Vacuna contra el sarampión

El sarampión es una enfermedad de distribución mundial, con variaciones estacionales, con brotes epidémicos cada cuatro años en el último decenio. El virus del sarampión pertenece al género Morbillivirus de la familia Paramixoviridae ; estos virus contienen seis proteínas estructurales, tres de ellas se encuen tran en la envoltura externa. La proteína M es importante en la genera ción de partículas virales intactas; aparentemente la falta de anticuerpos contra esta proteína está relacionada con la patogenia de la panencefalitis esclerosante subaguda.

El virus del sarampión penetra en el organismo a través de la conjuntiva o de las mucosas respiratorias, condicionando una infección localizada con diseminación hacia ganglios linfáticos regionales.

Afecta a cualquier individuo susceptible, con un mayor número de casos en niños menores de cinco años, principalmente en países en vías de desarrollo, con un desplazamiento a edades mayores en países desarrollados. El virus del sarampión penetra en el organismo a través de la conjuntiva o de las mucosas respiratorias, condicionando una infección localizada con diseminación hacia ganglios linfáticos regionales; dos o tres días después de la exposición se presenta la primera viremia con replicación viral en el sitio primario de infección y en el sistema retículo-endotelial. Durante esta viremia se induce respuesta inmunitaria de tipo humoral y celular, con activación de la vía alterna del complemento; del quinto al séptimo día ocurre una segunda viremia con afección de las vías respiratorias, conjuntivas y otros órganos, siendo esta fase la de pico máximo de replicación viral que persiste de cuatro a siete días y que disminuye en los siguientes tres días.

Estos fenómenos corresponden al periodo de incubación que dura entre diez y doce días seguido de un periodo prodrómico caracterizado por fiebre elevada que incluso puede llegar hasta 40°C, ataque al estado general, de caimiento, coriza y tos. Puede encontrarse enantema o signo de Koplik uno o dos días previos a la aparición del exantema, que se inicia en la cara, con diseminación generalizada en aproximadamente tres días y disminución progresiva de la fiebre. Con menor frecuencia puede haber vómito, dolor abdominal, faringitis y esplenomegalia. El periodo de transmisión se inicia cuatro días previos y termina cuatro días posteriores al exantema.

El sarampión es una infección sistémica que en ocasiones puede ser grave y complicarse con: otitis media (7-9%), encefalitis (1/1000 casos) panencefalitis esclerosante subaguda u otras entidades como pericarditis, miocarditis, enfisema subcutáneo, ileocolitis, trombocitopenia, traqueítis o úlcera corneal.

La neumonía se presenta entre el 1 al 6% de los casos y es la causa de muerte en 60 a 70% de las defunciones por sarampión, principalmente en lactantes y adultos y es secundaria al mismo virus del sarampión o a compli caciones bacterianas agregadas.

EPIDEMIOLOGÍA

Antes de la disponibilidad de la vacuna se registraban en el mundo alrede dor de cinco millones de casos de sarampión al año, lo cual ha disminuido en forma significativa; no obstante esta reducción , la Organización Mun dial de la Salud (OMS) calcula que al año fallecen en el mundo por saram pión un millón de niños, con una ma yor letalidad en países en vías de de sarrollo (3-5%) en comparación a países industrializados, en donde se re portan tres fallecimientos por mil casos de sarampión. ²⁷

Se ha considerado una mayor mortalidad en niños que adquieren el sa rampión por contacto intradomiciliario, a diferencia de aquellos niños que adquieren el sarampión en la comunidad, probablemente relacionado con una mayor exposición al virus. Otros factores que influyen en una mayor mortalidad es el retraso en el manejo antimicrobiano en niños con saram pión complicado con neumonía bacteriana. Aparentemente el uso profilác tico de vitamina A disminuye la mortalidad en niños con sarampión. ²⁸

En México en 1969, 35 de cada 1000 defunciones en menores de cinco años se debían a sarampión con una reducción significativa en los años posteriores, de tal manera que para 1986 se comunicaron seis casos por cada 1000 defunciones y en 1991 la tasa de mortalidad por sarampión fue de 0.36/100 000 habitantes en el grupo de uno a cuatro años de edad con una disminución en la tasa de morta lidad general por sarampión de 69.98/100 000 habitantes en 1969 a 5.28/100 000 habitantes en 1991.

PREVENCIÓN

El aumento de casos de sarampión en niños previamente vacunados no se debió aparentemente a una disminución de la inmunidad producida por la vacuna sino más bien a una exposición exagerada al virus.

Inmunización pasiva

La administración de gammaglobulina estándar modifica o previene la enfermedad en aproximadamente el 80% de los casos, si se aplica en los primeros seis días post-exposición. La inmunidad proporcionada por la gamma globulina dura de tres a seis semanas.

Indicaciones

1. Menores de un año.

2. Inmunocomprometidos.

3. Embarazadas susceptibles con exposición al virus del sarampión.

Inmunización activa

Tipos de vacuna

Vacunas de virus muertos

La primera vacuna de virus muertos utilizada contra el sarampión fue de rivada de la cepa Edmonston B, que se obtuvo mediante pases de células de riñón de mono y posteriormente en células amnióticas humanas y en em brión de pollo. Se utilizó en EEUU de 1963 a 1967 y debido a la presencia de efectos secundarios (30-50%) mani festados por exantema, fiebre elevada, etc., se recomendaba la aplicación simultánea de gammaglobulina intramuscular, con lo que se reducían en forma significativa las reacciones adversas.

Una segunda vacuna, inactivada con formaldehido, fue utilizada de 1963 a 1967, denominada KMV o vacuna del virus muerto del sarampión.

Vacunas de virus vivos

1. Vacuna Schwartz. Se desarrolló a partir de la cepa Edmonston mediante 85 pases adicionales en embrión de pollo a 32°C. Autorizada para su uso en 1965.

2. Vacuna Moraten. Es el resultado de pases adicionales de la cepa Edmonston B a 32°C. Autorizada en 1968 .

La administración de estas dos vacunas se ha asociado con menos efectos colaterales que la vacuna Edmonston B.

La vacuna Moraten es la única inmunización autorizada en EEUU desde 1976, mientras que la vacuna Schwartz se emplea en la mayoría de las otras naciones.

En 1971 se autorizó una vacuna trivalente que contiene al menos 1000 TCID50 (50% de la dosis infectiva en cultivo de tejido) de la cepa Moraten contra el sarampión, 500 TCID50 de la cepa Jeryl Lynn para parotiditis, y al menos 1000 TCID50 de la cepa 27-3RA para rubéola.

3. Vacuna Edmonston Zagreb. Preparada en células diploides humanas derivada de la cepa Edmonston B con pases sucesivos en células WI -38; se ha empleado en Yugoslavia desde 1969.

La respuesta inmunitaria secundaria a la vacuna es muy similar a la producida por la enfermedad natural y es tanto humoral como celular. Los títulos de anticuerpos aparecen entre 12 y 15 días posteriores a la vacunación con un pico máximo entre los días 21 y 28; casi siempre los anticuerpos se presentan más tempranamente y en menor cantidad que en los casos secundarios a enfermedad natural.

Los anticuerpos que se encuentran son de la clase IgM de duración transitoria, detectables tanto en suero como en secreciones nasales, y anticuerpos de la clase IgG, cuyas concentraciones se reducen a nive les que pueden no ser detectables, con respuesta anamnésica y aumento en los títulos de anticuerpos de cuatro a más veces en caso de revacunación o exposición al virus salvaje, pero sin datos clínicos de infección. La eficacia estimada para las vacunas del sarampión es de 93 al 98%.^29-31

Un cambio importante en la epidemiología del sarampión en los últimos años es el aumento en la proporción de casos en niños menores de un año; una posible explicación es que las madres de estos ni ños pudieron no haber tenido sarampión natural y por lo tanto la transmisión trasplacentaria de anticuerpos neutralizantes puede ser menor,³²por lo que se ha recomendado que en países con tasas elevadas de morbilidad y mortalidad por sarampión, la vacuna se administre desde los nueve meses de edad. En EEUU se recomendó disminuir la edad de administración de la vacuna del sarampión de 15 meses a 12 meses de edad.

Se ha demostrado que con la cepa Edmonston Zagreb aplicada a lactan tes de cuatro a seis meses de edad, la seroconversión es mayor que la encontrada en niños inmunizados inclusive a los nueve meses con la cepa Schwartz y Moraten.^{33, 34}

Cuadro 4. Esquema de vacunación contra el sarampión en México

Edad	Dosis	Vía de administración
9 meses	0. 5 ml	Subcutánea
4 a 6 años*
6 a 12 meses**
Exposición a sarampión dentro de las primeras 72 horas***

*Refuerzo.
**En casos de epidemia.
***Pacientes de riesgo expuestos a contacto con sarampión.

El aumento de casos de sarampión en niños previamente vacunados durante el brote epidémico de 1989-1990 en EEUU, no se debió aparentemente a una disminución de la inmunidad producida por la vacuna sino más bien a una exposición exagerada al virus, por lo que se recomendó el empleo de un refuerzo de vacuna con el fin de disminuir el número de escolares susceptibles y reducir la transmisión del virus.

En la actualidad hay diferentes esquemas dependiendo de los países y sus características particulares; así, la Academia Americana de Pediatría recomienda una dosis de 0.5 ml a los quince meses y una dosis de refuerzo a los cuatro a seis años de edad. El Comité de Enfermedades Infecciosas recomienda una primera dosis a los 12 meses de edad y una dosis de refuerzo a los 11 a 12 años de edad. En el cuadro 4 se indica el esquema de vacunación recomendado en México.

La tuberculosis en tratamiento no es contraindicación para la aplicación de la vacuna.

EFECTOS COLATERALES

Generalmente son leves; se presenta fiebre entre los días 5 y 15, exantema entre el quinto y sexto días y encefalitis (1 caso/1-3.16 millones de dosis) en los primeros 30 días posteriores a la aplicación de la vacuna.

La asociación con panencefalitis esclerosante subaguda no se ha podido documentar y sí se ha observado una disminución significativa de esta entidad, con la introducción de la vacuna contra el sarampión.

CONTRAINDICACIONES

1. Anafilaxia a la neomicina y el huevo.

2. Embarazo.

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