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PAC, Libro 2, Parte B
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El crecimiento normal del ser humano en su etapa pre -adulta es uno de los campos de la medicina y la fisiología que mayores retos impone, sobretodo, la valoración del proceso salud y enfermedad en un individuo que cambia tan dinámicamente. Esta velocidad de cambio es tan rápida que el crecimiento que se observa en el primer semestre de la vida no se presenta en ninguna etapa de la vida posnatal.
Se ha planteado que el crecimiento de un individuo desde la etapa prenatal está determinado genéticamente para el incremento de masa corporal libre de grasa. Si tal indivi duo permanece sano y asegura una fuente adecuada de nutrimentos durante sus etapas críticas de crecimiento físico, lograría cumplir todo su potencial genético. Esta hipótesis plantea que la velocidad de crecimiento ideal es promovida por una máxima ganancia de tejido libre de grasa sin excesiva ganancia de peso.
El lactante menor de seis meses requiere de una cantidad muy significativa de energía, proteínas y otros nutrimentos. A partir de esa etapa, tales requerimientos disminuyen y mantienen un patrón de necesidades nutrimentales más homogéneo.
Los cambios en la velocidad de crecimiento físico y las necesidades de energía y proteínas para el crecimiento y mantenimiento suceden en un flujo continuo y no en diferentes momentos. Este flujo de continuidad es rápido y progresivo durante los prime ros meses de la vida de manera que cuando un lactante tiene ocho me-ses de edad se parece mas a un niño o a un adulto que a un lactante de dos meses. Este crecimiento físico no solo incluye cambios en los índices antropométricos sino también produce cambios en los componentes químicos del cuerpo que incluyen: grasa, agua, proteína y minerales.
Una parte importante de la evaluación del estado de nu trición en el lactante se relaciona con los alimentos que recibe, cuanto, cuando y donde come. Es necesario in vestigar porqué come o rehúsa ciertos alimentos así como llevar a cabo una historia dietética del niño desde el nacimiento.
Otro aspecto importante de los antecedentes dietéticos se refiere al consumo de los diferentes alimentos en el día, semana o mes. Esta encuesta sobre frecuencia de alimentos nos da una información descriptiva de la ali mentación del niño en su pasado reciente. En ciertos casos será necesario investigar con más precisión sobre que y cuanto come el niño durante el día. Pesar los alimentos en estos casos es costoso y re quiere de mayor esfuerzo familiar. Sin embargo, puede ser un recurso muy útil en casos de desnutrición secundaria o de tención del crecimiento de causa no determinada.
El método más común para evaluar los hábitos de alimen tación de un niño o adulto es la llamada encuesta dietética por recordatorio de 24 horas. En el caso de lactantes y preescolares, con la ayuda de una persona entrenada, se pregunta a la madre o persona responsable sobre lo que comió el niño el día anterior. En preciso realizar este tipo de entrevistas de una manera sistemática, sin prejuicios, con modelos de alimentos, platillos, platos, tazas y cucharas. Aunque este método es rápido y barato puede no representar la dieta habitual del niño. Sin embargo, en circunstancias ordinarias es una herramienta apropiada y válida. Una vez colectada la información dietética, el siguiente paso es analizar la calidad de la ingesta. Actualmente este cálculo se facilita con el uso de programas computacionales y en nuestro país con la tabla de valor nutritivo de los alimentos de mayor consumo en México.
VALORACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN
Consiste en la medición y evaluación del estado de nu trición de un individuo o comunidad, a través de una serie de indicadores dietéticos, clínicos, antropométricos, bioquímicos y biofísicos cuyo objetivo es diagnosticar desviaciones observables, tanto en la salud como en la enfermedad.
MÉTODOS PARA LA MEDICIÓN DEL TAMAÑO Y GANANCIA CORPORAL
Peso. La medición del peso corporal en niños menores de 36 meses se realiza sin ropa, en una balanza electrónica o en una báscula de aguja con peso máximo de 16 kg (tipo Oken o Bame) que permite una lectura mínima de 5 g. Los niños mayores de 36 meses se pesan con ropa interior en una bás cula de palanca que permite una lectura mínima de 100 g (tipo Detecto Scales).
Longitud. La medición de la longitud se lleva a cabo con un infantómetro como el descrito por Fomon. Un observador retiene la cabeza del niño con la porción del plano vertical de Frankfort manteniendo la cabeza en contacto firme con la porción vertical del infantómetro. Un segundo observador deflexiona las rodillas del niño y aplica los pies con los dedos hacia arriba contra la porción móvil del infantómetro haciendo un ángulo de 90°. Si no se cuenta con un infantómetro puede utilizarse una superficie dura y plana y una cinta métrica metálica imitando el procedimiento descrito.
Estatura. Los niños mayores de 24 meses se miden con una escala graduada adherida a la pared. Sin zapatos, el sujeto se coloca sobre el piso o en una base dura y horizontal al lado de la escala graduada, con la punta de los pies ligeramente separados y los talones juntos. La cabeza, los hombros, las nalgas y los talones se mantienen en con tacto con el plano vertical. Una vez hecho lo anterior se coloca una escuadra de madera en el vértice de la cabeza para obtener la medición.
Perímetro cefálico. Se mide con una cinta métrica metálica de 6 mm de ancho por ser la más flexible y fácil de utilizar. Puede utilizarse también una cinta métrica de fibra de vidrio. Se aplica firmemente alrededor de la cabeza en la región supraciliar que corra por la parte más prominente del frontal y la protuberancia occipital.
Aunque la medición del incremento del perímetro cefálico es más útil para detectar anormalidades del sistema nervioso central, durante los primeros tres años de la vida se considera un buen indicador del crecimiento y el estado de nutrición. En lactantes sanos y desnutridos el incremento en el perímetro cefálico se relaciona estrechamente con incremento en la longitud.
Circunferencia de extremidades. Debido a que la medición de las extremidades requiere de un equipo mínimo (una cinta métrica), tales mediciones, especialmente la medición de circunferencia del brazo, se utilizan con mucha frecuencia en países subdesa rrollados como un indicador del estado nutricio.
Circunferencia de brazo. Se mide en la parte media del brazo izquierdo, a la mitad de la distancia que va del acromion al olécranon. Se utiliza la misma cinta métrica metálica descrita antes. No es recomendable el uso de cintas métri cas metálicas con mayor anchura o de tela.
Jelliffe considera que la medición de la circunferencia del brazo es fácil, barata y fácilmente reproducible; sin embargo, con frecuencia es inadecuada y esta imprecisión llega a ser bastante significativa ya que es muy pequeña la amplitud de la distribución normal de este indicador. En países industrializados se ha utilizado como grado de madu rez o del estado nutricio en el recién nacido. Sin embargo, la mayor utilidad es para calcular el área transversal del brazo sea grasa o músculo.
Áreas de sección transversal del brazo . Se han propuesto como índices del estado de nutrición los estimados que incluyen: piel más tejido adiposo, músculo más hueso (con nervios y vasos sanguíneos). Con la medición de la circunferencia de brazo (Cb) y el pliegue cutáneo tricipital (Pct) puede determinarse el área del hueso más músculo (M) con la siguiente ecuación:
M = [(Cb (PcT x ¶)]2 / (4 x ¶)
Donde ¶ = 3.1416
Y el área de piel más tejido adiposo subcutáneo (G) por la siguiente ecuación:
G = (Cb)2 / (4 x ¶) - M
Existe un nomograma que facilita la determinación de esta áreas en Gurney y Jelliffe. De estos dos indicadores el área muscular del brazo (M) parece más útil. Trowbridge y colaboradores reportan que en niños de dos a seis años de edad, la excreción urinaria de creatinina (un índice del con tenido de masa muscular corporal) correlaciona más estre chamente con el área muscular del brazo que con la talla o la circunferencia del brazo. En lactantes esto no se ha determinado.
Pliegues cutáneos. Las mediciones de los pliegues cutá neos tricipital y subescapular son las más usadas y son útiles principalmente para calcular el área muscular y el área grasa de brazo y para estudios de investigación. Las técnicas de medición y los cálculos centilares han sido descritos recientemente para lactantes menores de un año de edad y para individuos mayores de esa edad.
En lactantes, las niñas tienen los pliegues cutáneos ligeramente mayores que los varones de la misma edad. En los dos sexos los valores aumentan hasta los seis meses y después manifiestan poco cambio o incluso disminuyen durante el resto del año.
Sin embargo, a pesar de la posible controversia sobre si debe utilizarse un patrón de referencia local, regional, nacional o mundial, para propósitos de comparación inter nacional es necesario utilizar un mismo patrón de refe rencia. La OMS ha aceptado para medición internacional el patrón de referencia de Boston y, aunque no llena todas las condiciones señaladas antes, la información ela borada por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud de EUA parece en este momento la más apropiada.
En lactantes con riesgo elevado de disminución en la velocidad de crecimiento se requiere un enfoque más sensi ble. Fomon ha propuesto un patrón de referencia que com bina datos de la Universidad de Iowa y el Instituto Fels de EUA. Estos datos se consideran más adecuados que los publica dos por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud. En nuestro medio, se ha utilizado extensamente el patrón de referencia descrito en Somatometría Pediátrica pu blicada por Ramos Galván. En lo particular, no hemos encon trado diferencias significativas entre ambos patrones de referencia para peso/edad pero sí para peso/talla y talla /edad. Estas diferencias requieren de una valoración más detallada.
Datos de referencia para incrementos en tamaño . El niño después del año de edad crece lentamente y se requieren varios meses de observación para valorar el crecimiento. En cambio, en lactantes, el cre cimiento es rápido y cualquier anormalidad puede detectarse en pocos meses. La disminución en la velocidad de crecimiento durante la etapa del lactante podría sugerir una falla nutricia temprana.
Además, conviene hacer intervalos pequeños en los grupos de edad; este método identifica a los de alto riesgo y previene la "dilución" del problema nutricio en los grupos con intervalos mayores. Por ejemplo, si la desnutri ción aguda es un problema mayor en el segundo año de vida, la presentación de datos de 0-5 años haría impo sible la identificación del grupo de edad más vulnerable a la desnutrición. Entre más pequeñas las divisiones por edad, se hace más evidente el problema nutricio en cada grupo.
Cuando se trata de presentar la prevalencia de desnu trición se han escogido arbitrariamente "límites de anormalidad". Gómez y colaboradores sugirieron que 75% de la mediana de peso para la edad fuera el límite por abajo del cual los niños pudieran considerarse desnutridos moderados o graves. Jelliffe sugirió que 80% de la mediana fuera el límite en el índice peso/talla y peso/edad y 90% de la mediana el límite en talla/edad. Estos "límites de anormalidad" de Jelliffe se han considerado ventajosos en la literatura internacional debido a que se aproximan a dos desviaciones estándar de la mediana de referencia. Esta idea paramétrica tiene ventajas al hacer que los tres índices antropométricos sean comparables , entre si y además que todos los grupos de edad puedan compararse en términos de probabilidad estadística.
Comparando la prevalencia de desnutrición entre los tres índices señalados, es claro que el déficit de peso/talla da porcentajes mas bajos con una mayor prevalencia de desnutrición que con los índices talla/edad y peso/edad, por lo cual al separar el retraso estatural de la desnutrición aguda, la evaluación antropométrica presenta un cuadro más optimista de la situación global.
Con este criterio puede observarse que existen países en vías de desarrollo que tienen una incidencia sorpre sivamente baja de desnutrición aguda, aunque la preva lencia del retraso pondo-estatural sea elevada. Además, debido a que los niños de 12 a 23 meses tienen mayor prevalencia de desnutrición aguda con ciertos contrastes entre los diferentes países y regiones, podrían considerarse como un grupo etario útil para establecer comparaciones a nivel nacional o internacional.
En poblaciones de alto riesgo de desnutrición (nivel socioeconómico bajo, enfermedades crónicas, malformaciones congénitas o genéticas) las mediciones de incrementos en peso deben hacerse en forma rutinaria. Cuando la deprivación nutricia impacta el crecimiento, la pobre ga nancia de peso antecede a la escasa ganancia en longitud.
CORRELACIÓN PADRE-HIJO EN EL TAMAÑO CORPORAL
La talla, el peso y algunos índices antropométricos de la díada padre-hijo correlaciona poco al mes de edad, aumenta considerablemente a los dos años y continúa este aumento gradual hasta los siete años de edad.
En general, se espera que los hijos de padres altos sean mayores que los hijos de padres bajos. Himes publicó ajustes específicos a la estatura de los padres. Este ajuste es grande en escolares y adolescentes, pero pequeño en lactantes. Por ejemplo, a los 9-12 meses de edad la correc ción de la longitud de un lactante para el promedio de estatura de ambos padres fue de -2 cm cuando la estatura promedio de ambos padres fue de 158 cm y +2 cm cuando la estatura promedio de ambos padres fue de 180 cm. Sin embargo, en los extremos de estatura promedio (150 y 184 cm) el ajuste en lactantes de 9-12 meses de edad es de 4 cm aproximadamente.
Expresión de límites de normalidad.
Los índices de crecimiento pueden expresarse en sus valores centilares
tradicionales;
como un porcentaje de la mediana de un patrón de referencia
; o en la forma más útil: puntuación Z de desviaciones
estándar (DE). Este último método puede cal cularse
con la siguiente ecuación:
| Valor observado - Valor promedio estándar | |
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Puntuación Z=
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| Desviación estándar del valor promedio |
Por ejemplo, la puntuación Z de talla para la edad de un niño de 12 meses con una longitud de 70 cm, será de - 2.28. Esta puntuación se calcula sobre la base del valor promedio de referencia de talla de 75.6 cm y su desviación estándar de 2.46 cm de acuerdo al patrón de referencia de Ramos Galván.
Puntuación Z = 70 - 75.6 / 2.46
Puntuación Z = - 2.28
Esta puntuación Z de - 2.28 está más abajo de dos desvia ciones estándar de la centila 50.
La OMS recomienda como límite inferior de normalidad en el índice de talla para la edad 2 DE de puntuación Z que corresponde a las centilas 2.3, mientras que el CDC de Atlanta 142 considera como límites de normalidad entre las centilas 5 y 95 cuya puntuación Z correspondiente es igual o menor de -1.65 e igual o mayor de +1.65 DE.
De los tres sistemas referidos (centila, mediana y puntuación Z) sería preferible el último porque permite reali zar estadísticas paramétricas como son: promedio, desvia ción y error estándar, cálculos que no podrían realizarse con el sistema centilar o porcentual de la mediana cuya escala no es linear.
Un criterio importante para el diagnóstico de mala nutri ción se relaciona con el estado de las proteínas viscerales y la medición de los niveles de proteínas séricas. Idealmente, una proteína sérica sensible para evaluar estado de nutrición debe tener vida corta y cuya disminución refleje cambios rápidos en la ingesta proteica. La albúmina sérica es sintetizada por el hígado y es la proteína en el suero más abundante. Los niveles bajos de albúmina sérica (hipoalbuminemia) se presen tan en desnutrición grave como kwashiorkor o marasmo kwashiorkor. En ocasiones no correlaciona con el marasmo forma de desnutrición grave cuyo déficit principal es energético. Sin embargo, en un estudio reciente observamos que aún en marasmo podemos encontrar diferencias signi ficativas durante la recuperación nutricia en un período relativamente corto de cuatro semanas.
Su utilidad en ocasiones es limitada porque existen otros factores que disminuyen su concentración sérica como: en fermedad hepática crónica, síndrome nefrótico, enferme dades inmunológicas, infecciones, enfermedades gastrointestinales perdedoras de proteínas, cambios en el estado de hidratación, o períodos de estrés como: trauma, quemaduras, cirugía, etc. O bien la incrementan como: des hidratación, terapia insulínica o con esteroides, transfusión de productos sanguíneos.
La transferrina es un indicador un poco mejor y más sensible a la depleción nutricia debido a su vida media menor (8-10 días). Sin embargo, su concentración tam bién fluctúa por las causas señaladas con albúmina.
La pre-albúmina (PA) y la proteína ligadora de retinol (RBP) son más sensibles que las anteriores. Tienen una vida media muy corta, 2-3 días y 12 horas respectivamente. Debido a que la PA es 4-5 veces más concentrada que la RBP es más recomendada para uso clínico. También son influidas por los factores descritos para la albúmina sérica.
En la evaluación de deficiencias nutrimentales espe cíficas (hierro, vitaminas, nutrimentos inorgánicos, etc.), se requieren pruebas selectivas, algunas de ellas poco prácticas en el campo clínico. En general, una buena historia clínica y dietética darán una orientación adecuada. Por ejemplo, puede haber depleción de hierro antes de manifestar signos clínicos de deficiencia, como son: irritabilidad o poco apetito. Otras deficiencias de minerales pueden ser difíciles de diagnos ticar por sus cambios mínimos en sangre a pesar de grandes cambios en las reservas. Este es el caso de los oligoelemen tos como zinc, cobre, etc.
Excreción urinaria de creatinina endógena . En lactantes alimentados con leche la excreción de creatinina es 14% mayor que aquellos alimentados con una fórmula libre de creatinina (soya). Asimismo, la excreción urina ria de creatinina es mayor en varones que en hembras.
Índice creatinina-talla. Este índice se utiliza para la evaluación del estado nutricio proteico. La proporción de creatinina-talla en un lactante se define como la excreción urinaria de creatinina en 24 horas por centímetro de longi tud dividido entre la excreción urinaria de creatinina de 24 horas por centímetro de longitud de un niño de referencia de la misma edad. Un valor cercano a 1 indica buen estado de nutrición proteica, mientras que un valor menor de 0.80 sugiere depleción muscular
Su utilidad en clínica es limitada por la necesidad de una colección
de orina de 24 horas.