Sucedáneos de la leche materna y otras fórmulas

Durante el siglo pasado, el recurso de la alimentación láctea con biberón u otros utensilios despertó el interés entre la población europea. Sin em bargo, desde entonces fue reconocido el riesgo insuperable de infección del lactante alimentado con este método. En 1802, se aconsejaba que cuando fuera necesario administrar leche de vaca, debiera hacerse directamente de la "teta" del animal. Todavía en 1876 se insistía que la succión directa de la vaca o burra era mejor que cualquier alimento que fuera preparado. Al final del siglo pasado logró estandarizarse el uso de biberones y de leche de vaca. Para entonces, las preguntas fundamentales fueron: ¿Cómo debiera diluirse la leche? ¿Qué tanta cantidad debía administrarse? ¿Con qué frecuencia?

Forsyth en 1910 pensaba que la leche de vaca como alterna tiva de la leche materna era una realidad y que "....el pecho materno no es esencial para el lactante, las leyes fisiológicas ligadas durante cientos de siglos al Reino mamífero han sido repetidas por el ingenio humano". Asi mismo concluía: "....mi propia experiencia es que los médicos, excepto cuando trabajan entre los pobres, cuya ignorancia es una fatal objeción, se inclinan a mirar la alimentación con biberón con menos dificultad que antes, cuando el riesgo era mucho mayor". Desde entonces, se han visto muchos cambios en la alimentación del lactante, desde el mejoramiento extraordinario de las leches industrializadas y fórmulas modificadas, pasando por las grandes controversias sobre su uso en población con condi ciones higiénicas deplorables, hasta el resurgimiento a partir de la década de los 70's de la alimentación con leche materna, líquido o suero que en la actualidad se considera insuperable por la gran cantidad de propiedades nutricias, inmunológicas y psico-afectivas que hasta la fecha no han logrado las fórmulas lácteas.

Sin embargo, debido a la aparición extraordinaria de preparados comerciales para lactantes de diferente origen, es necesario establecer ciertas definiciones con el propósito de clarificar el uso de estos productos alimenticios.

DEFINICIONES SOBRE SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA

Sucedáneos de la leche materna. Producto alimenticio que se presenta como sustituto parcial o total de la leche materna, sea o no adecuado para ese fin.

Preparación para lactantes. Todo sucedáneo de la leche materna preparado industrialmente según normas aplicables del codex alimentarius, para satisfacer las necesidades nutrimentales de lactantes normales hasta la edad de cuatro a seis meses y adaptado a sus características fisiológicas.

Con estos dos términos, deben eliminarse aquellos de "leches maternizadas" o "leches artificiales" por ser inadecuados. Es mejor referirse a ellos como fórmulas lácteas cuando el contenido de nutrimentos proceda principalmente de la leche de vaca y fórmulas especiales cuando el origen de los nutrimentos sea múltiple.

Leches acidificadas. Leche de vaca (entera, evaporada o en polvo) que puede acidificarse en el hogar o comercialmente agregando áci do láctico o jugo de limón.

Leches industrializadas. Se refiere a todo tipo de leches que sufren un proceso de industrialización en términosde deshidratación total o parcial (leche en polvo, evapora da o concentrada).

Leches modificadas. Son aquellas que se obtienen a partir de la leche de vaca, en las cuales se ha variado el contenido de lípidos, proteínas e hidratos de carbono, y en ocasiones se les ha adicionado vitaminas y/o nutrimentos inorgánicos.

En el caso de las fórmulas utilizadas para lactantes se trataría al mismo tiempo de un sucedáneo de la leche materna, un preparado para lactante y una leche modificada. En nuestro medio acostumbramos a llamarlas leches modificadas para diferenciarlas de las leches enteras ya sean industrializadas o "crudas".

Debido a que en la actualidad se produce una gran canti dad de fórmulas para lactantes con diferentes usos dietéticos o terapéuticos, se sugiere una clasificación más adecuada y práctica para el pediatra, como se describe a continuación.

FÓRMULAS LÁCTEAS DE INICIO (FLI)

Se recomiendan para cubrir la totalidad de los requerimien tos nutrimentales de un lactante sano durante los prime ros seis meses de la vida. También pueden utilizarse como complemento de otros alimentos hasta el año de edad. Estas fórmulas son equivalentes a un sucedáneo de la leche materna y una leche modificada.

FÓRMULAS LÁCTEAS DE CONTINUACIÓN (FLC)

Son recomendadas después de los seis meses de edad y sólo como parte de un régimen dietético mixto. La leche entera de vaca, líquida, evaporada y en polvo han sido incluidas incorrectamente con aquellas fórmulas comerciales modificadas con mayor contenido de proteínas que las fórmulas lácteas de inicio pero también adicionadas con vitaminas y hierro. Cabe señalar, que aún existe controversia relacionada con el uso de estas FLC, de leche de vaca entera en polvo o líquida en lactantes de 6 a 12 meses de edad. En el caso de las FLC la controversia se relaciona con la mayor carga renal de solutos y el exceso de proteínas. Con la leche entera de vaca líquida se argumenta su riesgo poten cial en la producción de sangrado de tubo digestivo, de reacciones adversas por la formación de complejos autoin munes y por el exceso en la cantidad de proteínas. La dis cusión de esta controversia esta más allá del alcance de este capítulo. Se recomienda leer la bibliografía aquí anotada.

FÓRMULAS DE USO MÉDICO

Son para uso dietético especial en alteraciones específicas: prematurez, intolerancia a la lactosa, enfermedades atópicas, errores metabólicos congénitos, etc. Estas fórmu las son sinónimos de fórmulas terapéuticas y en nuestro país debieran indicarse solo bajo prescripción médica. Fomon no está de acuerdo en que las fórmulas de proteína de soya aislada de amplia distribución en la unión americana (10% del total de ventas en fórmulas infantiles) sean con sideradas fórmulas especiales en lactantes; sin embargo, en nuestro país, por su costo tan elevado (hasta tres veces mayor que una fórmula láctea de inicio) su uso abierto en lactantes sanos no está justificado.

ESTÁNDARES PARA FÓRMULAS INFANTILES

La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (SEGNP) han publicado los estándares para fórmulas infantiles. Ambas recomendaciones contienen los mínimos niveles de la mayoría de los componentes necesarios para cubrir los requerimientos nutrimentales del lactante. También inclu yen los límites superiores de cada nutrimento con el objeto de evitar el efecto tóxico del exceso de nutrimentos rela cionado con la limitada capacidad de muchos lactantes de digerir, metabolizar, regular y excretar ciertos nutrimentos. La SEGNP es más estricta que la AAP, y por esta razón existen menos fórmulas infantiles disponibles en Europa. Esta polí tica tiene la ventaja de evitar la confusión en la madre y en el médico al escoger una fórmula cuando realmente exis ten pocas diferencias de contenido nutrimental entre ellas. Se ha criticado que estas pequeñas diferencias tienen un significado nutricio mínimo y que tales diferencias se enfatizan para usos comerciales y promocionales (Cuadros 9, 10, 11, 12 y13).

Del trabajo realizado por la AAP en las últimas décadas para estandarizar el contenido de nutrimentos en las fór mulas para lactantes, surgió una recomendación final que fue publicada por la Food and Drug Administration (FDA) en 1985. Los límites más difíci les de establecer son los superiores y puede anticipar se que muchos de estos valores tendrán que ser revisados y también, agregados valores máximos de otros nutrimentos.

En la actualidad no se considera conveniente utili zar leches enteras líquidas, evaporadas o en polvo en la alimentación del lactante menor de seis meses de edad, debido a su elevada concentración de proteínas, grasas sa turadas y a la baja concentración de hidratos de carbono, específicamente lactosa. Cuando se han usado en lactantes menores de seis meses de edad se requiere de la adición de 5 a 10% de sacarosa o dextrinomaltosa. Además, la elevada concentración de fosfatos y calcio con una proporción inadecuada de Ca/P de 1.3:1 en lugar de 2.3:1 como la leche materna ofrece el inconveniente de un riesgo potencial de hipocalcemia que en ocasiones puede producir signología grave (contracciones musculares, espasmos, tetania, etc.). En el pasado se aconsejaba diluir la leche de vaca con agua en proporción de 2:1 y adicionar 10% de azúcar. En esta forma se restituía el aporte calórico; sin embargo, el resto de los nutrimentos incluyendo vita minas, oligoelementos, grasas, etc., también sufría una dilución potencialmente riesgosa para un lactante me nor de seis meses de edad. Por estas razones, cuando las con diciones socioeconómicas de la familia solo permitan el empleo de leche de vaca entera en lactantes pequeños, tendrá que realizarse una vigilancia más estrecha del estado clínico y de nutrición del niño.

Proteínas. Las fórmulas lác teas de inicio (FLI) deben proveer una cantidad adecuada de proteínas que aseguren una ganancia de peso y crecimiento lineal similar a la de un lactante alimentado al pecho materno. Fomon12 estima que el requerimiento de proteínas no es mayor de 1.6 g/100 kcal y se aconseja un margen de seguridad de 1.9 g/100 kcal. En México, la mayoría de las FLI aportan 2.3 a 2.4 g/100 kcal (1.5-1.6 g/dL) lo cual evita una carga mayor de solutos renales que pudiera ser inconveniente para el lactante. Las fórmulas con proteína de soya aislada utilizadas en intole rancia a la lactosa o alergia a las proteínas de la leche contienen de 2.7 a 3 g/100 kcal (1.8-2.0 g/dL) que podrían considerarse en límites superiores en un lactante sano. En general, cuando la fórmula láctea se utiliza como alimen to único, como sucede en lactantes menores de cuatro a seis meses de edad, es mejor una proporción de proteínas: calorías muy cercana a la recomendación nutrimental (1.6 g/100 kcal).

Hidratos de carbono. La lactosa representa 90% de la cantidad total de los 6 a 7 g/dL de hidratos de carbono en la leche humana. La digestión y absorción de lactosa tiene lugar en el intestino delgado donde es hidrolizada por la enzima lactasa a los monosacáridos glucosa y galactosa. La lactosa también es el hidrato de carbono más común en la leche de vaca, aunque sólo está presente en una concentración de 4%. Las fórmulas preparadas con leche entera de vaca o evaporada con frecuencia se adicionan de sacarosa. Este disacárido es más dulce que la lactosa y puede incrementar la inges tión de leche por esa razón. La sacarosa (azúcar de caña) tam bién tiene efectos lesivos sobre los dientes (caries) cuando éstos han salido. En FLI la lactosa debe ser el único o el mayor constituyente de los hidratos de carbono. El resto puede ser completado con glucosa y/o dextrinomaltosa.

Grasas. Además de proporcionar cerca de 50% de las calorías, la grasa de la leche humana es un nutrimento indis pensable, importante para el desarrollo del sistema ner vioso central y vehículo para la absorción de grasas liposolubles. El contenido total de grasa en la leche humana varía como fue referido antes, con promedios de 2.7 a 4.5 g/dL. La grasa de la leche humana se absorbe mejor que la de leche de vaca. En fórmulas a base de leche de vaca, la grasa no absorbida es mayor a 15% del total de la ingesta calórica. Una absorción de grasas similar a la de la leche humana se logra cuando la fórmula reemplaza parte de la mantequilla por ciertas grasas vegetales. Todas las FLI producidas en Estados Unidos y que se venden en México, con tienen una mezcla de aceites vegetales como origen de gra sas, mientras que las fórmulas europeas sólo 20-30% de la grasa es aceite vegetal.

Vitaminas. Las fórmulas preparadas comercialmente están adicionadas con vitaminas. La suplementación es adecuada a excepción de la vitamina D. Sin embargo, en nuestro país con un clima templado, la exposición a los rayos solares por un período de 15 a 20 minutos diarios serían sufi cientes para evitar deficiencia. En algunas partes del mundo se aconseja dar un suplemento de vitaminas A, D y C, desde los 15 días hasta los 18 meses de edad, a pesar del contenido de vitaminas en la leche.

Nutrimentos inorgánicos. La leche humana proporciona de 5 a 10 mEq de sodio al día (7 mEq/L). La leche de vaca contiene tres veces la concentración de sodio, potasio y cloro presen te en la leche humana. Si se diluye la leche con agua en proporción de 2:1 el nivel de sodio disminuye a 12 mEq/L con una cantidad total de sodio, potasio y cloro de 50 mEq/L. Este nivel se considera seguro para evitar una carga renal de solutos excesivo. Las FLI están desmineralizadas y se lo gran concentraciones de electrólitos entre los valo res de leche materna y los límites superiores recomenda dos; la ingesta y la proporción de calcio y fósforo son indispensables para el crecimiento y el desarrollo del hueso. Las alteraciones en el metabolismo de calcio-fósforo pueden producir hipocalcemia neonatal, convulsiones, raquitismo y tetania. Las mani festaciones clínicas en lactantes alimentados con le che de vaca no ocurren por deficiencia en la ingesta de calcio sino por la excesiva ingesta de fósforo y la rela tiva deficiencia de vitamina D. La AAP y la SEGNP recomien dan que las fórmulas contengan una proporción de Ca:P de 1.5:1. En general, las FLI contienen una proporción de 1.3:1 a 1.5:1.

La mayoría de las FLI están adicionadas de hierro en pro porción de 8-12 mg/L con lo cual se evita la presencia de deficiencia de hierro y anemia que se observa en lactantes alimentados con leche de vaca. El zinc es un cofactor enzimático vital e importante en el metabolismo de los áci dos nucleicos y síntesis de proteínas. La deficiencia de zinc afecta el crecimiento celular. La biodisponibilidad de zinc en la leche materna es muy buena y su concentración es de 1.6 a 2 mg/L. Sin embargo, el zinc de las fórmu las lácteas o de soya se absorbe con mayor dificultad por lo que su contenido varía de 3 a 6 mg/L. En la actualidad las fórmulas están adicionadas de otros oligoelementos como son: manganeso, cobre, iodo, etc., que pretenden cubrir las recomendaciones nutrimentales.

Nucleótidos. En los últimos años se ha realizado mucha investigación sobre los nucleótidos en la dieta como un nutrimento semi-indispensable tanto en el lactante como en el recién nacido pretérmino. Sin embargo, a pesar de sus concentraciones elevadas en la leche humana y del efecto reconocido sobre la respuesta inmunológica, absorción de hierro, modifica ción de la flora intestinal y perfil de lípidos, se conside ra que todavía faltan más evidencias que demuestren la necesidad de su adición a los preparados comerciales para lactantes. 12,37-41

INDICACIONES PARA EL USO DE FÓRMULAS LÁCTEAS EN LACTANTES

Existen tres recomendaciones generales:

a. Sustitución en lactantes cuyas madres no pueden o no desean amamantar.

b. Suplementación para lactantes cuyas madres de sean interrumpir la lactancia.

c. Complementación cuando la producción de leche materna es insuficiente.

INDICACIONES MÉDICAS MAYORES PARA LA SUSTITUCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA

a. Enfermedades infecciosas como: listeriosis neonatal, hepatitis B materna, SIDA, varicela, tosferina, tuber culosis activa y lesiones herpéticas o sifilíticas en el pecho materno.

b. Precaución extrema en enfermedades metabólicas, toxemia, uso de drogas, tirotoxicosis materna con tratamiento antitiroideo.

USO DE LECHE DE VACA EN LACTANTES

a. La edad apropiada para dar leche entera de vaca, líquida, pasteurizada o "bronca" a un lactante es aún desconocida y permanece en controversia.

b. El consumo excesivo de leche entera de vaca se ha asociado con anemia por deficiencia de hierro. Ambos, la concentración y biodisponibilidad de hierro son bajas en la leche de vaca.

c. Algunos lactantes presentan sangrado oculto por el tracto gastrointestinal.

d. Existe una elevada concentración de proteínas y carga renal de solutos.

e. Hay inadecuación en la concentración y proporción de Ca/P.

f. Los hallazgos señalados sugieren que su inicio de biera retardarse hasta después del año de edad.

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