La anemia constituye una alteración cardinal de los pacientes con insuficiencia renal crónica. El mecanismo primordial es la deficiencia relativa en la síntesis de eritropoyetina por el riñón. Se ha observado que pueden ocurrir grados variables de deficiencia de hierro especialmente en niños sometidos a procedimientos dialíticos.

La causa de la anemia en los niños con IRC es multifactorial, aunque el mecanismo primordial es la deficiencia relativa en la síntesis de eritropoyetina por el riñón. En el cuadro 10 se indican los principales mecanismos o alteraciones implicados en su patogenia.

La célula tronco pluripotencial en la médula ósea se diferencia en varias líneas celulares entre las que se incluye la unidad formadora de colonias eritrocítica; esta células reciben el estímulo de la eritropoyetina para formar los eritrocitos maduros.⁷⁴ A su vez, se ha ubicado la producción de eritropoyetina dentro del ovillo glomerular del nefrón específicamente en las células mesangiales y también en las células del epitelio glomerular.⁷⁵ A este respecto se ha demostrado que la hipoxia constituye el estímulo fundamental para la secreción de la eritropoyetina.⁷⁶

En individuos normales sin enfermedad renal los niveles plasmáticos de eritropoyetina varían entre 10-12mU/ml; cuando ocurre anemia leve (valor de hematocrito entre 30 a 35%) ocurre elevación de los niveles de eritropoyetina a más de 100mU/ml; en cambio con un valor de hematocrito inferior a 20% estos niveles son mayores de 1000mU/ml. En los pacientes con IRC este mecanismo se encuentra alterado. Así por ejemplo, en niños anémicos con IRC la concentración plasmática de eritropoyetina se eleva a 20-25mU/ml; aunque estos valores son superiores a los normales, evidentemente son inadecuados para inducir la corrección de la anemia.⁷⁶

Diversas investigaciones han demostrado que ocurre inhibición en la síntesis de hemoglobina por efecto de algunas substancias presentes en el suero de los pacientes urémicos.⁷⁷ Aunque se ha sugerido que estas substancias son principalmente poliaminas,⁷⁷ no se ha podido demostrar concluyentemente su efecto inhibitorio sobre la eritropoyesis.^{77, 78} Se ha sugerido también que la hormona paratiroidea posee un efecto inhibidor sobre la eritropoyesis; además los pacientes con hiperparatiroidismo grave pueden presentar grados variables de mielofibrosis.

El acortamiento de la vida media de los eritrocitos en pacientes con IRC se debe al parecer a la presencia de grados leves de hemólisis probablemente por el efecto de factores extracorpusculares.

Se ha observado que pueden ocurrir grados variables de deficiencia de hierro especialmente en niños sometidos a procedimientos dialíticos. Esta deficiencia compromete la eritropoyesis y la respuesta al tratamiento con eritropoyetina.⁷⁶ A este respecto debe recordarse que pueden ocurrir pérdidas sanguíneas a través del tracto gastrointestinal, por obtención frecuente de muestras de sangre para la realización de exámenes de laboratorio y por el atrapamiento de sangre en los dializadores durante los procedimientos de hemodiálisis (se ha estimado que pueden perderse 10 a 20ml de sangre en cada sesión de hemodiálisis).⁷⁶

Por otro lado, puede ocurrir deficiencia en el aporte dietético de folatos, piridoxina y vitamina C; más raramente puede observarse deficiencia de vitamina B¹².

Las manifestaciones clínicas de la anemia son: palidez de intensificación progresiva, irritabilidad, anorexia, disminución de la atención y pobre rendimiento escolar. La administración de la eritropoyetina recombinante humana constituye al momento actual el tratamiento de elección en niños con IRC. La anemia es de tipo crónica arregenerativa, normocrómica y normocítica con respuesta reticulocitoria inadecuada. En pacientes en quienes se comprueba deficiencia de hierro deberá administrarse suplemento de este elemento.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de la anemia son semejantes a las observadas en todas las anemias crónicas arregenerativas y son dependientes del estado de hipoxia grave: palidez de intensificación progresiva, irritabilidad, anorexia, disminución de la atención y pobre rendimiento escolar. A este respecto se ha observado una mejoría dramática de los signos y síntomas mencionados con la administración de eritropoyetina. Es frecuente observar además importante retraso en el crecimiento y desarrollo.


HALLAZGOS DE LABORATORIO

Característicamente la reducción de la hemoglobina es proporcional al descenso del hematocrito en niños con IRC. La anemia es de tipo crónica arregenerativa, normocrómica y normocítica con respuesta reticulocitoria inadecuada en relación al grado de la anemia. En el frotis de sangre periférica puede observarse además ocasionalmente eritrocitos deformados y espiculados.

Es recomendable realizar estudios de cinética de hierro en los pacientes con IRC. En individuos normales el valor de ferritina sérica inferior a 30ng/ml ha sido utilizado como un indicador de la necesidad de dar suplemento de hierro; sin embargo, se han observado valores de 105 a 125ng/ml en pacientes con IRC y deficiencia de hierro. En estos casos, los pacientes con deficiencia de hierro presentarán hierro sérico y saturación de transferrina disminuidos (menos de 60mg/dl y de 16%, respectivamente). A este respecto se ha definido que, independientemente de los niveles de ferritina en suero, una saturación de transferrina inferior a 15% indica deficiencia grave y entre 15 a 20% deficiencia moderada de hierro.76


TRATAMIENTO

La administración de la eritropoyetina recombinante humana (EPOrHu) constituye al momento actual el tratamiento de elección en niños con IRC.79, 82

En el cuadro 11 se indican las dosis recomendadas de EPOrHu al inicio del tratamiento. Las dosis se administran por vía subcutánea preferentemente en el muslo o en el brazo. En la mayoría de los pacientes en programas de diálisis peritoneal continua ambulatoria (habitualmente con valores de hematocrito entre 20 y 30%) la dosis inicial variará entre 30 a 50U/kg, dos veces por semana. Debe esperarse elevación de los niveles de hematocrito en proporción de 0.8 a 1% por semana, después de la segunda a tercera semana de tratamiento. De esta manera, de acuerdo a la respuesta observada es recomendable indicar incremento o reducción de la dosis en proporción de 15 a 25U/kg cada dos a tres semanas. La dosis de EPOrHu deberá ser posteriormente ajustada para mantener niveles estables de hematocrito entre 30 a 33% (hemoglobina entre 10 a 11g/dl).⁷⁹ En niños en hemodiálisis, las dosis a ser utilizadas son habitualmente mayores y se administran por vía intravenosa durante el procedimiento de hemodiálisis, tres veces por semana.^{80, 81}

En pacientes en quienes se comprueba deficiencia de hierro deberá administrarse suplemento de este elemento. Además es recomendable indicar la administración de folatos (1 a 5mg/día) y multivitamínicos que contengan piridoxina y vitamina B₁₂, ya que estos elementos son indispensables para la eritropoyesis y la síntesis de la hemoglobina, mismos que serán estimulados por la administración de eritropoyetina.