Vacuna contra la tuberculosis

La tuberculosis sigue representando una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo.

La tuberculosis sigue representando una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, especialmente en los países menos industrializados donde constituye un serio problema de salud pública. Se estima que la mitad de la población mundial está infectada con Mycobacterium tuberculosis. De las cuatro especies de Mycobacterium sólo M. tuberculosis y M. bovis se asocian a enfermedad en el indivi duo inmunocompetente; M. bovis ha disminuido en forma significativa de bido a la pasteurización de la leche. M. tuberculosis pertenece a la familia Mycobacteriaceae, del orden Actino mycetales. Se distingue de otras micobacterias por no poseer pigmento, produce niacina y nitratos, es catalasa termolábil y sensible a isoniazida y resiste la decoloración por ácido y alcohol, por lo que es referido como bacilo ácido alcohol resistente. No se han identificado endotoxinas, exotoxinas o enzimas necrotizantes, por lo que se considera que la respuesta inflamatoria del huésped desempeña un papel importante en el daño tisular, que se produce una vez que la hipersensibilidad tardía no ha podido contener la infección. La hipersensibilidad tardía (evidenciada por respuesta cutánea positiva al PPD) controla el número de bacilos en el huésped, no los erradica; no obstante, favorece la necrosis caseosa mecanismo de defensa, que inhibe el crecimiento bacilar; si existe un exce so de antígeno, la hipersensibilidad tardía condiciona muerte celular y necrosis severa con lesión tisular y orgánica. ⁵⁰La evolución de la infección depende de la interacción entre la hipersensibilidad tardía e inmunidad celular; ⁵¹esta última amplifica la habilidad del macrófago para la des trucción del bacilo, de tal manera que en individuos en los extremos de la vida, en tratamiento con corticoesteroides o con enfermedades que disminuyen la inmunidad celular como enfermedad de Hodgkin, linfoma, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, HIV, etc., presen tan una mayor susceptibilidad para que la infección tuberculosa se disemine.⁵²

En la infección tuberculosa el complejo primario generalmente no se demuestra radiologicamente, por lo que la única evidencia de esta primoinfección puede ser la prueba tuberculínica positiva. En esta infec ción, se conjugan varios factores como virulencia del bacilo, tiempo y grado de exposición al mismo, desnutrición, infecciones concomitantes, inmunodeficiencia, hacinamiento, nivel socio-económico precario y probablemente factores genéticos entre otros, que limitan el proceso. Sólo 5% de los pacientes con infección tuberculosa desarrollan enfermedad en algún momento de la vida; este riesgo se incrementa a un 25% en niños meno res de cinco años. Al ser inhalado el bacilo tuberculoso, puede alcanzar los bronquios terminales y el alvéolo, evadiendo los mecanismos locales de de fensa, iniciando su multiplicación; una vez fagocitado por los macrofágos alveolares, continúa su replicación dentro del alvéolo; de aquí se disemi na a través de los canales linfáticos a los nódulos linfáticos regionales y pos teriormente hace una diseminación hematógena; en esta etapa la infección puede evolucionar hacia la enfermedad, puede reactivarse varios años después, o como sucede en la mayoría de los casos la inmunidad limita el crecimiento del bacilo y el paciente permanece asintomático. Las manifestaciones clínicas se presentan ha bitualmente entre los 6 a 12 meses posteriores a la infección, con un ma yor riesgo de que se presente la enfermedad en los primeros dos años poste riores a la infección. El periodo de incubación varía de dos a diez sema nas. En 95% de los casos la enfermedad corresponde a tuberculosis pulmonar y el 5% restante corresponde a las formas extrapulmonares de la enfermedad, cifra que se aumenta a un 25% en niños menores de 15 años. El espectro de la enfermedad tuberculosa incluye adenopatías cervicales, hiliares, mediastinales, neumonía, el derrame pleural y las cavernas que son poco frecuentes en niños, tuberculosis miliar, tuberculosis me níngea, tuberculosis peritoneal, osteoarticular y renal que también es muy poco frecuente en la edad pediátrica.

La evolución de la infección depende de la interacción entre la hipersensibilidad tardía e inmunidad celular.

EPIDEMIOLOGÍA

En el mundo se registran anualmente alrededor de 8 a 10 millones de casos nuevos de tuberculosis, de los cuales 1.3 millones corresponden a menores de 15 años, lo que significa que el 6% de todos los fallecimientos en este grupo de edad se debe a tuberculosis. En México se reportan aproximada mente 20000 casos nuevos de tuberculosis al año que condicionan alrede dor de 6 000 fallecimientos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico definitivo se establece con el aislamiento del bacilo en lavado gástrico, expectoración, líquido pleural, LCR, orina y en tejido de biopsia; sin embargo, en niños el aisla miento del bacilo en cualquiera de estas muestras es muy bajo (10-50%). La recuperación del microorganismo en el medio de cultivo tradicional tar da alrededor de diez semanas y por método radiométrico de dos a tres se manas. Otros estudios incluyen tinción de Ziehl Neelsen o auramina rhoda mina, la prueba de ELISA para la detección de antígenos o anticuerpos y la prueba de reacción de cadena de polimerasa (PCR). La prueba cutánea con tuberculina es de gran utilidad para detectar infección tuberculosa, pero no enfermedad. Dos preparaciones de tuberculina están actualmente aprobadas para su uso, la tuberculina original (OT) y el PPD (derivado pro teico purificado). La OT está disponible únicamente para multipunción y el PPD para aplicación intradérmica con la técnica de Mantoux que es la prueba más aceptada.⁵³La OT tiene una sensibilidad de 68 al 97%, con una especificidad de 40 al 90%; una de sus limitantes es que no puede estanda rizarse la cantidad de antígeno administrada con esta prueba. En nuestro medio así como en países menos industrializados se cuenta con PPD de 2 U a diferencia de los países industrializados, de baja endemicidad en donde el PPD es de 5 U.

En la infección tuberculosa el complejo primario generalmente no se demuestra radiologicamente, por lo que la única evidencia de esta primoinfección puede ser la prueba tuberculínica positiva.

El PPD se aplica en la parte anterior del antebrazo, con el bisel de la aguja dirigido hacia arriba; se debe producir una pequeña elevación de la piel de 6 a 10 mm de diámetro; si la prueba está bien aplicada, la lectura debe realizarse a las 48 o 72 horas.

Una reacción igual o mayor a 5 mm de induración, se considera como posi tiva en niños menores de cinco años sin antecedente de aplicación de BCG, en niños con factores de riesgo como inmunosupresión y en pacientes en contacto reciente con enfermos tuberculosos no tratados.

Una reacción igual o mayor a 10 mm de induración, se considera positiva en pacientes menores de cinco años o pacientes inmunocomprometidos.

Una reacción de 15 mm o más de induración es positiva en cualquier individuo sin factores de riesgo.

En pacientes que recibieron BCG, la intradermorreacción habitualmente no es mayor a 10 mm de induración, y ésta disminuye en los siguientes tres a cinco años posteriores a su aplicación.

El PPD negativo no excluye la posibilidad de infección tuberculosa. En el Instituto Nacional de Pediatria, en los niños con diagnóstico de probable tuberculosis, el PPD es negativo en el 50% de los casos; en Estados Unidos se re porta el PPD negativo en el 10% de los niños con tuberculosis corroborada por cultivo.

INDICACIONES DE PPD

1. Contacto con enfermos tuberculosos.

2. Alteraciones en la radiografía de tórax sugestivas de tuberculosis.

3. Cuadro clínico sugestivo de tuberculosis.

4. Pacientes inmunocomprometidos (HIV, linfoma, desnutrición, tratamiento esteroideo, insuficiencia renal crónica, enfermedad de Hodgkin, diabetes mellitus, etc).

QUIMIOPROFILAXIA

1. Isoniazida a dosis de 10 mg/kg/día con dosis máxima de 300 mg al día durante 6 a 12 meses en adultos, nueve meses en niños menores de cinco años; en pacientes con HIV la administración debe ser de por lo menos 12 meses.

Indicaciones de quimioprofilaxia

1. Contactos intradomiciliarios con un paciente bacilífero.

2. Conversión a reacción positiva a la tuberculina en un periodo de un año.

3. Paciente inmunocomprometido con PPD positivo.

INMUNIZACIÓN ACTIVA

Una reacción igual o mayor a 10 mm de induración, se considera positiva en pacientes menores de cinco años o pacientes inmunocomprometidos.

La vacuna BCG fue desarrollada por Calmette y Guérin a partir de una cepa de M. bovis, que fue subcultivada cada tres semanas durante 13 años con un total de 231 pases, hasta que perdió su virulencia. La primera vacuna viva atenuada fue utilizada por vía oral en París en 1921. A partir de 1974 a 1992 la vacunación con BCG fue incluida en el programa ampliado de vacunación de la OMS en la mayoría de los países.

En la actualidad la vacuna BCG ha sido desarrollada de múltiples sub cepas cultivadas en diferentes laboratorios, lo cual ha producido nuevas cepas con características diferentes en cuanto a virulencia e inmuno genicidad. En algunos países se utiliza la vacuna líquida que se considera más potente debido a un contenido mayor de unidades viables de bacilos. En México se produce la vacuna liofilizada de la subcepa Copenhague 1 331, que tiene la ventaja sobre la líquida de una mayor estabilidad, ya que se puede mantener a 30°C durante casi un mes y en refrigeración (4°C) durante un año. La presentación es de ampolletas de 1.0 mg (10 dosis de vacuna). Los ensayos clínicos de eficacia han demostrado grandes variaciones en la protección, que se reporta entre el 0 y 89%.54 Para explicar estas diferencias se han propuesto diferen cias en la potencia de las diferentes cepas, en las dosis de BCG e interferencia en la respuesta inmune a la BCG por contacto previo con otras mycobacterias.

La vacuna debe administrarse desde el periodo de recién nacido; se aplica por vía intradérmica a la altura de la inserción inferior del músculo deltoides.

Estudios subsecuentes a partir de 1980 indican un mayor grado de pro tección de la vacuna de la BCG para las formas graves de tuberculosis, con una eficacia que varía entre el 85 y 100% para la meningitis tuberculosa.

En la actualidad se acepta que la vacuna de la BCG puede prevenir la reinfección endógena y evitar la dise minación de la infección tuberculosa, y por lo tanto disminuir las formas graves de la enfermedad como la tu berculosis miliar y meníngea.

Los estudios realizados con BCG aplicada durante el periodo neonatal sugieren una buena protección.

La ausencia de cicatriz de BCG no parece influir en el efecto protector de la vacuna.

Es una vacuna con pocos efectos colaterales como linfadenitis y ulcera ción en menos del 1% de los casos, y son más frecuentes en niños peque ños; es posible que la técnica de admi nistración y las variaciones en la cepa se asocien a esta complicación. Otras reacciones adversas incluyen osteítis en 0.01 a 300 por un millón de dosis, enfermedad diseminada y lupus vulgaris.

INDICACIONES

1. En todos los niños menores de 15 años.

2. En personas mayores con riesgo para desarrollar tuberculosis

La vacuna debe administrarse desde el periodo de recién nacido; se aplica por vía intradérmica a la altura de la inserción inferior del músculo deltoides. La dosis es de 0.1 ml.

3. Actualmente se recomienda una segunda dosis a los seis años.

En el Instituto Nacional de Pediatría este agente constituye la primera causa de meningitis bacteriana fuera del periodo neonatal.

CONTRAINDICACIONES

1. Pacientes con HIV o SIDA.

2. Recién nacidos con peso menor de 2 kg.

3. Pacientes inmunocomprometidos.

4. Durante la fase aguda de enfermedades anergizantes.

5. Afección cutánea grave.

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