El aspecto sanguinolento de las heces, clasifica la diarrea como disentería.

En cólera, las evacuaciones son líquidas, abundantes, en ocasiones con aspecto de "agua de arroz", de inicio brusco, sin fiebre, acompañadas de vómito y rápida evolución a la deshidratación.10

Según su duración, la diarrea se clasifica en aguda y persistente. La aguda comienza súbitamente y tarda menos de dos semanas. La persistente comienza como diarrea aguda, pero dura 14 días o más. En la diarrea aguda, la capacidad de absorción intestinal es practicamente normal; en la persistente se conserva la absorción intestinal de agua y electrolitos; también se mantiene la capacidad de absorción para otros nutrimentos en más del 50%,¹¹ aunque puede haber intolerancia a disacáridos, principalmente a la lactosa.


DETECCIÓN
DE COMPLICACIONES

Al efectuar el examen físico del niño, es indispensable la búsqueda de otras complicaciones, además de la deshidratación, que pueden ser abdominales: íleo, peritonitis, perforación intestinal, neumatosis intestinal, o extra-abdominales como bronconeumonía, septicemia, meningitis o insuficiencia renal aguda.

La persistencia de oligo-anuria, hiperpnea o hiperkalemia, depués de haber corregido la deshidratación, sugiere el diagnóstico de insuficiencia renal aguda.

Abdominales

El íleo puede ser secundario a hipokalemia o a infección (peritonitis), o bien ser medicamentoso por la administración de antieméticos (atropínicos) o antimotílicos (loperamida, difenoxilato, elíxir paregórico, tintura de opio). El niño con íleo, presenta distensión abdominal con disminución o abolición de la peristalsis. En la peritonitis, hay alteración de la peristalsis (disminución, abolición o aumento) con o sin distensión abdominal y dibujo de asas intestinales. En la perforación intestinal, además de datos de íleo, puede haber equimosis en la pared abdominal. En todos estos casos, es primordial la comprobación del diagnóstico mediante estudios radiológicos de abdomen. La neumatosis intestinal es en la actualidad una complicación infrecuente de las diarreas; se sospecha por la presencia de íleo pero el diagnóstico es radiológico.


Extra-abdominales

La polipnea, en presencia de deshidratación, puede deberse a acidosis metabólica y la deshidratación per se puede ocasionar estertores. Si persisten estos signos después de hidratar al paciente, el diagnóstico a descartar es bronconeumonía. La intoxicación por salicilatos puede ocasionar también polipnea o hiperpnea.

Las crisis convulsivas generalizadas en un niño con diarrea pueden deberse a fiebre, hiper o hiponatremia, o meningitis. Es urgente hacer el diagnóstico diferencial por medio de exámenes de laboratorio (electrolitos séricos y líquido cefalorraquídeo). La hipoglucemia puede causar también convulsiones o coma. Si se sospecha hipoglucemia, dar 1mL/kg de peso de solución glucosada al 50% ó 2.5mL/kg de peso de solución glucosada al 20%, intravenosa en 5 minutos. Si la hipoglucemia es la causa, las convulsiones cesan y se recobra el estado de conciencia rapidamente. En estos casos se debe continuar administrando solución de glucosa intravenosa al 5%, mientras el paciente pueda beber y continuar con suero oral, que contiene glucosa, para evitar recurrencia. La hidratación con suero oral, previene esta complicación.


Insuficiencia renal aguda

La sospecha diagnóstica de insuficiencia renal aguda (IRA) se hace ante la presencia de oligo-anuria, hiperpnea (por acidosis metabólica) o hiperkalemia persistentes, después de haber corregido la deshidratación. Su confirmación requiere exámenes de función renal: relaciones urinario -plasmáticas (U/P) de osmolaridad, urea, creatinina o fracción excretada de sodio filtrado (FENa), siendo este último índice más preciso.12 En la oliguria funcional (por deshidratación), los indices U/P de osmolaridad, de urea y de creatinina son superiores a 1.3, 4.6 y 40 respectivamente, en tanto que en la IRA estos valores son inferiores. La FENa en la oliguria funcional muestra un índice inferior a 1, en la IRA es superior a 2 y en el neonato con IRA superior a 2.5 ó 3.0.¹³ La prueba de manitol y la relación U/P de urea son índices más precisos para establecer el diagnóstico de IRA en niños recién nacidos y desnutridos graves.¹⁴ La prueba de manitol es útil cuando no se puede obtener muestra de orina a pesar de haber corregido aparentemente la deshidratación; consiste en su administración endovenosa rápida, a dosis de 7.5g/m² de superficie corporal (2mL/kg de peso de una solución al 12.5%), obteniéndose diuresis mayor de 12mL/m2 de superficie corporal en la siguiente hora en los casos de oliguria funcional.¹⁵

La administración endovenosa de furosemida, no parece ser útil para el diagnóstico diferencial ya que puede provocar diuresis aún en casos de IRA, lo que no permite aclarar el diagnóstico.¹⁶

El paciente con desnutrición edematosa puede tener el signo del pliegue "negativo" a pesar de estar deshidratado.

ESTADO NUTRICIONAL

La evaluación del estado de hidratación del paciente con desnutrición grave puede ser difícil porque varios signos, que son muy útiles en pacientes bien nutridos, no siempre son de confiar en el desnutrido, entre ellos, el signo del pliegue cutáneo ya que el paciente marasmático tiene piel poco elástica y fláccida, lo que normalmente da un signo del pliegue "positivo" aunque esté bien hidratado; el paciente con desnutrición edematosa (kwashiorkor), puede tener el signo del pliegue "negativo" a pesar de estar deshidratado, debido a la tensión de la piel por el edema subcutáneo. Los signos en que usualmente se puede confiar para evaluar el estado de hidratación en pacientes desnutridos incluyen: avidez para beber (signo clave); boca y lengua muy secas; extremidades frías y sudorosas, y llanto sin lágrimas.