial. En la actualidad, alrededor de 20% de la población de países industrializados del Occiden te, tienen el riesgo de presentar hipertensión. Sin em bargo, algunos estudios no han corroborado esta hipótesis.
La relación entre la sal, como factor etiológico de morbilidad cardiovascular, y el posible riesgo de los lactantes con ingesta excesiva de sodio en etapas tempra nas de la vida fue planteada inicialmente por Dahl y cola boradores en 1963 en estudios con animales de experimentación.
Sin embargo, aún no existen datos fidedignos de que la elevada ingesta de sodio en etapas tempranas de la vida tengan las mismas consecuencias en adultos humanos como se ha demostrado en animales. Se ha sugerido que el "gusto" por la sal puede quedar establecido con la introducción de alimentos diferentes a la leche materna. Y así, el mante nimiento de este hábito pudiera tener un efecto acumulativo que resulte en afectación de la salud años más tarde.
Con base en estos hallazgos, en 1970, la Food and Drug Administration y la Academia Nacional de Ciencias en Esta dos Unidos sugirieron que el nivel máximo de sal adicionado a los alimentos infantiles fuera de 0.25%. Desde enton ces, se logró el apoyo de las empresas comerciales y en 1977 acordaron no adicionar un solo miligramo de sal en estos productos procesados.
En México, Vega Franco y colaboradores demostraron en 1988, que no se había disminuido y menos aún desaparecido la sal de los productos infantiles industrializados. Por ejemplo, los colados de verduras, las sopas y las comidas con carne suministraban una cantidad excesiva, entre 300 y 700 mg de cloruro de sodio por cada 100 g de alimento infan til. Esta situación ha cambiado recientemente.
La ingesta de sodio en la dieta del bebé depende princi palmente del tipo de leche administrado y de la alimenta ción transicional utilizada durante el destete. Por las 13 semanas de edad, los bebés que recibieron alimentos sólidos desde las tres semanas de vida tuvieron una ingesta de sodio dos veces mayor que los lactantes que iniciaron la alimentación complementaria entre las cinco y siete semanas y tres veces mayor que aquellos que la iniciaron a los dos meses de edad. También se ha demostrado, que los bebés que reciben alimentos preparados en casa, ingieren una cantidad de sodio superior a la recomendación nutrimental.
Sin embargo, a pesar de los múltiples estudios realizados hasta la actualidad y con resultados orientados al po sible rol etiológico de la sal en la hipertensión arterial, permanece aún sin comprobación la hipótesis de que la ingestión excesiva de sodio durante la lactancia sea aún factor de riesgo de hipertensión a largo plazo.
No se ha establecido aún si existe relación entre prácti cas de alimentación y la presencia de arteriosclerosis o enfermedad isquémica 30 años más tarde. Los lactantes que presentan niveles de lípidos en las centilas superiores tienden a mantenerlos dos años más tarde. Por ello, parece razonable promover desde etapas tempranas de la vida, el consumo de productos derivados del mar (ricos en el ácido graso poli-insaturado alfa-linolénico, cuyo papel en la prevención de arteriosclerosis y enfermedad isquémica es cada vez más claro). Además, evitar que la alimentación complementaria contenga exceso de grasas saturadas y pro teínas, cuyos efectos indeseables en la vida adulta, ya han sido documentados.
Antes de considerar el fenómeno de la alergia alimentaria es conveniente definir algunos conceptos.
Reacción adversa. Es cualquier
reacción inespecífica que sigue a la ingestión de
un alimento o aditivo. Además, existen causas no inmunológicas
responsables de reacciones ad versas a los alimentos: psicológicas,
conductuales, defi ciencias de enzimas intestinales, microorganismos o
pa rásitos, toxinas, agentes farmacológicos y otros conta
minantes.
La leche materna protege a los lactantes de las reaccio nes adversas
a los alimentos por tres vías: a) minimizando el tamaño de
la dosis de proteína extraña ingerida; b) induciendo una
maduración temprana de la barrera natural de la mucosa vs
proteínas extrañas; c) aportando protección pasiva
a través de la IgA secretora en la leche vs proteínas
extrañas.
Intolerancia alimentaria. Es una reacción adversa que resulta de una respuesta fisiológica anormal a la inges tión de alimentos o aditivos alimentarios.
Anafilaxia alimentaria. Reacción alérgica clásica (hi persensibilidad) a alimentos o aditivos alimentarios en el cual están involucrados la actividad inmunológica de anticuerpos IgE y mediadores químicos.
Reacción anafilactoide a los alimentos . Reacción de tipo anafiláctica a alimentos o aditivos alimentarios que resulta de una liberación no inmunológica de mediadores químicos.
Reacción farmacológica alimentaria . Es una reacción adversa a alimentos o aditivos alimentarios que resulta de un derivado natural o químico adicionado que produce un efecto farmacológico en el hués ped.
Reacción metabólica-alimentaria . Es una reacción a alimentos o aditivos alimentarios que resulta del efecto de una sustancia en el metabolismo del huésped.
Alergia alimentaria (hipersensibilidad) . Reacción adversa al alimento que resulta de una interacción antígeno -anticuerpo o célula-antígeno. Involucra un mecanismo media do por IgE.
Normalmente existe una barrera gastrointestinal que protege al organismo de antígenos extraños. Está for mada por dos grupos de componentes: 1) Inmunológicos: IgA, IgE, IgM, IgG, linfocitos y macrófagos, placas de Peyer, IgA secretora intestinal e IgA secretora de la leche humana; 2) No inmunológicos: ácido gástrico, enzimas pancreáticas, enzimas intestinales, membrana de las microvellosidades y la capa mucosa.
En el momento en que la naturaleza de la dieta se altera, como sucede con la introducción de alimentos o el destete, ocurren complejos cambios fisiológicos. De esta situación pueden resultar efectos profundos en la res puesta inmune no sólo porque los antígenos en el lumen son diferentes, sino también debido a la ingestión y diges tión alterada. Por ejemplo, las enzimas proteolíticas de la secreciones digestivas, la motilidad intestinal, la ra pidez de absorción y el patrón de defecación influyen sobre la cantidad del antígeno presente en un segmento particu lar del intestino. Por otro lado, un cambio en la flora bacteriana puede exponer al tejido linfo-reticular aso ciado al intestino a sustancias inmuno-modulatorias muy potentes como es el caso de las endotoxinas.
La hipótesis más aceptada en la patogenia de la alergia alimentaria se refiere a la carencia relativa de IgA secretora en el lactante que permite una absorción excesi va de antígenos alimentarios que estimulan el sistema de anticuerpos IgE y el consecuente desarrollo de una reac ción adversa al alimento. Asimismo, esta respuesta de IgE es dependiente de la interacción de las células T ayudadoras y supresoras.
Estudios realizados en ratones dan apoyo a la hipótesis de que la alimentación del recién nacido con proteínas antigénicas, al momento en que los sistemas digestivos e inmunológicos están inmaduros, pueden sensibilizar al lac tante para responder a los alimentos potencialmente dañinos.
Se ha mostrado que la mayoría de los lactantes alimenta dos con fórmulas lácteas reaccionan a proteínas extrañas. Además, que la alimentación prolongada con leche materna tiene un efecto protector a la alergia alimentaria. Especialmente, los niños con eccema o atopia familiar, cuando son alimentados al pecho materno por seis meses, presentan una incidencia menor de esta en fermedad que los alimentados con fórmulas artificiales.
En familias con antecedentes de alergia a los alimentos es preferible que la madre ofrezca el pecho materno y diferir la introducción de alimentos hasta que el sistema inmune del niño esté razonablemente maduro, alrededor de los seis meses. A partir de ese momento introducir un alimen to nuevo a la vez, mantenerlo por una semana e iniciar con otro y así sucesivamente.
La prevalencia de reacciones adversas a los alimentos es relativamente alta (1.9-7.4%) y mayor que la de reacciones alérgicas (2-2.5%).12 Es conveniente hacer énfasis en que muchas de las reacciones adversas probablemente no sean de origen alérgico.
Los alergenos más conocidos en el mundo, incluso en el Servicio de Inmuno-alergia del Nuevo Hospital Civil de Guadalajara son: leche, clara de huevo, naranja, trigo, fri jol de soya, cacahuates, pescado, tomate, piña, edulcorantes, chocolate, mariscos.
Incluso, conviene recordar que la leche materna contiene ciertos antígenos que surgen de la dieta de la madre. Lactantes alimentados con le che materna mejoraron cuando la madre disminuyó la ingesta de: huevo, leche, trigo, pescado, carne de res, cítricos, cacahuates y pollo.
Las principales reacciones alérgicas mediadas por IgE son: urticaria, angioedema, congestión nasal, prurito na sal y estornudos, vómitos, diarrea y raramente choque.
En conclusión, existen suficientes evidencias clíni cas,
epidemiológicas y en animales de experimentación, que fundamentan
los inconvenientes de la complementariedad temprana. Además, los
dudosos beneficios o ventajas que esta forma de alimentación pudiera
ofrecer, son mucho menores que los riesgos potenciales de una alimentación
complementaria temprana e inadecuada.