Vacuna contra la varicela

La varicela es una enfermedad generalmente benigna causada por el virus de la varicella zoster (VVZ), altamente contagiosa, con un riesgo de presentar la enfermedad en el 90% de los contactos susceptibles. Generalmente se presenta después de los seis meses de edad; no obstante, puede presentarse desde la etapa del recién nacido, con un pico máximo entre los tres y seis años de edad. Su presentación en pacientes inmunocompetentes varía desde las formas leves con escasas lesiones, hasta las graves con múltiples lesiones y afección a diferentes órganos. En 1935 Bullowa y Wishik ⁸⁹reportaron en una serie de 2534 niños sanos con varice la, la presencia de complicaciones en el 5.2% de los casos; las más frecuen tes fueron otitis media, abscesos cutáneos, neumonía, linfadenitis, celulitis, erisipela y encefalitis. El 0.05% de los pacientes cursó con septicemia. Las infecciones bacterianas secundarias fueron las responsables de la ma yoría de las complicaciones y el organismo más frecuentemente aislado fue estreptococo beta hemolítico del grupo A. La mortalidad en esta serie fue de 0.4%. En los últimos años se informa un incremento en las infecciones graves por estreptococo beta hemolítico del grupo A y se ha observado el antecedente de varicela hasta en el 47% de los pacientes reportados, aunque no se han podido definir las razones para esta asociación.^90,91 En 1962 Gordon ⁹²reportó una mortalidad del 0.12%; desde entonces se describen otras complicaciones como varicela hemorrágica, fascitis necrosante, síndrome de Reye, meningitis aséptica, mielitis trans versa, ataxia, síndrome de Guillain Barré, queratitis, uveítis, miocardi tis, púrpura de Henoch-Schönlein, hepatitis y malformaciones congénitas, entre otras. Las formas más graves de la varicela como la hemorrágica y las complicaciones, se observan principalmente en los pacientes con alteracio nes en la respuesta imunológica.⁹³Preblud calculó que el riesgo relativo de morir por varicela en niños con leucemia es 5000 veces mayor que en niños inmunocompetentes.⁹⁴Feldman describió que sin trata miento antiviral, 32% de los niños con leucemia desarrollan neumonitis por varicela con una mortalidad del 10%. Así mismo, describió que los niños con neoplasias no hematológicas tienen un riesgo del 19% de desarrollar neumonitis.⁹⁵No se ha demostrado in vivo oncogenicidad del VVZ, pero puede reactivarse des pués de meses o años y condicionar herpes zoster.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que anualmente 60 millones de personas en el mundo se infectan por el virus; aproximadamente el 5% de los casos se presenta en mayores de 15 años y 13 de cada 1000 de éstos casos desarrollarán zoster.

Se calculan en Estados Unidos de Norteamérica, alrededor de 3.7 millones de casos de varicela al año, con importantes repercusiones económicas, con ausentismo laboral de los padres y escolar en los niños enfermos. En México se reporta en 1994 a la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud una tasa de 320 casos de varicela por 100000 habitantes con una mayor incidencia en menores de 14 años con una tasa de 800/100000 en menores de un año.

TIPO DE VACUNA

En 1974 se desarrolló en Japón por Takahashi y colaboradores96 una vacuna de virus vivos atenuados con una cepa de virus de varicela llamada cepa Oka; el virus fue cultivado 11 veces en células pulmonares humanas (HELA); posteriormente se efectuaron cultivos seriados y después de 12 pases en fibroblastos de embrión de cobayo (GPE), el virus se inoculó en células diploides humanas.

En marzo de 1995 la FDA (Food and Drug Administration) autorizó en EEUU una vacuna contra la varicela (VARIVAX).⁹⁷

Plotkin y col. han expresado tres propósitos de la inmunización en ni ños normales:

1. Prevenir complicaciones.

2. Limitar la diseminación del virus. La vacunación podría ser útil para impedir que el virus se propague en la población, cuando se presen ta un brote en instituciones tales como escuelas, guarderías y hospitales.

3. Impedir la presencia de zoster grave. Se sabe que la incidencia y severidad del zoster en vacunados es menor que la que se manifiesta después de la infección natural. El desplazamiento del zoster natural por el vacunal puede resultar en un zoster moderado con menor po sibilidad de diseminación del virus varicela zoster por casos de zoster.

No se ha documentado en niños sanos la transmisión del virus vacunal a individuos susceptibles.⁹⁸

La vacuna ha demostrado ser eficaz en niños inmunocomprometidos y aún cuando no protege en todos los casos, ya que han ocurrido casos leves en vacunados, ha sido 100% efectiva para evitar las formas graves de vari cela y disminuye además la incidencia de zoster de 15% a 3%.

Se ha observado disminución de anticuerpos en 20 a 30% de los adultos vacunados y niños inmunocomprometidos; sin embargo, esto no se ha demostrado en los niños sanos; de hecho el seguimiento a 20 años en Japón evidencia la persistencia de anticuerpos contra varicela en niños sanos.⁹⁹Sin embargo, es posible que en un futuro se indique una dosis de refuerzo.

INDICACIONES (Cuadro 15)

Actualmente se recomienda que se vacune contra la varicela a:

1. Niños inmunocomprometidos.

2. Niños hospitalizados cuando es inminente un brote de varicela.

3. Adultos susceptibles. Éstos consti tuyen un importante grupo de riesgo ya que la varicela es más grave y se asocia frecuentemente a complicaciones especialmente neumo nía; las mujeres en edad fértil pueden adquirir la varicela durante la gestación o al momento del parto, lo cual puede dar por resultado varicela congénita o grave en el recién nacido.

4. Niños inmunocompetentes.

Las condiciones para aplicar la vacuna contra la varicela en niños inmunocomprometidos son:

1. El paciente debe estar en remisión completa de su enfermedad de base.

2. Debe tener más de 500/mm3 de linfocitos y neutrófilos absolutos.

3. La quimioterapia antineoplásica a excepción de la 6-mercaptopurina, se suspenda una semana previa y otra después de la vacunación.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

1. Pacientes inmunocomprometidos.

2. Embarazo y lactancia.

3. Enfermedades intercurrentes.

4. Uso de salicilatos.

5. Pacientes con HIV.

EFECTOS COLATERALES

Se presentan hasta en el 50% de los niños inmunocomprometidos. Los más frecuentes son cefalea, fiebre, exantema y síntomas de vías respira torias superiores.

Cuadro 15. Dosis y vía de administración

Edad en años	Dosis en ml	Vía de administración
1 a 12*	0.5	Subcutánea
Mayores de 13**	0.5	Subcutánea

*Dosis única.
** Dos dosis con intervalos de 4 a 8 semanas.

Se ha observado que en los adolescentes y adultos la seroconversión a la vacuna no es tan adecuada como en los niños pequeños.

Aproximadamente de 3 a 4% de los niños sanos presentan lesiones simi lares a la varicela en el sitio de la aplicación y un porcentaje similar exantema generalizado.

PREVENCION

1. Está indicada la gammaglobulina hiperinmune zoster (125 unidades), en recién nacidos cuyas madres presentaron varicela cinco días antes o tres días después del parto.

2. En mujeres embarazadas seronegativas que han tenido contacto intrafamiliar con un caso de varicela se recomienda en los primeros cuatro días de exposición la aplicación de gammaglobulina hiperinmune zoster cuatro dosis de 2.5 ml aplicados en forma simultánea en ambos glúteos y cara anterolateral externa de ambos muslos.

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