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Es una enfermedad de
distribución universal de tipo endémico con elevaciones epidémicas que afecta
fundamentalmente a niños. |
La
tosferina es una infección respiratoria causada por Bordetella pertussis,
bacilo gramnegativo, no móvil. Sus manifestaciones primarias son síntomas
respiratorios inespe cíficos (periodo catarral) que progresan a tos paroxística
con estridor inspiratorio característico (periodo paroxístico) seguido por una
disminución gradual de los síntomas (fase de convalecencia). Es una enfermedad
de distribución universal de tipo en démico con elevaciones epidémicas que
afecta fundamentalmente a niños, con una mayor gravedad en el lactante. La
tosferina en el adolescente y adulto se puede manifestar unicamente como un
cuadro catarral, e inclusive algunos estudios seroepidemiológicos han
demostrado que puede ser subclínica. 14 Las complicaciones incluyen
hemorragias conjuntivales, epistaxis, edema facial, neumonía (asociada
frecuentemente a otros patógenos como S. pneumoniae y S. aureus).
A nivel del sistema nervioso central puede haber daño cerebral de grado
variable debido a hipoxia y encefalopatía tóxica.
La infección se transmite a través de secreciones respiratorias hasta en 90% de
los contactos susceptibles intradomiciliarios y en 50 a 80% de los contactos
escolares.15
La inmunidad secundaria a la infección por pertussis probablemente dis minuye
con los años, lo que pudiera explicar la presencia de Bordetella en
adultos asintomáticos o con un cuadro leve de infección de vías respiratorias
que pueden servir como transmisores de la infección a niños susceptibles. 16
Tipos de vacuna
En México se encuentran disponibles las siguientes preparaciones: toxoides
tetánico y diftérico y vacuna adsorbida contra tosferina (DPT) y toxoide
tetánico (T)
Vacuna DPT (Cuadro 1)
Cada dosis de 0.5 ml contiene 6.7 a 12.5 U de Lf de toxoide diftérico, 5U de Lf
de toxoide tetánico y menor o igual de 16 U de opacidad de vacuna contra
tosferina. Una sola dosis de DPT contiene aproximadamente 4 a 12 U de antígeno
de tosferina.
Se pueden considerar inmunizados unicamente los niños que han recibido al menos
tres dosis de la vacuna.
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Cuadro
1. Esquema de vacunación en la República Mexicana |
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La vacuna de pertussis tiene una protección del 80 al 90% en los prime ros tres
años postvacunación, y ésta disminuye en forma progresiva, de tal manera que a
los 12 años, la protección no es evidente,17 e inclusive se ha documentado
serologicamente infección subclínica en pacientes previamente inmunizados. 18 El hecho de que no se produzca IgA
secretora con la inmunización pudiera explicar la disminución de la inmunidad
producida por vacuna, a diferencia de la protección secundaria a la enfermedad
na tural. Así mismo, es posible que la falta de inmunidad celular y secretora
transplacentarias, contribuyan a la pobre protección que tiene el recién nacido
contra la infección por pertussis.
Los refuerzos de la vacuna pertussis no se recomiendan después de los siete
años de edad. La vacuna DT se usa cuando la vacuna de DPT está contraindicada.
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Se pueden considerar inmunizados unicamente los
niños que han recibido al menos tres dosis de la vacuna. |
Reacciones
adversas de la vacuna DPT (Cuadro 2)
Algunos estudios sugieren que los efectos locales de eritema y edema, son el
resultado de la adsorción del aluminio en el tejido subcutáneo; así mismo, la
fiebre que se presenta en los primeros tres días posteriores a la aplicación de
DPT generalmente recurre con dosis subsecuentes, por lo que se sugiere la
administración de acetaminofén antes y cuatro horas posteriores a la aplicación
de la vacuna, ya que se ha documentado que con esta medida se disminuye la
frecuencia de fiebre y de reacciones adversas. 19 El cambio de aguja aparentemente no
tiene mayor efecto en la disminución de las reacciones adversas.
Se ha sugerido que las vacunas con una mayor cantidad de endotoxina se asocian
más frecuentemente a fiebre, y que los efectos colaterales locales se asocian
con alguno de los componentes de la vacuna; no obstante, no se ha documentado
ninguna relación entre la frecuencia de efectos colaterales locales o
sistémicos entre los diferentes lotes y propiedades biológicas de las vacunas.20
Contraindicaciones
de la vacuna DPT
1. Reacción anafiláctica. Es una reacción poco frecuente y puede ser debida a
cualquiera de los tres componentes de la DPT, por lo que no se recomienda ninguna
dosis subse cuente con cualquiera de estos componentes.
2. Encefalopatía. Se refiere a cualquiera de las siguientes alteraciones
neurológicas que se presenten dentro de los primeros siete días posteriores a
su aplicación, sin ninguna otra causa aparente: deterioro del estado de
conciencia, crisis convulsivas focales o generalizadas persistentes o de
difícil control.
Precauciones
de la vacuna DPT
1. Fiebre mayor de 40.5oC en las primeras 48 horas posteriores a la aplicación
de DPT.
2. Síndrome hipotónico.
3. Llanto continuo.
4. Crisis convulsivas con o sin fiebre, de fácil control, que se presenten
dentro de los primeros tres días posteriores a su aplicación.
No se ha documentado daño neurológico con los efectos adversos antes
mencionados, por lo que éstos no constituyen una contraindicación absoluta.
Basados en estos componentes antigénicos, las vacunas acelulares de pertussis
se han agrupado en dos grandes tipos. La B (Biken, Con naught), que contiene
cantidades similares de PT y HAF y la T (Takeda de Lederle), con una mayor
cantidad de antígeno de HAF en relación a PT; así mismo, contiene pertactina y
aglutinógeno. Esta vacuna se ha utili zado en Japón desde 1981 como dosis de
refuerzo y posteriormente en niños a partir de los tres meses, como
inmunización primaria, con una reducción significativa de la enfermedad.
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Cuadro
2. Reacciones adversas de la vacuna de DPT |
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Subsecuentemente se han desarrollado otras vacunas con detoxifi cación de B.
pertussis con glutaraldehido, peróxido de hidrógeno e inge niería genética;
además existen en la actualidad preparaciones de vacuna acelular monovalentes
(PT), bivalen tes (PT-HAF), trivalentes (PT-HAF y aglutinógenos) y
cuadrivalentes que incluyen PT, HAF, pertactina y aglutinógenos.
Los ensayos clínicos con vacuna acelular de pertussis como refuerzo en niños a
partir de los 14 meses han evidenciado una mayor respuesta serológica y un
menor número de efec tos colaterales, en comparación
con la vacuna completa de pertussis. 22, 23
La vacuna acelular de pertussis combinada con difteria y tétanos fue aprobada
en EEUU en 1991, para su uso en dosis de refuerzo en niños de 15 a 24 meses y
de cuatro a seis años de edad24, 25 (Acel-immune de Lederle) y en 1992
(Tripedia de Connaught).
Al momento actual, más de 25 000 niños han sido incluidos en diversos ensayos
clínicos de eficacia y seguridad, con vacuna acelular de pertussis como inmunización
primaria19 y como refuerzo. Los resultados de algunos de estos estudios
evidencian una seroconversión aproximadamente de 94% y una eficacia protectora
de 88.7%. El análisis de estos estudios permitirá su uso asociada a difteria y
tétanos, como inmunización primaria, así como la posi bilidad de asociación con
otros antígenos como poliomielitis, Haemophilus influenzae tipo b y
hepatitis A y B.
Es una enfermedad de distribución universal, producida por Corynebacterium
diphtheriae, bacilo pleomórfico grampositivo, no móvil; las diferencias en
los constituyentes de la pared celular determinan las caracte rísticas de las
colonias en el medio de cultivo ( gravis,
mitis e intermedius) y no tiene ninguna relación con la seve ridad
de la enfermedad. La exotoxina es la responsable de la patogenia de la bacteria
y su producción está mediada por la presencia de bacteriófagos. Las
manifestaciones clínicas de la difteria son de inicio insidioso, con un periodo
de incubación de uno a cinco días, expresándose como nasofaringitis membranosa
o laringotraqueítis, que se pueden extender hacia el tracto respiratorio
inferior, condicionando neumonía, asociadas a fiebre o febrí cula. Las
manifestaciones tardías incluyen miocarditis alrededor de la se gunda semana,
afección neurológica con parálisis flácida en un 20% de los casos
aproximadamente entre la segunda y octava semana de evolución y parálisis
palatina, de cuerdas vocales, ocular y diafragmática, que pueden presentarse
hasta la quinta o sexta semana de evolución, pero que gene ralmente evolucionan
hacia la recuperación.
Epidemiología
El hombre es el único reservorio; habitualmente se transmite a través de
secreciones contaminadas (ojos, nasofaringe, piel).
La incidencia de la enfermedad ha disminuido en forma significativa, a partir
de la aplicación de la vacuna. En México en el Compendio Estadísti co de
Morbilidad SSA no se reportan casos de difteria desde 1990.
Inmunidad pasiva
La administración de antitoxina diftérica (de suero de caballo) está indicada
sólo en el tratamiento de la difteria y excepcionalmente en perso nas
expuestas, debido al riesgo de hipersensibilidad.
Inmunización activa
En la actualidad el toxoide diftérico se obtiene a través de la detoxificación
de la toxina diftérica con formaldehido, cuya potencia se evalúa por el conteni
do de unidades de floculación (Lf).
Si bien no existen ensayos clínicos controlados acerca de la eficacia de este
toxoide su asociación temporal con la disminución y practicamente desaparición
en algunas regiones de la difteria, asi como un menor número de casos en brotes
epidémicos en individuos inmunizados, en comparación con aquellos casos sin
antecedente de inmunización, evidencian su utilidad.26
La inmunidad inducida por el toxoide diftérico dura aproximada mente diez años,
por lo que se sugieren refuerzos adicionales cada diez años. La inmunidad
adquirida transplacentaria disminuye en los prime ros seis meses de edad. La
vacunación no elimina el estado de portador de C.diphtheriae.
Las combinaciones disponibles en México son la DPT, que contiene entre 10 y 20
Lf en una dosis de 0.5 ml y la DT constituida por 10 a 12 Lf de toxoide
diftérico. Existen además la combina ción de DPT conjugada a la vacuna de Haemophilus
influenzae ,
la PRP-D y la HbOC.
Es una
patología neurológica causada por la neurotoxina de Clostridium tetani
bacilo anaeróbico grampositivo, productor de esporas, con un periodo de
incubación que varía entre tres días y tres semanas y está directamente
relacionada con la severidad de las manifestaciones clínicas. La exotoxina
tetánica o tetanospasmina se absorbe a nivel de la unión neuromuscular y es
transportada en los axones; su mecanismo de acción es a través de la inhibición
del reflejo postsináptico en las neuronas motoras.
El tétanos se manifiesta como localizado, generalizado o cefálico. El 80% de
los casos corresponde a tétanos generalizado, que se inicia con afección de los
músculos maseteros (trismus); la afección de los músculos de la cara condiciona
la expresión de risa sardónica; posteriormente se involucran los músculos del
cuello, tórax, abdomen y extremidades; la afección de los músculos espinales
condiciona la posición de opistótonos; el espasmo se produce con cualquier tipo
de estímulo externo como ruido, etc. El tétanos puede acompa ñarse de
manifestaciones del sistema nervioso autónomo como hipertensión o hipotensión
arterial, taquicardia y arritmias. La evolución clínica es de una a cuatro
semanas aproximadamente. El tétanos neonatal se adquiere generalmente a través
del cordón umbilical; se manifiesta entre el tercero y decimocuarto día de
edad, con irritabilidad, rechazo al alimento y posteriormente dificultad para
la alimentación por tris mus, espasmos musculares e inclusive opistótonos; la
mortalidad va ría del 0 al 90%.
Epidemiología
En México el Compendio Estadístico de Morbilidad SSA informa para 1994 una tasa
de tétanos de 0.3/100000 habitantes.
Tratamiento
1. Aseo de la herida, debridación en caso necesario.
2. Manejo de sostén
3. Control de los espasmos con diacepam de 0.15 a 1.5 mg/kg/día.
4. Gammaglobulina humana hiperinmune de 3000 a 6000 unidades. Se aplica la
mitad en el sitio de la herida y el resto por vía intramus cular.
5. Cuando no se tiene disponible gammaglobulina humana, puede utilizarse
antitoxina tetánica de
50 000 a 100 000 unidades, previa prueba de sensibilidad.
6. Penicilina sódica cristalina (100000 unidades/kg/día IV), o tetraciclinas en
niños mayores de nueve años. El tratamiento antimicrobiano se indica durante 10
a 14 días, con la finalidad de disminuir el número de las formas vegetativas del
mi croorganismo.
Prevención (Cuadro 3)
1. Control de individuos expuestos.
2. Los niños menores de siete años en quienes esté contraindicada la vacuna de
pertussis, deben recibir DT.
3. Los niños mayores de un año sin antecedente de vacunación deben recibir dos
dosis de DPT con un intervalo de dos meses y una tercera aplicación seis meses
después.
4. Los niños mayores de siete años sin antecedente de vacunación deben recibir
dos dosis de Td con un intervalo de dos meses y una tercera aplicación seis
meses después.
5. Se recomienda la aplicación de toxoide tetánico en mujeres
emba razadas, después del segundo trimestre de gestación.
6. Está indicada la inmunización acti va después de la convalecencia de la
enfermedad por tétanos, ya que no deja inmunidad.
Contraindicaciones
1. Anafilaxia al toxoide tetánico.