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Pediatría, Parte B Libro 5

Vacuna contra la hepatitis A

GENERALIDADES

La hepatitis A (HA) es sin duda alguna un problema global. Es un problema para aquellos países donde la enfermedad es muy frecuente. También lo es para aquellos en que, aunque la incidencia es baja, la población susceptible es muy amplia haciendo posible el surgimiento de brotes. La Organización Mundial de la Salud ha dividido las diferentes zonas geográficas de acuerdo a tres patrones de endemicidad de la enfermedad.64 Así, tenemos las áreas de endemicidad alta, donde la mayoría de los infectados son niños pequeños que permanecen asintomáticos. En consecuencia, la incidencia de la enfermedad permanece baja y las epidemias son raras. Las áreas de endemicidad intermedia incluyen a aquellos países con economías transicionales y a algunas regiones de países industrializados. Las áreas de baja endemicidad se caracterizan por un patrón de "buenas noticias-malas noticias", como ha sido descrito por el Dr. Hollinger: 65 se ha notado un descenso en la incidencia de la enferme dad, pero un buen sector de la población es ahora susceptible y la posibilidad de epidemias es alta.
Múltiples estudios en América Latina confirman que, en general, constituimos una área de alta endemicidad para HA. 

Múltiples estudios en América Latina confirman que, en general, constituimos una área de alta endemicidad para HA. 66-68 Sin embargo, varias investigaciones demuestran la existencia de dos patrones diferentes de transmisión dentro de una misma región geográfica, de acuerdo al nivel socio-económico de la población afectada. Proyectos desarrollados en México, ponen también en evidencia este patrón mixto de comportamiento de la HA. 69 

La epidemiología de la enfermedad ha ganado de nuevo actualidad, ante la posibilidad de prevenirla con las vacunas recientemente disponibles. Sobre todo si se toma en consideración que la enfermedad es potencialmente erradicable, dado que el ser humano es su único reservorio natural. Dado que no existe tratamiento específico para la HA, la prevención continúa siendo el abordaje más efectivo contra la enfermedad.

ANTECEDENTES Y TIPOS DE VACUNAS

La adaptación del virus para su crecimiento en cultivos tisulares resultó en la atenuación del mismo y en la producción de una cantidad suficiente de partículas virales, como para permitir el diseño tanto de vacunas vivas atenuadas como de vacunas inactivadas.70 En el cuadro 8 se listan las posibles opciones para el desarrollo de una vacuna contra HA. 70 De estas opciones probablemente dos, la vacuna viva atenuada y la vacuna inac tivada comercialmente disponible, son las que tienen mayor importancia práctica.

Vacuna viva atenuada 

Estudios iniciales en animales de experimentación evidenciaron una reducción en la patogenicidad de dos cepas del virus de HA luego de ser reproducidas múltiples veces en célu las de riñón de mono. Posteriormente varias vacunas atenuadas experi mentales mostraron ser aparentemente seguras e inmunogénicas en humanos.71 Sin embargo, la posibilidad de que el virus recupere de nue vo su virulencia no puede ser del todo excluida (dado que la mutación o mutaciones que determinan la atenuación no son todavía conocidas) y es vista con preocupación.70 Pese a todas estas consideraciones, una vacuna viva atenuada basada en la cepa H2, fue extensamente probada en la República Popular de China y es hoy en día utilizada rutina riamente en ese país.72 
Cuadro 8. Opciones disponibles para el desarrollo de una vacuna contra HA.103 
    Vacuna viva 

    VHA atenuada 
      Convencionalmente atenuada (en medio de cultivo) 
      Por técnicas de ADN recombinante 
    Vectores vivos atenuados 
      Virus (ej. vaccinia, poliomielitis) 
      Bacteria (S. typhimurium) 

    Vacunas no-replicantes 

    Viriones inactivados 
    Cápside vacía (producida por tecnología ADN recombinante) 
    Subunidad 
      Polipéptidos de cápside viral 
      Proteínas de fusión ADN recom binantes 
      Péptidos sintéticos 
    Antígenos microencapsulados 
    "ADN desnudo" 
    Anti-idiotipo 

Vacuna inactivada 

La primera vacuna comercialmente disponible (Havrix, SmithKline Beechman),70 es similar en muchas formas a la vacuna inactivada de poliomielitis tipo Salk. La cepa de virus de HA HM175, utilizada para su fabricación, fue adaptada para crecer en las células diploides humanas MRC-5. Luego de un periodo de incubación de tres semanas, el virus es cosechado y extraído de las células. La purificación de los viriones consta de varias etapas que incluyen filtra ción estéril, ultrafiltración y concen tración por cromatografía de columna. La suspensión de virus purificada y filtrada es inactivada con 250 mg/ml de formaldehido a 37°C por 15 días. Los viriones inactivados son luego adsorbidos en hidróxido de aluminio como adyuvante a una concentración de virus de HA de 720 a 1440 unidades ELISA/ml.

Dosificación.La dosis usual recomendada ha consistido en tres dosis de 720 unidades ELISA (U.EL.) en el adulto y de 360 U.EL. en los niños menores de 15 años, con un intervalo de un mes entre la primera y segunda y de 6 a 12 meses entre la segunda y la tercera. Estudios en adultos con la dosis de 720 U.EL. mostraron que la respuesta inmune era la misma cuando la segunda dosis era dada a las cuatro semanas, o a las dos semanas o el mismo día en el brazo contralateral.73 Estas investigaciones proporcionaron las bases para recomendar un nuevo esquema en adultos que probó ser eficaz: una dosis única de 1440 U.EL. seguida por un refuerzo a los 6 ó 12 meses. La seroconversión con am bos esquemas es excelente. Con el tradicional, la seroconversión es cercana al 95% luego de un mes de la primera dosis y virtualmente de 100% al mes de la segunda.74 Con la dosis única de 1440 U.EL. se alcanza porcentajes de seroconversión cercanos al 99% luego de un mes de su administración.74 

Persistencia de anticuerpos. Cuando se aplican modelos matemáticos al comportamiento de los anticuerpos, se puede estimar una duración de los mismos que varía entre 16 y 25 años. 74 

Respuesta inmune en pacientes inmunocomprometidos. Estudios en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana, han mos trado una respuesta inferior que la obtenida en pacientes inmunocompe tentes. Sin embargo, la seroconversión alcanzada cercana al 75%, es todavía mucho más alta que la obtenida con otras vacunas como hepatitis B en este tipo de población.

Respuesta inmune con administración de otras vacunas. Una investigación que incluyó más de 2000 via jeros provenientes de más de 80 centros de vacunación en Alemania, mostró que la administración simultánea de la vacuna contra HA con vacunas de poliomielitis oral, tétanos con y sin difteria, hepatitis B, fiebre amarilla, tifoidea, cólera, encefalitis japonesa y rabia, no causó ninguna interferencia en la respuesta inmune.75 La seroconversión con la administración si multánea de inmunoglobulina es del 100% aunque los títulos alcanzados son claramente inferiores.
Cuando se aplican modelos matemáticos al comportamiento de los anticuerpos, se puede estimar una duración de los mismos que oscila entre 16 y 25 años. 

Factores para no respuesta. El único factor que influencia la respuesta inmune a la vacuna es el tabaquismo. Las posibilidades de no responder del fumador duplican a las posibilidades del no fumador.75 

Efectos secundarios. Los efectos secundarios suelen ser mínimos y consisten en inflamación local leve y transitoria en el sitio de la inyección, así como cefalea o náusea en menos del 1% de los casos.74 

NUEVAS VACUNAS

Sin duda alguna en los próximos años veremos el surgimiento y comercialización de nuevas vacunas contra la HA. De igual forma, el advenimiento de una vacuna combinada de hepa titis A y B se encuentra próximo, dado que esta combinación ha mostrado ya ser altamente inmunogénica, segura y bien tolerada.
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