La fiebre puede ser debida a deshidratación.

a) Fiebre persistente, mayor de 38.5^oC.

b) Diarrea de más de 14 días de evolución (diarrea de evolución prolongada).

c) Desnutrición grave (de III grado), con pérdida de 40% o más del peso que corresponda al paciente, de acuerdo a su edad y sexo.

d) Presencia de otras patologías: íleo, sepsis, convulsiones, insuficiencia renal aguda, etc.

e) Evacuaciones con moco y sangre (disentería).

Cuando un enfermo presenta fiebre, es útil usar medios físicos para controlarla, tales como hidratar al paciente, mantenerlo con ropa ligera y darle un baño con agua tibia. Si hay paludismo por P. falciparum en el área, dar un antimalárico (de acuerdo a programa contra paludismo). Si la fiebre persiste después de hidratar al paciente, investigar otros focos infecciosos: otitis, infección urinaria, neumonía, meningitis o sepsis.

El niño con diarrea prolongada, menor de seis meses de edad, deshidratado o desnutrido grave, debe referirse al hospital, después de ser hidratado.

DIARREA PROLONGADA

Si la diarrea tiene más de 14 días de evolución y el paciente es menor de seis meses, refiéralo al hospital después de hidratarlo; recomiende a la madre que continúe dándole el pecho y su alimentación habitual; si el enfermo recibe leche de vaca y no la tolera, aún en pequeñas cantidades, refiéralo para estudios especiales. Si es mayor de seis meses, enseñe al encargado del cuidado del paciente el plan A de tratamiento y la importancia de regresar a consulta después de cinco días; si la diarrea no ha cedido, refiéralo al hospital.⁹ Si el paciente presenta distensión abdominal o desnutrición grave, remítalo al hospital (Cuadro 7). Algunos casos de diarrea prolongada, con trastornos para la absorción intestinal de glucosa (rara), deben ser tratados por vía intravenosa.


DESNUTRICIÓN GRAVE

Es más conveniente hidratar e iniciar el manejo nutricional del paciente deshidratado con desnutrición grave en un hospital, debido a su inestabilidad metabólica (Cuadro 8). En el desnutrido grave, tipo kwashiorkor, se recomienda hidratar por vía oral o por sonda nasogástrica en aproximadamente 10-12 horas, es decir, más lentamente que a un paciente bien nutrido. Si se usa sonda nasogástrica, dar 100mL/kg de suero oral en 12 horas, más cantidades adicionales según el número y volumen de las evacuaciones (50 -150mL después de cada evacuación líquida dependiendo de su cuantía). Evitar, a menos que sea absolutamente necesario, la hidratación intravenosa, debido a la baja reserva cardiovascular, a la hipoproteinemia y al exceso de líquido intersticial en pacientes con edema.

En la alimentación del desnutrido grave es muy importante considerar el aporte proteico y calórico.

Alimentación del desnutrido

Reiniciar la alimentación 2-3 horas después de haber comenzado la hidratación, dando preferencia a los alimentos líquidos para asegurar su recuperación nutricional. El volumen de alimentos líquidos administrados puede substituir parcialmente el volumen de suero oral programado para las primeras 10-12 horas, con el fin de evitar sobrellenado gástrico que pudiera causar vómitos. No dar una sobrecarga de proteínas y energía en los primeros dos días. Para ello, usar fórmulas lácteas o mezclas de vegetales que provean alrededor de 1.5 gramos de proteínas y 60kcal por 100mL.

Si se usa leche de vaca, diluirla a la mitad con agua para reducir su concentración de proteínas y agregarle una cucharadita y media de azúcar o una cucharadita de aceite vegetal por cada decilitro de leche diluida, para asegurar el aporte calórico recomendado.

En el día tres, reducir la dilución de las fórmulas lácteas a 75% de leche y 25% de agua y dar leche sin diluir (con aproximadamente 3g de proteínas y 60kcal/100mL) a partir del día cinco de tratamiento. La gran mayoría de pacientes desnutridos, aún con diarrea, toleran y asimilan la leche y otros productos lácteos.

Usar alimentos que contengan sodio y potasio, sin ser salados (por ejemplo, leche de vaca, que contiene 22mmol/L de sodio y 35mmol/L de potasio) y dar suplementos de potasio; el paciente con desnutrición grave, tiene deficiencia de potasio aún cuando no tenga diarrea. Usar alimentos que contengan calcio y magnesio; por ejemplo, leche de vaca que contiene 34mmol de calcio y 4mmol de magnesio/dL.

Al reiniciar la alimentación, dar por vía oral 100,000 -200,000 unidades internacionales de vitamina A para evitar que se desencadenen síntomas agudos de hipovitaminosis A. Si el paciente tiene signos clínicos de hipovitaminosis A, repetir la dosis al día siguiente y otra vez cuatro semanas más tarde.

Según la edad del paciente y la gravedad de la desnutrición, introducir otros alimentos con alto valor nutritivo en la dieta o agregar aceite y azúcar a los alimentos, para aumentar la densidad energética.

Todos los alimentos, incluyendo las fórmulas lácteas, se deben ofrecer al paciente en cantidades ad libitum a partir del día tres de tratamiento. Administrar además, por vía oral, suplementos de hierro, otros minerales y vitaminas hasta completar la recuperación nutricional del paciente, lo cual puede hacerse en forma ambulatoria.


INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
(IRA)

Es casi siempre provocada por la hipovolemia, aunque también puede ser secundaria al uso de antibióticos con acción nefrotóxica91 o a septicemia.¹⁵

La depleción de volumen ocasiona necrosis tubular aguda, necrosis cortical o trombosis de vena renal. La administración de medicamentos nefrotóxicos, principalmente antibióticos como los aminoglucósidos, cefalosporinas, penicilinas y anfotericina, es causa de lesiones renales, tanto glomerulares como tubulares e IRA. Otro tipo de lesiones renales son las originadas por la septicemia, que se conocen como nefritis túbulo -intersticial bacteriana o "riñón de septicemia", y las del choque endotóxico, a través de coagulación intravascular diseminada con formación de microtrombos a nivel glomerular e IRA que puede progresar hasta la necrosis cortical. El diagnóstico de IRA se establece con la prueba de manitol o por medio de las determinaciones de las relaciones urinaria/plasmatica (U/P) de urea, osmolaridad, creatinina, y la fracción excretada de sodio filtrado (FENa).¹³

El tratamiento de elección, sobre todo en neonatos, es la diálisis peritoneal temprana.¹⁵ La hemodiálisis sólo se indica para pacientes con complicaciones abdominales en los que no sea posible aplicar un catéter de diálisis, o en caso de intoxicación con substancias no dializables por vía peritoneal. La hemofiltración es un proceso simple para la depuración de la sangre y la sobrecarga de líquidos; está indicada en neonatos con IRA que presenten gran inestabilidad hemodinámica, choque endotóxico o antecedente de cirugía abdominal reciente.

La causa más frecuente de la disentería en niños es Shigella.

DISENTERÍA

La diarrea con moco y sangre en niños se debe casi siempre a Shigella, aunque en menores de un año de edad, Campylobacter jejuni es la causa más frecuente.96Ocasionalmente la amibiasis intestinal es causa de disentería en niños. Por lo tanto, es conveniente efectuar estudios microbiológicos o tratar estos pacientes en forma empírica utilizando en primer lugar el antibiótico de elección contra Shigella (Cuadro 9).