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Pediatría, Parte B Libro 5

Vacuna contra la parotiditis 

El virus de la parotiditis pertenece a la familia de los paramixovirus; el único reservorio conocido es el ser humano.


El virus de la parotiditis pertenece a la familia de los paramixovirus; el único reservorio conocido es el ser humano. Es un virus pleomórfico con un diámetro de aproximadamente 100 a 300 nm; su genoma está constituido por RNA localizado en la nucleocápsula helicoidal, junto con la RNA polimerasa (proteína P) y una nucleoproteína (NP).

EPIDEMIOLOGÍA

La parotiditis es una infección de distribución universal que afecta funda mentalmente a niños entre 5 y 15 años de edad,35 predomina escasamente en el sexo masculino y es más frecuente durante los meses de invierno y principios de la primavera.

En países donde se aplica la vacuna de manera rutinaria, el número de casos nuevos ha disminuido en forma significativa.

En Estados Unidos se autorizó en 1967, la vacuna de virus vivos atenua dos (cepa Jeryl Lynn B), y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmuniza ción (ACIP) recomendó que ésta se empleara en niños cercanos a la pubertad, en adolescentes y adultos. En 1972 el ACIP recomienda que la vacunación contra parotiditis debería apli carse inicialmente en los grupos de edad de mayor incidencia; pero fue hasta 1977 en que el ACIP recomendó su empleo generalizado en todos los niños de 12 meses de edad o mayores y en ese momento su empleo se facilitó por la introducción de la vacuna MMR (sarampión-paperas-rubéola). En 1980 las indicaciones de vacunación contra la parotiditis se ampliaron para todo niño, adolescente y adulto sus ceptible, a menos que existiesen contraindicaciones para su aplicación.

En un estudio de seroprevalencia de anticuerpos contra parotiditis rea lizado por Ruiz Gómez y Silva 35 en la República Mexicana, utilizando la téc nica de hemaglutinación (títulos mí nimos de anticuerpos de 1/8) en niños menores de cinco años, se encontró una seropositividad entre 5 y 30%, con un máximo de seroconversión al rededor de los 20 años de edad (95 a 98%) y con anticuerpos positivos por medio de la misma técnica, en 70% de individuos de 45 a 55 años de edad. 35 En México, la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud, para 1994 en las edades de 1 año a 65, reporta una tasa global de 103.40, con tasas de 65.58 en 1 año, de 266.29 de 1-4 años y de 250.00 de los 5-14 años, por 100 000 habitantes. Desde 1992 a la fecha no se han registrado eventos de mortalidad por parotiditis.37

El periodo de incubación es de 18 días (límites entre 12 y 25). El virus penetra en las vías respiratorias superiores o nasofaringe y ganglios linfáticos, luego ocurre una viremia transitoria con diseminación hacia las glándulas parótidas, lo cual indu ce una reacción inflamatoria en las células. La inflamación de las glándulas parótidas es el signo cardinal de la infección por el virus de la parotiditis; 35,38 esto último coincide con aumento plasmático y urinario de amilasa. El cuadro remite luego de tres a siete días de su inicio. Treinta por ciento de los casos de infección por el virus de la parotiditis es asinto mático; quizá se presenten otras manifestaciones como la epididimoor quitis que se halla entre 20 y 38% de los casos, sobre todo cuando la infección ocurre entre los 15 y 29 años de edad, la cual casi siempre es unilateral y de manera excepcional produce esterilidad, ya que la atrofia aparece sólo en 30 o 50% del tejido testicular afectado.

La afección al sistema nervioso central por el virus de la parotiditis es muy frecuente, y previo el empleo rutinario de la vacuna en Estados Uni dos, este padecimiento constituía la causa más habitual de meningitis aséptica. En ese país se registraban de dos a cuatro casos por cada 1000 niños con parotiditis. La recuperación en pacientes con afección del sistema nervioso central es completa en la mayoría de los casos y casi nunca origina secuelas neurológicas.

En 50% de los casos puede encontrarse pleocitosis en el líquido cefalo rraquídeo sin evidencia clínica de trastorno neurológico; se ha informado sordera neurosensorial debido quizás a lesión coclear y se ha aislado el virus de la perilinfa.

Otras complicaciones como diabetes mellitus, artritis, mastitis, ooforitis, pancreatitis, miocarditis, nefritis, estenosis del acueducto de Silvio e incluso hidrocefalia (asociada a muerte) son muy infrecuentes. En la litera tura existen 13 casos de hidrocefalia secundaria a parotiditis. 39

Existe un caso reportado de parotiditis secundaria a un evento de dia rrea y síndrome urémico hemolítico, considerándose como posibilidad de que las células endoteliales de la parótida fueran dañadas por la verotoxina. 40

La infección en el primer trimestre del embarazo se ha asociado con muer te fetal; también se ha comunicado la presencia de cataratas, coriorretinitis y fibroelastosis endocárdica en productos de madres con parotiditis; sin em bargo, la relación directa del virus y estas malformaciones referidas no se ha documentado. El virus se elimina a través de la leche humana. El periodo de transmisión es desde seis días pre vios hasta cinco días después de la manifestación clínica de parotiditis.
En 1980 las indicaciones de vacunación contra la parotiditis se ampliaron para todo niño, adolescente y adulto susceptible, a menos que existiesen contraindicaciones para su aplicación. 

El momento en que concluyen las glándulas salivales de excretar el vi rus se correlaciona con la aparición de anticuerpos secretores IgA específi cos. La respuesta inmunitaria al virus es tanto celular como humoral; hay producción de anticuerpos de la clase IgM que desaparecen en los meses siguientes, e IgG que persisten por tiempo indefinido.

INMUNIDAD PASIVA


La administración de gammaglobulina estándar o hiperinmunitaria no disminuye la gravedad ni la frecuencia de complicaciones en los ca sos de parotiditis y su administración tampoco previene la infección en los contactos.

TIPOS DE VACUNAS


En 1967 se autorizó la vacuna de virus vivos atenuados cepa Jeryl Lynn B, que se obtuvo a través de siete pases sucesivos en embriones de hue vos de gallina, y en siete pases consecutivos en embrión de pollo. La seroconversión con esta vacuna fue de 96.9 y 92.6% en niños y adultos seronegativos previamente, cuando se administra después de los 12 meses de edad. En brotes epidémicos se ha comunicado protección de 75 a 91% de los niños inmunizados41 con persistencia de la inmunidad por lo menos durante 20 años. La vacuna está disponible en forma única (Pariorix: SKB) o en forma bivalente con la de rubéola, o bien trivalente asociada con la de sarampión (Pluserix: SKB y MMR-II: MS&D) y la respuesta inmunitaria es igual a la obtenida cuando se administra en forma individual. La presenta ción trivalente es la que se emplea de modo más habitual y se recomienda su aplicación a los 15 meses de edad. La introducción de la segunda dosis de sarampión asociada a la vacuna contra la parotiditis en el esquema de vacunación, administrada a los 4-6 años o a los 11-12 años, seguramente afectará la incidencia de casos de parotiditis por conferir inmunidad a niños quienes puedan tener fallas en la vacunación primaria. 42
La administración de gammaglobulina estándar o hiperinmunitaria no disminuye la gravedad ni la frecuencia de complicaciones en los casos de parotiditis. 

Se han desarrollado otras vacunas como la Leningrado-3-Parkow y la Urabe Am9; esta última en forma trivalente con la de rubéola y saram pión se usa mucho en Japón y otros países, asi como una nueva vacuna desarrollada en células diploides humanas.43 Actualmente se está estudiando la posibilidad de una vacuna que pueda combinar MMR con varicela en presentación cuádruple. 43

EFECTOS COLATERALES

Generalmente éstos son leves. Se ha registrado fiebre en 3.6% de los casos, exantema en 8% y linfadenopatía en 1.8%, así como nuevos casos de encefa litis de 0.9 por un millón de dosis administradas, aunque algunos auto res comunican una incidencia de uno por 1000 a 100000 dosis, con un curso clínico benigno. Estas reacciones pueden presentarse en los primero 30 días posteriores a la aplicación de la vacuna.44 Otros efectos que se han reportado son púrpura trombocito pénica, trombocitopenia pura y mielitis transversa, cuando se aplica la vacu na combinada de MMR; no obstante, la evolución es benigna.

CONTRAINDICACIONES

Esta vacuna no debe aplicarse en personas embarazadas y en pacientes con trastornos del sistema inmunitario. Los sujetos que recibieron gammaglobulina o sangre total han de vacunarse tres meses después de esto, ya que la posibi lidad de que haya anticuerpos en estos productos puede interferir con la seroconversión. Es necesario tener precauciones con individuos hipersensibles a la neomicina o al huevo.45  

FALLA EN LA VACUNACIÓN

Los factores de riesgo en general, de fallas en la vacunación son los siguientes:

1. Falla en la vacunación primaria: a) Aplicación a edades inadecuadas. b) Aplicación incorrecta. c) Número de dosis incompletas.

2. Sexo femenino (en los brotes de Estados Unidos).

3. Vacunación proporcionada por personal diferente al de atención a la salud.

4. Ineficacia de la vacuna (en Suiza se están estudiando otras vacunas que aumenten y aseguren su eficacia.)

5. Vacunación proporcionada en países diferentes.

¿PORQUÉ LA NECESIDAD DE CONTINUAR INMUNIZANDO CONTRA LA PAROTIDITIS?

Desde la introducción de la vacuna, el número de casos y aquellos asociados con complicaciones, han disminuido substancialmente en los diferentes países donde se aplica, sobre todo en los Estados Unidos. No obstante los por centajes de complicaciones permanecen constantes y son mayores cuando un cuadro de parotiditis se presenta en mayores de 10 años, agudizándose en adultos. Por otro lado, el costo beneficio de la inmunización comparado con un cuadro complicado también habla a favor de la vacunación. 46

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