La anemia de Fanconi es una enfermedad caracterizada por el desarrollo gradual de pancitopenia en la niñez. Son diversas las anomalías congénitas observadas en los pacientes con anemia de Fanconi.

Se asocia con frecuencia a diversas anomalías congénitas que incluyen principalmente anormalidades del esqueleto, corazón y riñones, malformaciones del sistema nervioso central con retraso mental y pigmentación anormal de la piel.^{23, 52- 54}

Fue descrita por Fanconi en 1927 y en 1931 Naegeli sugirió que el término "Anemia de Fanconi" se utilice para los pacientes con anemia aplástica familiar y malformaciones con génitas.^{51, 54}


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se ha observado que la mayoría de pacientes afectados son del sexo masculino (proporción aproximada de 1.3:1).23 Asimismo, con mayor frecuencia inician su sintomatología en la edad escolar: cuatro a siete años en los niños y seis a diez años en las niñas, siendo rara la presentación de las manifestaciones clínicas en la edad de la lactancia.⁵¹

El inicio de la enfermedad se presenta habitualmente en forma gradual y los síntomas se relacionan principalmente al desarrollo de pancitopenia de intensificación progresiva. De hecho, las manifestaciones hematológicas son semejantes a las que se observan en la anemia aplástica adquirida.^{26, 45} Así, pueden observarse al inicio manifestaciones atribuibles a la trombocitopenia como petequias, hematomas o episodios graves de epistaxis o sangrado gastrointestinal. Posteriormente se hacen evidentes los signos de anemia que incluyen principalmente palidez, fatiga fácil, debilidad e hiporexia.

Son diversas las anomalías congénitas observadas en los pacientes con anemia de Fanconi. Tres cuartas partes de los casos presentan retraso del crecimiento corporal, habiéndose observado en algunos pacientes deficiencia en la producción de la hormona del crecimiento. A este respecto, la asociación de alteraciones del metabolismo de la melanina con el retraso del crecimiento corporal, sugiere un defecto común en el área hipotálamo-hipofisiaria debido a que tanto el metabolismo de la melanina como la producción de la hormona del crecimiento se controlan en esta región del cerebro.²³

Una proporción importante de pacientes pueden presentar anormalidades cromosómicas diversas. El manejo sintomático de la pancitopenia es semejante al que se utiliza en niños con anemia aplástica adquirida. La concentración de hemoglobina fetal puede ser de valor sugiriendo el diagnóstico de anemia de Fanconi.

La hiperpigmentación cutánea que se desarrolla en algunos niños con anemia de Fanconi, es con frecuencia de distribución central afectando el cuello, las axilas, la areola mamaria, el abdomen, el ombligo, los genitales y las ingles. También puede presentarse en forma difusa, con predilección por los pliegues cutáneos o aparecer en forma de manchas. La lesión histológica corresponde esencialmente a hipermelanosis.

En referencia a las alteraciones del sistema nervioso central y órganos de los sentidos, se ha observado microcefalia, microftalmia, pliegues epicánticos, ptosis palpebral, estrabismo, nistagmo, sordera y deformaciones del pabellón auricular.

Las anomalías esqueléticas se presentan en dos terceras partes de los pacientes, especialmente en las manos y antebrazo. Una alta proporción de niños presentan anomalías de los dedos pulgares que van desde ausencia del dedo hasta hipoplasia de la uña y pulgares trifalángicos. Otras alteraciones incluyen ausencia del pulso radial, hipoplasia del primer metacarpiano o de la eminencia tenar. El estudio radiográfico puede mostrar aplasia o alteraciones morfológicas del radio.⁵¹

Las anormalidades renales pueden incluir duplicación de pelvis, hidronefrosis, quistes, riñón en herradura o riñones ectópicos.


HALLAZGOS DE LABORATORIO

Característicamente el examen de la médula ósea muestra depresión de las tres líneas celulares, lo cual se correlaciona con el hallazgo de pancitopenia periférica. Algunos niños con anemia de Fanconi pueden presentar al inicio hipercelularidad de la médula ósea a consecuencia de hiperplasia eritrocitaria, haciéndose hipocelular en es tadios avanzados de la enfermedad.51 La anemia es de tipo crónica arregenerativa, generalmente normocítica o ligeramente macrocítica; el porcentaje de reticulocitos es comúnmente bajo. La cuenta diferencial leucocitaria revela habitualmente granulocitopenia (en especial neutropenia) con linfocitosis relativa.²³

La estimación de la concentración de hemoglobina fetal puede ser de valor sugiriendo el diagnóstico de anemia de Fanconi. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que también puede encontrarse elevada (aunque en menor proporción), en niños con aplasia adquirida de la médula ósea, talasemia, persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal y leucemia mieloide crónica juvenil.²³

Una proporción importante de pacientes pueden presentar anormalidades cromosómicas diversas: fracturas, translocación de cromátides y endorreduplicaciones en linfocitos, fibroblastos y células de la médula ósea.⁵⁵ Alteraciones semejantes han sido halladas en pacientes con leucemia, habiéndose descrito mayor incidencia de leucemia mielógena aguda en pacientes con anemia de Fanconi y sus familiares cercanos.⁵⁶ Las alteraciones cromosómicas se hacen más aparentes después de la exposición a agentes como la mitomycina C o el diepoxibutano.⁵² De hecho este último es utilizado como prueba diagnóstica de este tipo de anemia aplástica.⁵⁴

Anteriormente se consideró que algunos niños con una forma semejante de inicio de la anemia aplástica pero sin anormalidades congénitas presentaban una alteración diferente denominada síndrome de Estren-Dameshek. Sin embargo, en base a la sensibilidad de sus células al diepoxibutano al momento actual se considera que estos niños presentan la misma alteración hereditaria pero sin malformaciones esqueléticas.⁵⁷


TRATAMIENTO

El trasplante de médula ósea en niños con anemia de Fanconi, ofrece la única posibilidad de curación de la anemia aplástica.

El manejo sintomático de la pancitopenia en los niños con anemia de Fanconi es semejante al que se utiliza en niños con anemia aplástica adquirida e incluye la transfusión de eritrocitos y plaquetas cuando se encuentran indicados.

Al estudiar el efecto del tratamiento con andrógenos, se ha observado que más del 75% de los pacientes presentan al inicio algún grado de mejoría hematológica: se incrementa la cifra de reticulocitos seguida de aumento de los valores de hemoglobina por uno o dos meses y ocurre también elevación algo más tardía de las cifras de leucocitos y plaquetas.51 Sin embargo, es muy difícil mantener una respuesta sostenida al tratamiento. Lo anterior explica la escasez de informes que señalen el mantenimiento de la remisión después de suspender el medicamento.⁷⁸ Por otro lado, se ha observado el desarrollo de leucemia o tumores hepáticos durante el tratamiento androgénico,⁵⁹ o bien una proporción de pacientes se hacen refractarios a este tratamiento y fallecen por complicaciones hemorrágicas.²³ Se ha sugerido la asociación de los andrógenos con corticosteroides, señalándose que el efecto acelerador del crecimiento de los primeros se contrarresta con el efecto desacelerador de los segundos. Alter y Young⁵¹ sugieren un esquema de tratamiento que incluye la administración de oximetolona a dosis de 2 a 5mg/kg/día y prednisona 5 a 10mg cada 48 horas; si se observa respuesta, se reduce progresivamente la dosis del andrógeno al mínimo nivel de mantenimiento posible.

Finalmente, el trasplante de médula ósea en niños con anemia de Fanconi, ofrece la única posibilidad de curación de la anemia aplástica.⁵¹ Sin embargo, existe el riesgo de que el tratamiento quimioterápico y/o la irradiación pueda acelerar el desarrollo de neoplasias secundarias en estos pacientes.⁶⁰

También se encuentra en estudio la utilidad de los factores estimulantes de colonias granulocíticas y/o granulomonocíticas en combinación con la eritropoyetina.