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PAC. Libro 2, Parte A

Lactancia materna

En el presente siglo se ha avanzado mucho en identificar los requerimientos nutrimentales de un recién nacido en crecimiento y desarrollo. 
Publicaciones realizadas en el siglo pasado y a principio del presente demostraron la asociación entre la frecuencia de infecciones graves y la alimentación con biberón. 
 
Durante mucho tiempo se consideró que la lactancia humana era un tópico impreciso e inespecífico que no justificaba su estudio clínico y científico para analizar preguntas sobre nutrición infantil. Mientras tanto, en el presente siglo se ha avanzado mucho en identificar los requerimientos nutrimentales de un recién nacido en crecimiento y desarrollo y, asimismo, se han realizado grandes inversiones en talento, tiempo y dinero para desarrollar un sustituto ideal de la leche materna.

Por ello, no sorprende que los estudiantes de medicina y pediatría hayan egresado de las instituciones educativas mal preparados para aconsejar a la madre quien desea amamantar a su hijo. Por el contrario, muchos profesionales mal informados, han advertido a la madre del peligro de desnutrición derivado de la alimentación con leche materna, lo cual ha conducido, sobre todo en países desarrollados, a un patrón de crecimiento "ideal" propiciado por la sobrealimentación con sucedáneos de la leche materna.

Publicaciones realizadas en el siglo pasado y a principio del presente demostraron la asociación entre la frecuencia de infecciones graves y la alimentación con biberón. Las tasas de mortalidad mostraban la diferencia en el riesgo de morir entre lactantes alimentados con leche materna o biberón. La presencia de inmunoglobulinas, la influencia específica del pH, la presencia de leucocitos y la flora intestinal eran algunas de las propiedades anti-infecciosas ya identificadas en la leche humana. Para entonces, era evidente que los lactantes habían recibido en la etapa prenatal protección sistémica por vía trasplacentaria y a través de la protección local del tracto digestivo por la acción del calostro durante la etapa postnatal. También se identificó que el espacio intraluminal del tracto digestivo del niño alimentado al pecho materno continuaba proporcionando protección contra las infecciones por influencia de la flora intestinal hasta que el niño era destetado totalmente. A la fecha se ha demostrado que la leche materna también disminuye la incidencia de enfermedades respiratorias superiores y de alergia alimentaria.
Cuadro 1. Lactancia materna. Principales causas de abandono (%) 
Encuesta Nacional (n=9300)
Causa  
Áreas marginadas 
Guadalajara
(n=896) 
Medio rural
Medio urbano
Insuficiente producción  
65.5
18.8
19.2
Rechazo del lactante  
7.6
9.5
11.0
Enfermedad materna  
4.1
16.7
12.2
Trabaja fuera del hogar  
3.5
16.3
25.0
Consejo médico  
1.8
14.0 
13.8
Desconfianza  
7.6
24.7
18.9
Salud del niño  
4.1
---
---
Otras*  
4.7 
---
---
*Deseo de la madre, embarazo.   
Santos y col. 



Sin embargo, la práctica materna del destete precoz o la decisión de no amamantar a su hijo ha sido un problema ancestral, presente en nuestro país, no siempre influido por razones médicas (Cuadros 1 y 2). El código de Hamurabi (1800 A.C.) contenía regulaciones en la práctica de la lactancia materna, como la búsqueda y empleo de nodrizas. En toda Europa, existen antecedentes desde hace 4000 años, sobre técnicas de alimentación en bebés no amamantados. En épocas de Esparta, se obligaba a que la esposa espartana, aún la esposa del rey, debía amamantar al mayor de sus hijos. Incluso el Rey Temistes heredó el trono de Esparta siendo el segundo hijo, sólo porque había sido amamantado por su madre, a diferencia del primero. Hipócrates dijo a propósito de la lactancia: la leche de la propia madre es benéfica, la leche de otras mujeres es dañina. En el siglo XVIII predominó el uso de alimentación artificial, y especialmente el amamantamiento por nodrizas, muestra que las mujeres poco amamantaban a sus hijos "porque no era la costumbre". Las madres francesas de esa época deseaban mantener su "belleza y frescura". Esta influencia que continuó durante el siglo XIX y parte del siglo XX, se ha ido modificando y en la actualidad, la mayoría de los países desarrollados favorece en forma abierta la lactancia materna.
Cuadro 2. Lactancia materna. Razones para no amamantar en áreas marginadas de Guadalajara
Razón 
n
%
Insuficiente producción  76   35.0 
Rechazo del lactante  47   21.6 
Salud de la madre*  30  13.8 
Desconfianza   19   8.7 
Causas laborales   10  4.6 
Deseo de la madre   9  4.1 
Salud del niño   8  3.7 
Consejo médico   4  1.8 
Práctica del hospital   2  0.9 
*Incluye 21 casos de inadecuada formación de pezón  Santos y col. 


 
A la fecha se ha demostrado que la leche materna también disminuye la incidencia de enfermedades respiratorias superiores y de alergia alimentaria. 
 

PREVALENCIA 

En México, aunque la prevalencia de lactancia materna ha mejorado ligeramente en los últimos diez años, tiene uno de los valores prevalentes más bajos entre los países subdesarrollados y más de la mitad de los niños mexicanos no reciben leche materna después de los seis meses de edad. Esta declinación de la lactancia materna en México es más mar cada en las áreas urbanas que en las rurales y probablemente menos común en clases medias que en los niveles socioeconómicos bajos (Cuadros 3, 4 y 5). 3-6

MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN LACTANTES ALIMENTADOS CON LECHE MATERNA Y FÓRMULA 

La evaluación de la mortalidad en lactantes relacionada a la alimentación con leche materna y con fórmulas en países desarrollados es difícil de precisar, debido a que con frecuencia reciben en forma combinada sucedáneos de la leche materna y otros alimentos sólidos. Además, con el advenimiento de los antibióticos, avances en el cuidado pediátrico y de saneamiento ambiental, el riesgo de muerte durante el primer año de vida ha disminuido significativamente.

Por el contrario, la información procedente del mundo subdesarrollado muestra una mayor tasa de mortalidad, des nutrición en edades más tempranas y más graves y una mayor incidencia de infecciones en lactantes alimentados con biberón. La muerte infantil en estos países ha sido predominantemente por enfermedad diarreica.


Cuadro 3. Tipo de alimentación y edad del niño en áreas marginadas de Guadalajara (n=701). Número de niños (%) 
Edad en meses
Alimentación
Leche materna
Alimentación mixta
Fórmula
Nacimiento
 401 (57)
83 (12)
217 (31) 
1
358 (40)
74 (11)
269 (38)
 3
242 (40)
106 (15)
313 (45)
6
143 (20)
92 (13)
466 (66)
12
43 (9)
50 (11)
356 (79)
12
21 (5)
46 (11)
346 (84) 
Santos y col. 




COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANA 

La leche humana se compone por una fase acuosa, una lipídica, una coloidal, una membranosa y una de células vivas. En estas fases existen 200 componentes reconocidos. Durante los siete primeros días posparto, a la leche producida se le denomina calostro; es de color amarillo por su alto contenido de carotenos que es casi 10 veces mayor que el contenido de la leche madura (7.57 vs 0.3 mg/L).

Después de la primera semana, la leche va cambiando su composición y dos a tres semanas después tiene las características de la "leche madura" (Cuadros 6, 7 y 8). Sin embargo, como nacen niños de término y pretérmino, los estudios de las últimas décadas muestran que la composición de la leche humana varía según la edad de gestación. La leche prematura tiene mayor cantidad de proteínas y menor cantidad de lactosa, como si se adaptara a las condiciones fisiológicas del recién nacido. No obstante, se sabe que los niños prematuros alimentados por su propia madre, requieren para alcanzar una velocidad de crecimiento semejante a la intrauterina, de suplementos con proteínas, minerales y algunos oligoelementos.

Proteínas. Las proteínas de la leche humana se clasifican en caseína y proteínas del suero. Las caseínas de la leche humana son beta y kappa caseína y no contiene alfa y gama que son exclusivamente bovinas. De las proteínas del suero, la proteína por excelencia por su calidad nutricia es la alfa-lactoalbúmina, en tanto que la beta-lactoalbúmina es prerrogativa de la leche de vaca y su calidad nutricia está orientada a los bovinos. Sin embargo, es importante mencionar que la leche humana contiene compuestos nitrogenados que no son proteínas pero que son importantes tanto por su cantidad como por su función y representan alrededor de 25% del nitrógeno total y lo integran: aminoácidos libres, péptidos, N-acetilazúcares, urea, factores de crecimiento y nucleótidos cuyo papel en la respuesta inmunológica ha adquirido relevancia en los últimos años.

Lípidos. La cantidad de lípidos contenidos en la leche humana es de alrededor de 35-45 g/L, y constituyen la mayor fuente energética de la misma. Son transportados dentro del glóbulo de grasa cuya membrana está compuesta principalmente de fosfolípidos y colesterol (100-150 mg/L), en tanto que el interior del glóbulo de grasa lo constituyen principalmente triacilglicéridos. Parece ser que la concentración de lípidos en la leche humana está asociada al tipo de lípidos ingeridos por la madre y con la conformación de lípidos de sus reservas en el tejido adiposo. Además, cuan do la dieta es pobre y las reservas escasas, la cantidad que contiene la leche materna disminuye como sucede en mujeres con nutrición deficiente.

Hidratos de carbono. El principal hidrato de carbono de la leche humana es la lactosa. Su concentración es de alrededor de 70 g/L y ejerce hasta 70% de la presión osmótica. A diferencia de los lípidos, su concentración prácticamente no varía a pesar de las modificaciones dietéticas y de las condiciones nutricias de la madre. Existen otros oligosacáridos cuya función está asociada a mecanismos de defensa del niño contra la infección.

Vitaminas y nutrimentos inorgánicos . Existen en la leche humana vitaminas tanto hidrosolubles como liposolubles y, al parecer, se transfieren directamente de la dieta y las reservas de la madre. La vitamina A (retinol), D (ergocalciferol), B6 (piridoxina) y B12 (hidroxicobalamina) tienen una dependencia especial de la dieta de la madre. Esto significa que su ausencia en la dieta o reserva materna pone en riesgo al lactante de presentar deficiencia.

En cuanto a los nutrimentos inorgánicos, algunos como el calcio, fósforo y magnesio, desarrollan una transferencia estrictamente regulada de la sangre a la leche y no se espera que a mayor ingesta de estos minerales se traduzca en mayores concentraciones en la leche. En cambio, algunos electrólitos como el sodio, potasio y cloro no tienen esta regulación estricta sino que son secretados en la glándula mamaria y alcanzan una concentración en la leche de 7, 15 y 12 mEq/L, respectivamente. La concentración de hierro en la leche (0.5 mg/L) es bastante constante y se comporta en forma independiente de la reserva materna. 11 De la cantidad descrita se absorbe aproximadamente 50% vs 4-7% del hierro procedente de la leche de vaca. El zinc y el cobre tienen concentraciones altas en el calostro y declinan sin relación con las reservas maternas.

CONSTITUYENTES DE LA LECHE HUMANA CON OTRAS FUNCIONES 

Existen otras sustancias en la leche humana que efectúan funciones diferentes a las nutricias. Por ejemplo:

a. Síntesis de lactosa que se lleva a cabo en la glándula mamaria por acción de la lactoalbúmina.
b. Protección directa contra agentes microbianos: lactoferrina, inmunoglobulina A, oligosacáridos con funciones antiparasitarias, amino-azúcares con función antibacteriana y lípidos con funciones antivirales y antiparasitarias.
c. Propiedades anti-inflamatorias: inmunoglobulina A, lactoferrina.
d. Promoción del crecimiento: factor de crecimiento epidérmico.
e. Presencia de leucocitos (linfocitos B y T, macrófagos y polimorfonucleares) que participan en la síntesis de enzimas, en los procesos de fagocitosis y en la regulación de la respuesta inmune.

TRANSFERENCIA DE DROGAS Y OTROS QUÍMICOS EN LA LECHE HUMANA 

Existe una gran cantidad de publicaciones que describen la presencia de drogas y otros químicos en la leche humana. En general, cuando se prescribe un medicamento a una madre lactante, existen ciertas recomendaciones que pueden plantearse: a) ¿Es necesario dar ese medicamento a la madre?; b) Usar el medicamento con mayor seguridad, por ejemplo, acetaminofén en lugar de aspirina como analgésico; c) Si existe la posibilidad de que un medicamento pueda representar un riesgo para el bebé ( vg. fenitoína, fenobarbital), valorar la medición de sus niveles séricos en el lactan te; d) La exposición a los medicamentos que consume la madre puede minimizarse si es tomado poco después de completar cada tetada y/o poco antes de que el bebé tenga su mayor período de sueño.

Se recomienda revisar el artículo sobre transferencia de medicamentos en la leche materna publicado por el Comité en Drogas de la Academia Americana de Pediatría para obtener más información sobre los medicamentos de mayor riesgo.

VOLUMEN DE LECHE INGERIDO POR EL NIÑO 

Influyen principalmente la frecuencia de tetadas, la edad del lactante y la condición nutricia de la madre. Para conocer el volumen ingerido se han utilizado en nuestro medio dos procedimientos principalmente: la técnica del pesaje que consiste en pesar al niño antes y después de cada tetada en una báscula de alta precisión y mediante la técnica de dilución con deuterio, un isótopo estable. En general, la cantidad de leche que el niño ingiere es menor que el potencial de producción láctea de la madre, por lo cual es más importante hablar en términos de ingesta de leche y no de producción láctea. Se acepta que la producción láctea promedio es de 750 g/d, aunque los límites de producción son amplios de 450 a 1200 g/d en donde madres desnutridas producen menor cantidad.

El volumen de leche ingerido por el niño se mantiene constante durante la etapa de lactancia exclusiva entre el primer y sexto mes de edad. Sin embargo, la introducción temprana de otros alimentos puede afectar la producción láctea en forma temprana.22 La demanda del lactante es regulada por sus necesidades de energía y proteínas. En el posparto in mediato el volumen de leche ingerido se asocia positiva mente con la frecuencia de tetadas, así como por los niveles de prolactina y peso del niño.

Existen algunos factores maternos que pueden disminuir la producción de leche como son la ansiedad y el estrés que eventualmente conducen al fracaso de la lactancia. Otros factores con influencia negativa son el tabaquismo y la ingestión de alcohol. Es importante señalar que la madre que amamanta en forma exclusiva a su hijo, utiliza sus reservas de grasa y proteínas para mantener la lactancia por lo cual puede observarse una pérdida de peso de 2000 g/mes. En zonas rurales o muy pobres de nuestro país, este fenómeno de la demanda nutrimental en la madre es mucho más compleja y participan ciertas variables en interacción como: equilibrio energético, reserva nutricia, demanda de leche y actividad que pueden conducir a la ganancia, pérdida o mantenimiento del peso.

En la actualidad existe un movimiento muy importante de apoyo a la lactancia materna auspiciado por el UNICEF y la Secretaría de Salud que ha propiciado un programa nacional del Hospital Amigo del Niño y de la Madre y que plantea una serie de criterios para favorecer la lactancia exitosa desde que la madre asiste al control prenatal y especialmente cuando se encuentra en el puerperio inmediato en el hospital. Se recomienda la lectura del libro Lactancia materna en México, editado por el Comité Nacional de Lactancia Materna, SS, UNICEF y OPS.

ACCIONES ACONSEJADAS PARA EL FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA 

1. Normas y procedimientos escritos en cada hospital o maternidad.

2. Capacitación del personal en los criterios de lactancia materna.

3. Difusión de la lactancia materna hacia la comunidad.

4. Iniciación de la lactancia materna dentro de la primera hora después del parto.

5. Enseñar a la madre cómo dar de mamar y cómo mantener la lactancia.

6. Recomendación de lactancia materna exclusiva por un período no inferior a los cuatro meses y de preferen cia por seis meses.

7. Alojamiento conjunto.

8. Apoyo a la lactancia cada vez que se solicite.

9. Erradicación de biberones en áreas de alojamiento conjunto.

10. Formación de grupos de apoyo a la lactancia.

En resumen, debido a las ventajas nutricias, inmunológicas, anti-infecciosas, teleológicas, psico-afectivas, económicas y como método contraceptivo natural de la leche humana, es imperativo en nuestro país fomentar la lactancia materna para lo grar que un mayor número de niños gocen de este privilegio único que le ofrece la naturaleza durante los primeros meses de la vida. Por lo anterior, es necesario trabajar más con los profesionales de la salud (médicos generales, obstetras, pediatras, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, nutriólogos, etc.) para que unan sus esfuerzos y favorezcan que cualquier madre que desee amamantar a su hijo no desista de esta motivación por causas que pudieran ser solucionadas (Fig. 1).

Figura 1. 
Relación madre-hijo durante el acto de la lactancia.


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