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Pediatría, Parte B Libro 5

Vacuna contra la hepatitis B 

Esta enfermedad tiene una distribución mundial y se ha identificado como uno de los problemas más importantes de salud pública. 

Esta enfermedad tiene una distribución mundial y se ha identificado como uno de los problemas más importantes de salud pública. Se estima que más de 300 millones de individuos en todo el mun do están crónicamente infectados, quienes constituyen el reservorio pri mario, y un importante número de ellos evolucionará hacia una hepatitis crónica activa, cirrosis o hepatocarcinoma; otros presentarán manifesta ciones de enfermedad extrahepática como glomerulonefritis membranosa, poliarteritis nodosa, un síndrome similar a la enfermedad del suero y acrodermatitis papular infantil.

Con base en investigaciones serológicas que buscan antígenos de superficie (HBsAg) y sus anticuerpos correspondientes (HBsAc) realizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 77 y la Oficina Sanitaria Panamericana78 en distintos continen tes, se pudo comprobar variaciones en el grado de prevalencia y permitió clasificarla en alta, mediana y baja. Se considera alta, cuando entre 8 y 20% de la población presenta HBsAg y 70 a 95% HBsAc como se ha encon trado en países de Asia, África tropical y zona amazónica de Brasil. En este grupo, niños y neonatos presen tan índices de infección muy elevados. Se considera mediana prevalencia cuando entre 2 y 7% de la población presenta HBsAg y 20 a 55% HBsAc. En Europa Oriental, Rusia, Japón,
sudoeste de Asia y numerosos países de América Latina se observan infec ciones frecuentes en niños y neonatos. Baja prevalencia se considera cuando entre 0.2 y 1.5% de la población presenta HBsAg y entre 4 y 6% tiene HBsAc; este tipo de prevalencia se encuentra en Australia, resto de Europa, América del Norte y Argentina, y las infecciones son poco frecuentes en niños y neonatos. En Estados Unidos se estima que hay entre 200 000 a 300 000 nuevos casos cada año;79 solamente alrededor de 50% presenta síntomas clínicos; requieren internamiento aproximadamente 10 000; de éstos, alrededor de 250 fallecen por hepatitis fulminante, y entre 6 a 10% del total de las infecciones evolucionan a la cronicidad. Actualmente hay en Estados Unidos entre un millón a 1 250 000 personas crónicamente infectadas y fallecen cada año entre 4000 a 5000 por cirrosis y 1300 por hepatocarcinoma.79

En pediatría la infección perinatal representa la modalidad más común de presentación de la hepatitis B, po tencialmente grave, adquirida durante el tercer trimestre del embarazo y en los primeros dos meses de edad; al nacer, los sujetos habitualmente se encuentran asintomáticos; no obstante, se describen formas de presenta ción fulminantes. El 85% de los niños infectados por la madre desarrolla infección crónica; esto decrece a 30% a los cuatro años de edad y a los siete años de edad, los porcentaje son similares a los del adulto (6 a 10%). En adolescentes el modo de transmisión incluye la vía parenteral (uso de drogas intravenosas, transfusiones, hemodiálisis), y la actividad sexual (prostitución, homosexualidad, promiscuidad sexual).

PREVENCIÓN 

Ninguna medida terapéutica ha demostrado tener efecto beneficioso sobre la enfermedad después del comienzo de ella por lo que las medidas preventivas tienen un notable valor, las cuales incluyen acciones de control ambiental y uso de inmunización pasiva y activa, que confiere inmunidad.
Cuadro 9. Tipos de vacuna 
Derivadas del plasma  Hevac B (Pasteur Vaccins)  
Heptavax (Merck, Sharp & Dohme)  
Producidas con técnicas de ingeniería genética   Genhevac B (Pasteur Vaccins) 
Engerix (SKF Ritt)  
Recombivax HB (Merck, Sharp & Dohme)  

Inmunización pasiva 

Se ha demostrado que preparados de globulina sérica hiperinmunitaria, que contienen anticuerpos contra los antígenos de superficie a determinadas diluciones, protegen contra la infeccion o enfermedades producidas por el virus de la hepatitis B, aunque también ha mostrado ser útil la globulina sérica con títulos de anticuerpos contra antígenos de superficie entre 1:16 y 1:1000. La inmu nización pasiva tiene una utilidad reducida en la preexposición y está indi cada en pacientes que no responden a la vacuna o en sujetos con agamma globulinemia. La verdadera utilidad está en la post-exposición, especial mente cuando hay una exposición directa al virus como ocurre en un pinchazo accidental, en contacto con mucosas o solución de continuidad de la piel con sangre o secreciones corporales, o bien en relaciones sexuales con personas positivas para HBsAg.
Cuadro 10. Recomendaciones para la post-exposición al virus de la hepatitis B 
Inmunoglobulina humana específica  Vacuna 
Exposición   Dosis y vía  Observaciones   Dosis y vía   Observaciones  
Perinatal   0.5 a 1 ml IM  Dentro de las 12 horas después del parto  0.5 ml IM  En los primeros 7 días*  
Percutánea   0.12 a 0.20 ml/kg IV  Dentro de las primeras 24 horas   Sí** 
Sexual   0.12 a 0.20 ml/kg IV  Dentro de los primeros 14 días   Sí** 

* Las dosis subsiguientes se aplican de acuerdo con la vacuna empleada.  
** La dosis que se administre será de acuerdo con la edad y la vacuna empleada.  

IM = intramuscular; IV =intravenosa.  


Inmunización activa 

La vacuna activa contra la hepatitis B fue desarrollada en 1971, cuando Krugman, Giles y Hammond80 utilizaron sueros humanos que contenían HBsAg inactivado con calor a 98oC durante un minuto y un año después Suolier y colaboradores 81 efectuaron estudios en voluntarios, a quienes se aplicó plasma obtenido por plasmaféresis de portadores crónicos que con tenía HBsAg, inactivado a 80oC durante diez horas. Estas experiencias mostraron una relativa efectividad pero tenían el riesgo de reproducir infección en algunos individuos. A partir de entonces, se han empleado como modelo experimental chimpancés, los cuales son sensibles a la transmisión del virus de la hepatitis B y responden de manera similar al ser humano en cuanto a la reacción de anticuerpos y casi nunca desarrollan enfermedad de modo natural.

Posteriormente se creó una segunda generación de vacunas, desarrolladas a partir del plasma humano, purificado e inactivado mediante métodos biofísicos y bioquímicos, que contienen HBsAg. Se ha experimentado ampliamente con dos vacunas: Hevac B (Pasteur Vaccins), disponible a partir de junio de 1981, preparada a partir de plasma de portadores sanos rico en anticuerpos contra la partícula e del virus de la hepatitis B ( HBeAc). La otra vacuna, Heptavax B (Merck, Sharp & Dohme), aprobada para su uso en noviembre de 1981, es preparada de plasma rico en HBeAg. La vacu na de procedencia francesa debe ser administrada en tres dosis con un intervalo de un mes entre cada una de ellas. La inmunización en Estados Unidos, también debe aplicarse en tres dosis: entre la primera y la segunda el intervalo es de un mes y la tercera debe aplicarse seis meses después de iniciada la vacunación.
Las tres vacunas han mostrado ser sumamente seguras, inmunógenas y efectivas en la prevención de la hepatitis B desde la primera dosis.

Cada dosis es de 0.5 ml, en niños menores de cinco años; en los mayores a esta edad, se aplica 1 ml por dosis. En pacientes sometidos a hemodiálisis o inmunodeficientes, la dosis debe contener el doble de la que corresponde según la edad. Es aconsejable aplicar la inmunización en la región deltoidea.

Actualmente se han desarrollado, mediante técnicas de ingeniería genética, tres nuevas vacunas llamadas de tercera generación; en dos de ellas las partículas de HBsAg son expresadas en células de levaduras (Saccharomyces cerevisiae ): Engerix (SKF Ritt) y Recombivax HB (Merck, Sharp & Dohme); la tercera, Genhevac B (Pasteur Vaccins), es elaborada en células de mamíferos (células de ova rio de criceto chino) y contiene tanto el antígeno S como el pre-S2. Las tres vacunas han mostrado ser sumamente seguras, inmunógenas y efectivas en la prevención de la hepatitis B desde la primera dosis (Cuadros 9 y 10). Los efectos colaterales son: fiebre en 1 a 6% de los casos.

No obstante, a pesar del uso de la vacuna contra hepatitis B a partir de 1982 en individuos de alto riesgo durante más de diez años en EEUU, esto no modificó en forma significativa la incidencia de hepatitis B (Cuadro 11).
Cuadro 11. Grupos con mayor riesgo de infección 
  • Recién nacidos de madres HBsAg positivas82 
  • Personal del equipo de salud 
  • Pacientes en hemodiálisis 
  • Varones homosexuales 
  • Prostitutas 
  • Drogadictos 
  • Receptores de sangre o derivados de ésta 
  • Convivientes de portadores crónicos de HBsAg y HBeAg 
  • Inmigrantes o refugiados de áreas que presentan altos índices de endemicidad 
  • Presidiarios 
  • Pacientes y personal de instituciones para retardados mentales  


Los ensayos clínicos con esta vacuna administrada en lactantes evidencia ron una buena respuesta serológica, con pocos efectos colaterales, 83, 84 por lo que actualmente en EEUU se recomienda su aplicación en el esquema rutinario de vacunación (Cuadro 12).
Cuadro 12. Esquema de vacunación de la hepatitis B 
Edad de aplicación  
1a. dosis   Al nacimiento  
2a. dosis   1 a 2 meses de edad  
3a. dosis   6 a 8 meses de edad  
Indicación   Dosis y tipo de vacuna  
Recombivax HB µg(ml)  Engerix-B µg(ml)  
Niños menores de 11 años  2.5 (0.5)  10 (0.5)  
11 a 19 años  5 (0.5)   20 (1.0)  
20 años o más  10 (1.0)  20 (1.0)  
Pacientes con diálisis peritoneal   40 (1.0)  40 (1.0)  
Recién nacidos de madre HBsAg positivo  5 (0.5)   10 (0.5)  
(también deben recibir gammaglobulina)  


CONTRAINDICACIONES 

Practicamente no existen contraindicaciones para el uso de nuevas vacunas, excepto para aquellas que son producidas a partir de levaduras. En personas alérgicas a éstas, no se recomienda su uso.

No hay contraindicación para ninguna de las tres vacunas en cuanto a aplicarlas asociadas con otras inmunizaciones.


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