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Pediatría, Parte B Libro 5

Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b 

Se han identificado algunos grupos de riesgo para el desarrollo de enfermedades invasoras por Hib.  

Previo al empleo rutinario de la vacuna conjugada de Haemo-philus influenzae tipo b (Hib), este microorganismo era la principal causa de meningitis bacteriana y el responsable de un gran número de otras infecciones como artritis piógena, neumonía, empiema, epiglotitis, celulitis, bacteremia y oti tis media en menores de cinco años edad, con una mayor incidencia entre los 6 y los 12 meses de edad, reportándose en EEUU alrededor de 20000 casos al año de enfermedad invasora por Hib y 1000 fallecimientos al año.55,56

En países menos industrializados, si bien la información existente sobre la prevalencia de las enfermedades por Hib es escasa, en un estudio epidemio lógico realizado en Santiago de Chile se reporta una incidencia de enfermeda des invasoras por Hib de 22 casos /100000 niños menores de cinco años, con una mortalidad de 16%, lo que constituye un problema importante de salud pública.57 En México existe poca información acerca de la epidemiología de Hib; no obstante en el Instituto Nacional de Pediatría este agente constituye la pri mera causa de meningitis bacteriana fuera del periodo neonatal y el 75% de los casos se presentan durante el primer año de la vida. 58 A pesar de la poca información en países en desarrollo, es posible que este patrón de presentación del Hib sea similar a lo reportado en países industrializados.
En el Instituto Nacional de Pediatría este agente constituye la primera causa de meningitis bacteriana fuera del periodo neonatal.

La primera vacuna disponible, para la prevención de las enfermedades por Hib, fue autorizada en EEUU en 1985, la cual está constituida de polisacárido capsular de Hib, el polirribosil-ribitol-fosfato (PRP), que demostró en un ensayo clínico realizado en Finlandia una eficacia de 90% en niños de 18 a 71 meses de edad, y no demostró protección en niños de 3 a 17 meses, por lo que surgió la necesidad de desarrollar nuevas vacunas contra este microorganismo para ampliar la respuesta inmune principalmente en niños menores de 18 meses, que constituyen el grupo de mayor riesgo para presentar enfermedades invasoras por Hib.

Esto motivó el desarrollo de una nueva generación de vacunas donde el polisacárido capsular se ha conjugado a diferentes proteínas transportado ras que tienen como finalidad transformar el antígeno timo independiente (PRP) en un antígeno T dependiente (PRP conjugado a proteína), lo que induce una respuesta de memoria.

Así se conjugó el PRP con toxoide diftérico (PRP-D), que fue la primera vacuna conjugada autorizada en 1987; posteriormente el PRP oligosacárido se conjugó a una toxina diftérica mutante no tóxica CRM 197 (HbOC HibTITER Praxis/Lederle), PRP conjugado con el complejo proteico de la membrana externa de Neisseria meningitidis (PRP-OMPPed Vax Merck, Sharp & Dhome) y PRP conju gado a toxoide tetánico (PRP-T Merieux).

En un ensayo clínico controlado con la vacuna HbOC (HibTITER) que incluyó a más de 60000 lactantes mos tró ser eficaz, inmunogénica y bien tolerada. 60 La eficacia de la vacuna PRP-OMP en niños de dos meses en adelante fue demostrada en un ensayo clínico doble ciego, llevado a cabo en 3486 niños Navajos.61 La vacuna PRP-T demostró ser eficaz y segura en más de 100000 niños vacunados.62 Con la evidencia de la inmunogenici dad, eficacia y seguridad de estas vacunas en niños a partir de los dos meses de edad, en octubre de 1990 se autorizaron en EEUU tres vacunas conjugadas: la HbOC, PRP-OMP y PRP-T.

Se consideran títulos protectores a niveles séricos de anticuerpos PRP superiores a 0.15 mg/ml. Al analizar en el cuadro 5 las cuatro vacunas disponibles en la actualidad, no se observan diferencias significativas en estos títulos; no obstante, cuando se comparan considerando los valores su periores a 1 mg/ml lo que se correlaciona con una mayor duración, se eviden cian diferencias con una eficacia clínica similar.
Cuadro 5. Títulos protectores y eficacia clínica de las vacunas contra Hib 
Vacuna   0.15 µg/ml 
%   		1 µg/ml 
%  		Eficacia  
clínica   		País 
PRP-D  55  29  90  Finlandia  
PRP-OMP  90  55  93  EEUU  
PRP-HbOC  92  75  100  EEUU  
PRP-T  97  83  92  EEUU  


El uso de vacunas conjugadas ha coincidido con una disminución hasta en un 97% de las enfermedades invasoras por Hib en países en donde su aplicación es rutinaria. Por otra parte, el hecho de que los esquemas de vacunación de la DPT y Hib son similares, en muchas ocasiones se aplican en la misma visita médica en sitios corporales diferentes; lo anterior implica la aplicación de dos inyecciones, lo que provoca molestias y rechazo para su aplicación. Lo anterior, evi dencia la necesidad de combinar estas vacunas, para que al disminuir el número de inyecciones se facilite y estimule su aceptación por los familiares.
Cuadro 6. Tipos de vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b 
Vacuna   Proteína transportadora  
PRP-D  
(ProHIBIT)  
Pasteur Merieux  
Connaught   		Toxoide diftérico  
HbOC  
(HibTITER)  
Lederle   		Variante no tóxica de toxina diftérica (CRM)  
PRP-OMP  
(PedvaxHB)  
Merck, Sharp & del grupo b  
Dhome   		Proteínas de membrana externa del meningococo  
PRP-T  
(Act-HIB)  
Pasteur Merieux  
Connaught   		Toxoide tetánico  
    En México se encuentran disponibles la HbOC y PRP-D. 


En EEUU se aprobó la combinación de toxoides tetánico y diftérico adsorbido en fosfato de aluminio (5.0Lf y 12.5Lf respectivamente), vacuna contra pertussis (16 U OP células inactivadas de pertussis) (DPT) y la vacuna conjugada de Hib de oligosacárido de antígeno capsular purifica do (100 mg) y de proteína diftérica CRM 197 (25.9 mg) (HbOC), para administrarse por vía intramuscular una dosis de 0.5 ml en una serie de tres dosis, a partir de los dos meses de edad con intervalos de dos meses entre cada aplicación, con un refuerzo a los 18 meses. Los lactantes con antecedente de prematurez deben ser vacunados de acuerdo a su edad cronológica. La vacuna de DPT-HbOC no se recomien da en niños mayores de cinco años debido a la presencia de anticuerpos protectores adquiridos en forma natural o debidos a vacunación previa y a la presencia de la fracción pertussis (Cuadro 6). El esquema de inmuniza ción de acuerdo a la edad de inicio se muestra en el cuadro 7.
Cuadro 7. Número de dosis recomendadas según la edad de inicio
Inmunización inicial de 2 a 6 meses de edad  4 dosis  
Inmunización inicial de 7 a 11 meses   3 dosis  
Inmunización inicial de 12 a 14 meses   2 dosis  
Inmunización inicial después de los 15 meses   1 dosis  
El uso de vacunas conjugadas ha coincidido con una disminución hasta en un 97% de las enfermedades invasoras por Hib en países en donde su  
aplicación es rutinaria.  

La eficacia de la vacuna combinada de DPT-HbOC se ha evaluado en diversos ensayos clínicos en donde se ha evidenciado una respuesta inmu nogénica similar o inclusive superior a la obtenida cuando se administran las vacunas por separado. Asimismo, su seguridad se ha reportado en tres ensayos clínicos que incluyeron niños de dos a seis meses y de 15 a 21 meses. El primero, fue realizado en California en 6 497 lactantes con un grupo control de 3 935 niños a quienes se les administraron ambas vacunas por separado; los resultados no evidencia ron diferencias significativas en la frecuencia de reacciones sistémicas como fiebre, irritabilidad, somnolencia, pérdida del apetito, vómitos, diarrea y erupciones cutáneas a excepción del reporte de sueño inquieto que se pre sentó más frecuentemente en los niños que recibieron la vacuna combina da (32% vs 26% en el grupo control, P < 0.05). Tampoco se observaron diferencias significativas en las reacciones locales como eritema y dolor; sin embargo, la tumefacción se presentó más frecuentemente en los niños que recibieron la vacuna combinada (22.5% vs 19.8%, p=0.0017).63

Los cálculos realizados en estudios de tipo financiero sobre el impac to de estas vacunas en los EEUU demuestran un importante ahorro para el presupuesto de
salud.


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