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PAC, Libro 2, Parte B
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Los requerimientos nutrimentales se apoyan en algunas evidencias: a) estu dios en sujetos sometidos a dietas bajas o deficientes de algún nutrimento, seguido por la corrección del déficit con una cantidad conocida del mismo, b) estudios de balance que miden la relación entre la ingesta y las pérdidas, c) mediciones bioquímicas de saturación tisular o adecuación de función molecular en relación a ingesta de nutrimentos, d) ingesta en lactantes alimentados exclusivamente al pecho materno, e) observaciones epidemiológicas del esta do de nutrición de poblaciones en relación a la ingesta y f) en algunos casos, extrapolación de información en animales de experimentación.
Sin embargo, no siempre existe acuerdo entre los ex pertos en el criterio para determinar el requerimiento fisiológico de un nutrimento. El requerimiento nutrimental en el niño, puede ser aquel que mantendrá un crecimiento y desarrollo satisfactorio. Para ciertos nutrimentos, el re querimiento puede ser la cantidad que prevendrá la falla de una función específica o el desarrollo de un signo de deficiencia. Las recomendaciones nutrimentales no se refieren a los requerimientos mínimos ni al nivel óptimo de un nutrimento. Proporcionan un nivel de seguridad y adecuación.
Debido a que la leche materna se considera suficiente para cubrir los requerimien tos nutrimentales de un lactantes sano los primeros seis meses de la vida, el cálculo de las recomendacio nes nutrimentales se dirige a recién nacidos y lactantes que no reciben exclusivamente leche materna. Los cálculos se basan en el supuesto de que se trata de madres sanas, bien nutridas que proporcionan diariamente un promedio de 750 mL de leche durante este período.
En prematuros se requieren 50-55 kcal/kg/día para cubrir metabolismo basal y actividad. La ganancia de peso, que incluye la energía acumulada en el nuevo tejido más el costo energético de la síntesis requiere 4.9 a 5.6 kcal/g. Por lo tanto, una ganancia de 15 g/kg/día, requerirían de 73 a 85 kcal/kg/día. Así, el requerimiento para mantener la velo cidad de crecimiento intrauterino probablemente sea mí nimo de 120-140 kcal/kg/día.
En el prematuro de 800 a 1200 g de peso, la recomenda ción nutrimental es de 4.0 g/kg/día ó 3.1 g/100 kcal. En el prematuro de 1200 a 1800 g es de 3.2 g/kg/día ó 2.7 g/100 kcal. 90
Vitamina D. Algunos autores han cuestionado si la leche humana contiene suficiente vi tamina D para prevenir el raquitismo en ausencia de ex posición a la luz solar. Para dar un buen margen de seguridad, la recomendación nutrimental del National Research Council (NRC) es de 7.5 mg (300 UI) de vitamina D durante los primeros seis meses de la vida. Los lactantes alimentados exclusivamente con pecho materno y no expuestos a rayos solares necesitan 5 a 7 mg (200 UI) como suplemento.
Vitamina E. La recomendación nutrimental que aconseja 3 mg de vitamina E desde el nacimiento a los seis meses de edad se basa en información sobre la concentración de tocoferol en leche humana. Esta cantidad cubre adecuada mente la elevada concentración de ácidos grasos poliinsaturados en la leche humana y fórmulas lácteas.
Los prematuros presentan problemas diferentes de los recién nacidos de término. Debido a sus reservas escasas de tocoferol, a la absorción intestinal reducida y a una velocidad de crecimiento relativamente mayor en aqué llos, es más difícil mantener un estado normal de vitamina E. Así, puede ser necesaria una suplementación oral de 17 mg de vitamina E (todo-rac-alfa-tocoferol) al día du rante los primeros tres meses de edad.
Vitamina K. El recién nacido de término tiene niveles plasmáticos bajos de protrombina. Algunos respon den al tratamiento con vitamina K; sin embargo, otros fac tores como la inmadurez hepática pueden intensificar la hipoprotrombinemia.
La leche humana tiene niveles bajos de vitamina K (2 µg /L) y la flora intestinal del recién nacido es limitada. Por lo tanto, quienes son alimentados exclusivamente al pecho materno y no reciben profilaxis con vitamina K se en cuentran en un riesgo mayor de desarrollar hemorragia intracraneana fatal.
Se recomienda la ingesta de 5 µg/día, de filoquinona o menaquinona, los primeros seis meses. Los recién nacidos ne cesitan rutinariamente un suplemento de vitamina K, intra muscular, para prevenir hemorragia.
La dosis usual es de 0.5-1.0 mg. Las fórmulas infantiles deben contener 4 µg/100 kcal de vitamina K. Aún no existe información sobre requerimientos nutrimentales.
Tiamina. La información sobre requerimientos de tiamina en el lactantes es limitada. Estudios del contenido de tiamina en leche humana sugieren que el requerimiento míni mo diario para proteger contra la deficiencia es de 0.17 mg /día. Se basa en la concentración promedio de tiamina en leche humana de 0.23 mg/L. 100 La recomendación nutrimental es de 0.3 mg/L o 0.4 mg/1000 kcal. En niños prematuros la recomendación es similar.
Riboflavina. La deficiencia de esta vitamina puede producir inhibición del crecimiento. La recomendación nutrimental es de 0.6 mg/1000 kcal para lactantes, desde el nacimiento hasta los seis meses de edad. Esta cantidad es discretamente superior al con enido en leche materna de 0.48 mg/1000 kcal.
Niacina. No hay información sobre requerimientos de niacina en niños, desde el nacimiento a la adolescencia. Se conoce que la leche humana contiene 1.5 mg de niacina y 210 mg de triptofano por litro. Esto suministra 3.7 equivalentes de niacina (EN) en 750 mL de leche humana o 7 EN por 1000 kcal. La recomendación nutrimental para lactantes alimentados con fórmulas infantiles es de 8 EN por 1000 kcal.
Vitamina B6. El contenido de vitamina B6 y la proporción de vitamina/proteína es generalmente baja en leche de madres no suplementadas. Existe evidencia de deficiencia de vitamina B6 en lactantes alimentados al pecho materno de madres cuya ingesta es menor a 2 mg/día y cuya leche contiene menos de 0.1 mg/día. La recomendación nutrimental del NRC es de 0.3 mg/día, durante los primeros seis meses.
Folato. Aunque el folato en suero del recién nacido es tres veces mayor que el materno, sus reservas corporales son peque ñas y rápidamente se depletan por los requerimientos para el crecimiento, sobre todo en niños prematuros. Los recién nacidos de término requieren 3.5 mg/kg/día de folato hasta los dos años de edad.
Vitamina B12. No existe deficiencia de vitamina B12 en lactantes alimentados al pecho de madres con adecuados niveles séricos de vitamina B12. La recomendación del NRC es de 0.3 mg/día.
Biotina. Existe mucha variabilidad en el contenido de biotina; en la leche humana fluctúa de 3 a 20 mg/L. 101,102 La recomendación nutrimental es de 10-15 mg/día, para lactantes alimentados con fórmula.
Ácido pantoténico. Debido a que los reportes del contenido de ácido pantoténico en leche humana varía de 1 a 5 mg/día, la recomendación nutrimental para lactantes es de 2-3 mg/día.
Fósforo. El contenido de fósforo en la leche humana es de 14 mg/100 g, y es adecuado para un recién nacido de tér mino. La relación Ca/P es de 2.3:1. La recomendación nutrimental de fósforo se basa en la relación Ca/P de 1.5:1 en los primeros seis meses y es de 300 mg/día.
Magnesio. No hay datos sobre requerimientos de magnesio en el lactante. En los primeros seis meses de vida recibe de la leche materna 30 mg/día. Para permitir una variabili dad en crecimiento (2 DE=25%), la recomendación nutrimental es de 40 mg/día, en este período.
Hierro. Las reservas de hierro en el recién nacido de término pueden mantener sus niveles de hemoglobina con leche materna, sin necesidad de otras fuentes, durante los tres primeros meses de edad. Por lo tanto, el lactante no alimentado al pecho deberá recibir una ingesta de hierro elemental de 1 mg/kg/día desde el nacimiento hasta los tres años de edad.
Los prematuros con peso de 1000 a 2000 g necesitan 2 mg /kg/día de hierro elemental en forma de sulfato ferroso cuan do hayan doblado el peso al nacer. Los prematuros con peso menor de 1000 g pueden requerir 3-4 mg/kg/día, una vez que han doblado su peso. El suplemento con hierro debe continuar los primeros 12 a 15 meses de vida. La suplementación se da tanto a prematuros alimentados con leche materna como con fórmula. Los que reciben leche materna y hierro requie ren una suplementación adicional de 4-5 mg/día de vitamina E. Es conveniente realizar estudios periódicos para determinar depleción o deficiencia de hierro.
Zinc. Los recién nacidos de término que consumen solo le che humana no muestran signos de depleción de zinc. Por lo tanto, sus requerimientos deben cubrirse con el zinc de la madre más su reserva hepática. Durante el primer mes de vida, el lactante consume un promedio de 2 mg/día. 107 Por otra parte, el requerimiento de zinc del lactante que consume fórmula es mayor debido a su baja biodisponibilidad. La re comendación es de 5 mg/día de zinc en niños alimentados con fórmulas. 78 Prematuros que reciben nutrición parenteral total (NPT) requieren 500 mg/kg/día y alimentados con fór mula de 400 a 600 mg/kg/día.
Iodo. La recomendación nutrimental de iodo en el lactante es similar a la del adulto. Prematuros que reciben NPT y fórmula requieren 1-2 y 4 mg/kg/día, respectivamente.
Selenio. Los requerimientos de mantenimiento de selenio para lactantes son extrapolados del adulto y serían de 5 mg/día desde el nacimiento hasta los seis meses de edad. Para favorecer el crecimiento esta cifra es elevada a 10 mg/día. Los lactantes alimentados con leche materna (750 mL) reciben 13 mg/día durante los primeros seis meses de la vida. Prema turos que reciben NPT requieren 1-2 mg/kg/día y alimenta dos con fórmula 1.5-2.5 mg/kg/día.
Cobre. La ingesta diaria de cobre en lactantes exclusiva mente alimentados al pecho materno es de 0.23 mg durante los primeros cuatro meses de lactancia o aproximadamente 40 mg/kg/día. Esta ingesta es menor que la propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La Academia Americana de Pediatría (AAP) 97 ha recomendado que la fórmula suministre 60 mg/100 kcal, que sería aproximadamente de 0.4 mg/día. Los prematuros que reciben NPT requieren 22-34 mg/kg/día y alimentados con fórmula 40 mg/kg/día.
Manganeso. Poco se sabe sobre los requerimientos de manganeso en el lactante. Se calculó el promedio diario de ingesta de manganeso en la leche humana durante el primer mes de vida y fue de 2 mg, siendo consideradas cifras muy bajas. De otros estudios, se ha calculado la recomendación nutrimental en 0.3 a 0.6 mg/día. Los prematuros que reci ben NPT requieren 2-10 mg/kg/día y alimentados con fórmula 10-20 mg/kg/día.
Flúor. Los lactantes que reciben leche materna y fórmu las líquidas o concentradas con agua no fluorada, reciben poco flúor. En ellos, la AAP recomienda 0.25 mg/día desde las dos semanas de vida.
Cromo. No se conocen los requerimientos en el niño y el adulto. La recomendación nutrimental en el adulto es de 50-200 mg/día. Los prematuros que reciben NPT requieren 0.2-0.3 mg/kg/día y alimentados con fórmula 2-4 mg/kg/día.
Molibdeno. No hay información sobre los requerimientos en lactantes. En escolares y adultos la recomendación es de 75-250 mg/día. Los prematuros que reciben NPT requieren 1-2 mg/kg/día y alimentados con fórmula 2-3 mg/kg/día.
Sodio. El requerimiento de sodio en los primeros tres meses es de 0.5 mmol/kg/día (11.5 mg/kg/día). Por la gran capacidad regulatoria del riñón, se ha fijado en 1 mmol/kg /día (23mg/kg/día). La leche materna provee 1.16 mmol/kg (27 mg/kg) desde el nacimiento hasta los dos meses y 0.8 mmol /kg (18 mg/kg) de los tres a cinco meses. Excepto para el prematuro, la leche materna provee suficiente sodio en los primeros seis meses de la vida. El lactante alimenta do con fórmula recibe 100 a 300 mg/día de sodio.
Los prematuros menores de 30 semanas de edad gestacional y una semana de vida posnatal y prematuros de 30-35 semanas requieren de 3-8 mmol/kg/día de sodio. Los prematuros meno res de 30 semanas y con menos de una semana de vida posnatal requieren menos de 3 mmol/kg/día. La ingesta de sodio deberá estar en el límite inferior (3-5 mmol/kg/día) en prematuros que reciban menos de 130 mL/kg/día de agua.
Potasio. Calculando que se necesitan 70 mmol de potasio por kg de peso ganado, el requerimiento estimado para lactantes es de 65 mg/día. Se ha calculado que 78 mg/100 kcal (2 mmol) de potasio mantienen un balance adecuado. Los lactantes requieren 1-3 mmol/kg/día.
Cloro. La ingesta de cloro y las pérdidas corporales son paralelas a las del sodio, por lo cual, los requerimientos son calculados en base a los requerimientos de este catión.
Otros nutrimentos no considerados indispensables en humanos.
Colina, taurina, carnitina, mio-inositol y oligoelementos como: arsénico,
níquel, sílice, boro, cadmio, plomo, litio, vanadio y cobalto.