DR. RICHARD M. RUDDY
Crup: Una actualización

¿La inhaloterapia cura el crup? ¿Es necesario hospitalizar a todos los niños que necesitan adrenalina? ¿Pueden irse a casa algunos niños con una receta por corticosteroides? A continuación se presentan algunas respuestas actualizadas.

Los padres de un niño de nueve meses de edad llevan a éste al consultorio de usted una noche refiriendo dificultad para respirar y tos. El niño comenzó a estar enfermo hace dos días, con rinorrea y febrícula. Ahora, presenta una tos "perruna", sialorrea leve, febrícula, frecuencia respiratoria de 32 por minuto y estridor en reposo sin tiros. Ha recibido dosis estándar de acetaminofén desde que inició su padecimiento.

A la exploración, el aspecto de la orofaringe es normal, pero después, el niño tose más intensamente y aparecen tiros durante varios minutos, que mejoran después de que vomita. Este es su primer cuadro de crup. Sus antecedentes personales patológicos no indican problemas parecidos, pero un hermano mayor padece hiperreactividad bronquial. A los padres les preocupa su hijo, lo cuidan bien, y preferirían tratarlo en casa.

¿Qué estudios diagnósticos debe usted solicitar? ¿Cuál es el plan terapéutico estándar? ¿La adrenalina racémica nebulizada o los corticosteroides desempeñan un rol terapéutico? ¿Debe usted hospitalizar al niño?

El tratamiento recomendado para el crup ha variado en los últimos diez años. En un libro de texto se afirma que "los niños con crup y fiebre mayor de 39 °C deben ser hospitalizados si existe algo de lo siguiente: probable epiglotitis, estridor progresivo, dificultad respiratoria, hipoxemia, agitación, cianosis, palidez, somnolencia o fiebre alta en un niño de aspecto tóxico."* Otras autoridades consideran que los niños que presentan estridor en reposo requieren ser hospitalizados. De hecho, con la medicación adecuada y vigilancia, muchos niños con crup pueden ser tratados como pacientes externos

*Stern RC. The respiratory system. En: Behrman RE (ed). Nelson's Textbook of Pediatrics, 14a. ed. Filadelfia: WB Saunders Co, 1992:1067.

¿Es el crup una enfermedad de la niñez?
Sí, y en niños pequeños el crup (o laringotraqueobronquitis) es una razón común para acudir al consultorio del médico o al servicio de urgencias (su ). Varios estudios epidemiológicos estadounidenses han medido las tasas de ataques en la comunidad y han encontrado que muchos niños padecen el crup para cuando llegan a los 2-3 años (Tabla 1). En un estudio realizado, se encontró que 10% de los niños menores de un año vistos en consultorios médicos durante sus consultas de revisión padecían crup.*

*Wright AL, Taussig LM, Ray CG, et al. The Tucson Children's Respiratory Study II: Lower respiratory tract illness in the first year of life. Am J Epidemiol 1989;129:1232-1246.

Las tasas de hospitalización de niños con crup son muy variables. En el estado de Carolina del Norte, 1.2% de los niños en quienes se hizo el diagnóstico de crup en el consultorio médico requirieron ser hospitaliza dos.* Otros estudios han notificado tasas más elevadas. De los niños hospitalizados, hasta el 6% necesitó una vía respiratoria artificial.**

*Skolnik N. Treatment of croup: A critical review. Am J Dis Child 1989;143:1045-1049.
**Wagener JS, Landau LI, Olinsky A, et al. Management of children hospitalized for laryngotracheobronchitis. Pediatry Pulmonol 1986;2:159-162.

La información del Children's Hospital Medical Center en Cincinnati durante 1992 mostró un diagnóstico de crup al egresar del servicio de urgencias en 474 pacientes (0.5% de las consultas al su durante ese año); 102 de esos pacientes requirieron ser hospitalizados.El número de niños con crup sobrepasó al de niñas en más de 2 a 1. Más de la mitad de los niños con crup eran menores de dos años, y 93% eran menores de cinco años.*

*Información proporcionada por el Dr. Richard M. Ruddy.

Aunque los fallecimientos por causa del crup son poco frecuentes, llegan a ocurrir. Es probable que el crup cause más muertes al año que la epiglotitis antes de que estuviera disponible la vacuna conjugada contra Haemophilus b (Hib).

¿Qué tan difícil es el diagnóstico?
El diagnóstico clínico del niño de nueve meses de edad descrito al principio es el de crup viral. En su caso, como en el de la mayoría de los niños con crup, no son necesarios los estudios de laboratorio ni radiográficos. Sin embargo, descarte la posibilidad de otros diagnósticos en niños con síntomas más serios o el de un cuadro clínico atípico (Tabla 2). Es preciso responder de inmediato ante la posibilidad de una obstrucción progresiva de las vías respiratorias.

Aun en un niño pequeño, es fácil distinguir entre la epiglotitis y el crup por medio de la historia clínica y la exploración física. En la mayoría de los casos, el inicio del crup viral es menos fulminante que el de la epiglotitis y se acompaña de una tos "perruna característica". La epiglotis es normal en el crup, pero muy edematosa y de color rojo cereza en la infección bacteriana. En ningún caso se debe examinar directamente la porción supraglótica de la laringe, a menos que se piense en epiglotitis o que la obstrucción sea seria por otras causas. De ser así, usted deberá estar preparado para intervenir inmediatamente debido a que la exploración es capaz de precipitar una obstrucción aguda de las vías respiratorias. Hace varios años, era importante diferenciar el crup de la epiglotitis en los niños pequeños que experimentaban fiebre y estridor. Sin embargo, en la era de la vacuna Hib, los médicos encuentran pocos casos de epiglotitis.

Resulta más difícil descartar el diagnóstico de traqueítis bacteriana. Este padecimiento suele implicar una obstrucción aguda de las vías respiratorias subglóticas en niños pequeños. Su inicio es súbito e impresionante, y el estridor es muy intenso. La traqueítis bacteriana es causada por Staphylococcus aureus, estreptococos ß-hemolíticos del grupo A o Haemophilus influenzae tipo b. A menudo es necesario el control de una vía respiratoria o la broncoscopia para aliviar la dificultad provocada por las secreciones pegajosas en la región subglótica. En estos casos, puede ser necesario hospitalizar al niño durante más de una semana.

¿Cuáles pruebas confirman el diagnóstico?
Los estudios radiológicos contribuyen a confirmar el diagnóstico clínico de crup, pero los hallazgos, sobre todo en las radiografías laterales del cuello para observar tejidos blandos, no son específicos para esta enfermedad. Las radiografías permiten excluir las alteraciones de alto riesgo de las vías respiratorias, como los cuerpos extraños. No obstante, las radiografías negativas algunas veces no son concluyentes debido a que las placas son estáticas y los cuerpos extraños en las vías respiratorias no siempre son radiopacos.

La utilidad de otras pruebas de laboratorio para hacer el diagnóstico es escasa. A menudo, la biometría hemática y los hemocultivos no son útiles. Los cultivos faríngeos o virales proporcionan información epidemiológica muy valiosa, pero casi nunca benefician al niño con crup.

Rara vez es necesaria la visualización directa de las vías respiratorias supraglóticas o de la región subglótica por medio de la laringoscopia en el crup agudo. Este procedimiento se utiliza principalmente para descartar la posibilidad de que exista una membrana laríngea, alteraciones vasculares o papilomas cuando el niño presenta signos y síntomas serios o atípicos.

¿Cómo trato el crup?
El tratamiento estándar para casos leves consiste en respirar el aire en un baño de vapor o en el exterior en una noche tibia durante 15-20 minutos. Después, es recomendable utilizar un vaporizador o humidificador de agua fría en la habitación del niño. Se cree que estas medidas provocan vasoconstricción en los vasos sanguíneos inflamados y disminuyen la consistencia de las secreciones, de manera que la tos permita aclarar las vías respiratorias.

No se sabe con certeza si esta inhaloterapia sencilla funciona como se ha descrito. En un pequeño estudio controlado de aire humidificado no se demostraron diferencias clínicas entre los controles y los individuos estudiados.* El verdadero efecto de la inhaloterapia casera puede ser la influencia tranquilizante de ser sostenido en brazos por alguno de los padres. El llanto exacerba la obstrucción de las vías respiratorias. A medida que el niño se tranquiliza, disminuye el flujo de aire turbulento a través de las vías respiratorias cuyo calibre está reducido y se facilita la respiración.

*Bourchier D, Dawson KP, Fergusson DM. Humidification en viral croup: A controlled trial. Aust Paediatr J 1984;20:289-291.

La fiebre incrementa el consumo de oxígeno y puede aumentar la frecuencia y la profundidad de las respiraciones, lo que a su vez aumenta la turbulencia del flujo del aire a través de las vías respiratorias altas más estrechas. La fiebre, que afecta el flujo del aire y provoca malestar en el niño, disminuye al emplear dosis estándar de acetaminofén o de ibuprofeno.

Es preciso que los padres alienten a los niños para que beban la mayor cantidad de líquidos posible. Recomiéndeles que prueben cualquier medida confortable que funcione mejor: sostener en brazos al niño, mecerlo, pasearlo o cantarle (véase la guía de educación para el paciente "Cuando su niño padece crup").

Si el estridor no mejora o si persiste la dificultad respiratoria, el niño deberá ser visto por un médico. Cuando los síntomas sean moderados, usted podrá proporcionar un tratamiento médico adecuado en el consultorio. Pero si la dificultad respiratoria es más seria e incluye cianosis, tiros, disnea, palidez, somnolencia o empeoramiento aparen te, será necesario llevar al niño al su más cercano o a otra instalación equipada para atender urgencias de las vías respiratorias.

¿Cuál es el tratamiento del crup moderado o serio?
La adrenalina en nebulizaciones se emplea a menudo cuando existe estridor en reposo, tiros o disnea.

Las puntuaciones sobre la intensidad del crup asignan un valor a parámetros clínicos como color, tos, grado de estridor, calidad de entrada del aire y tiros. Por ejemplo, a los ruidos inspiratorios se les califica con un 0 cuando son normales, 1 cuando son rudos con estertores, y 2 cuando están retardados. Del mismo modo, a la ausencia se tiros se le asigna un 0; a tiros supraesternales, 1, y a los tiros supraesternales más intercostales, 2.

La adrenalina racémica en nebulizaciones dirigidas a las vías respiratorias altas disminuye las puntuaciones del crup, alivia la dificultad respiratoria y reduce la necesidad de practicar una intubación endotraqueal o una traqueostomía. Hace algún tiempo se empleaba la adrenalina racémica que contenía isómeros L (levogiratorios) y D (dextrogiratorios). Sin embargo, las comparaciones de dosis equivalentes de adrenalina administradas en preparaciones racémicas y de L-adrenalina han encontrado que ambas son eficaces para aliviar los síntomas de crup (Tabla 3).*

Los efectos a-adrenérgicos de la medicación provocan vasoconstricción de los vasos sanguíneos de las vías respiratorias altas. La estimulación ß-adrenérgica beneficia también a los niños con inflamación de las vías respiratorias bajas, que no es rara en el crup.

La mayor parte de los estudios muestran mejoría clínica considerable, que dura aproximadamente dos horas, en los niños tratados con adrenalina en comparación con los controles. El estridor comienza a mejorar en 5-10 minutos y la mejoría dura 90-120 minutos; algunas veces regresa a la intensidad clínica inicial. Sin embargo, en un número considerable de niños, la mejoría persiste y no son necesarios más tratamientos.

En la mayor parte de estos estudios, la adrenalina fue administrada por medio de respiración con presión positiva intermitente. La nebulización sola es igualmente eficaz y se le considera una práctica estándar.

¿Los niños que reciben adrenalina deben ser hospitalizados?
Algunos expertos creen que sí. En parte, esta política se basa en el temor de que el empeoramiento ocasionado por la vasodilatación de rebote empeore el edema de la mucosa e induzca una obstrucción aguda de las vías respiratorias. Otro argumento es que la adrenalina nebulizada debe emplearse sólo en niños que estén tan enfermos que requieran ser hospitalizados.

Hace algunos años, la adrenalina se utilizaba inicialmente para disminuir la incidencia de intubación y de traqueostomía en el crup moderada mente serio. Se empleaba también para minimizar el estridor ulterior a la extubación en niños que habían sido intubados por otras razones.

Un estudio reciente publicó resultados excelentes en pacientes trata dos con adrenalina racémica y corticosteroides en el su, los cuales fueron dados de alta después.* Sin este tratamiento, esos niños hubieran sido hospitalizados: en 94% había estridor en reposo, y en 58% había tiros. Este estudio demostró una alternativa de la hospitalización segura y menos costosa (Tabla 4).

*Kelley PB, Simon JE. Racemic epinephrine use in croup and disposition. Am J Emerg Med 1992;10:181-183.

De los 50 pacientes estudiados, ocho acudieron al consultorio del médico de manera subsecuente (no se administró adrenalina), uno recibió adrenalina nebulizada en una visita subsecuente al SU, y dos fueron perdidos durante el seguimiento. En general, 47 de los 50 sujetos no recibieron un tratamiento adicional durante el seguimiento a corto plazo (menos de 48 horas).

Los investigadores subrayan que hay que prescribir de manera selectiva la adrenalina sin hospitalización:

• Elija pacientes que tengan acceso a atención adicional en caso de que la requieran.
• Observe a los pacientes en el su durante un mínimo de 2-3 horas después del tratamiento.
• Dé de alta a los pacientes sólo si están libres de estridor importante y de tiros en reposo.

Otros estudios han encontrado que a los niños hospitalizados después de un solo tratamiento con adrenalina en el su les fue bien durante el periodo de observación, ya que no hubo rebote ni recaída que requirieran de una intervención. A pesar de estas observaciones, en muchos SU se acostumbra hospitalizar a todos los niños que reciben adrenalina en nebulizaciones. Algunas instituciones dan de alta selectivamente a los niños a quienes les va bien después de tres horas de observación.

¿Debo prescribir corticosteroides a los pacientes hospitalizados?
El tratamiento del crup con corticosteroides es controvertible. Los estudios clínicos aleatorios que se realizaron en los últimos 30 años para evaluar los beneficios de los corticosteroides en niños hospitalizados con crup no muestran resultados concluyentes. Muchos estudios fueron estropeados: El tamaño de las muestras era demasiado pequeño, los estudios no fueron bien controlados, y los resultados no siempre fueron comparables.

Un meta-análisis de diez estudios controlados realizados al azar encontró que la mejoría a las 12 y 24 horas de los niños hospitalizados por causa del crup era estadísticamente mejor que la de los controles cuando eran tratados con corticosteroides.* Parece ser que la mejoría dependía de la dosis de esteroides. La tasa de intubación en el grupo de los corticosteroides fue también significativamente más baja, aunque la tasa baja global (menos de 1% de todos los pacientes) dificulta la interpretación de este hallazgo. Este meta-análisis propone que el uso de corticosteroides es benéfico para los pacientes hospitalizados por crup, pero aún no ha sido validado.

*Kairys SW, Olmstead EM, O'Connor GT. Steroid treatment of laryngotracheitis: A meta-analysis of the evidence from randomized trials. Pediatries 1989;83:683-693.

En otro estudio doble ciego, los pacientes hospitalizados por crup fueron asignados al azar para recibir dexametasona (0.6 mg/kg) o un placebo.* Las puntuaciones para el crup mejoraron en los pacientes tratados con corticosteroides, en comparación con los controles, tanto a las 12 como a las 24 horas (P = .027). Además, los pacientes que recibieron dexametasona requirieron menos adrenalina racémica que quienes recibieron un placebo (P < 0.05). El grupo de la dexametasona mostró mejoría en la oximetría del pulso y en la frecuencia respiratoria, aunque la diferencia no fué significativa.

*Super DM, Cartelli NA, Brooks LJ, et al. A prospective randomized double-blind study to evaluate the effect of dexamethasone in acute laryngotracheitis. JPediatr 1989;115:323-329.

En un estudio más reciente, la duración de la intubación en casos de crup serio fue más corta y la necesidad de reintubación fue menor en los niños tratados con prednisolona.* La tasa de complicaciones fue similar en el grupo de esteroides y en el grupo control. Estos datos confirmaron la utilidad de los corticosteroides en pacientes cuyo padecimiento es serio.

*TibballsJ,ShannFa,LandauLI.Placebo-controlledtrialofprednisolone in children intubated for eroup. Lancet 1992;340:745-748.

A los niños hospitalizados por crup es preciso administrarles una dosis de dexametasona de 0.6 mg/kg por vía parenteral al momento de ingresar. Los corticosteroides por vía oral de dosis equivalentes son una alternativa, a menos que los niños presenten vómito. Dos estudios recientes muestran que los corticosteroides inhalados son útiles también para reducir la morbilidad.*

*Husby S, Agertoft L, Mortensen S, et al. Treatment of eroup with nebulised steroid (budesonide): A double-blind, placebo controlled study. Arch Dis Child 1993;68:352-355.
Karoliny G, Osvath P, Horvath A. Subglottic laringitis treated with corticosteroid inhalation [húngaro]. Orv Hetil 1990;131:2257-2258.

¿Que hay sobre los corticosteroides en pacientes externos?
Los estudios indican que el tratamiento con corticosteroides es benéfico para algunos pacientes externos. Los corticosteroides son prescritos (ya sea por vía parenteral o como equivalentes orales) al dar de alta del su a los pacientes que parecen estar cómodos, con estridor mínimo o nulo en reposo. Es esencial preguntar por vía telefónica acerca de su evolución en 6-12 horas.

En resumen, ¿qué hay que hacer?
Casi siempre es posible tratar el crup casi completamente por medio de medidas de apoyo en el hogar. Los corticosteroides en los pacientes externos son útiles al principio del padecimiento, cuando el estridor o la obstrucción de las vías respiratorias son mínimos en reposo. El niño de nueve meses mencionado al principio de este artículo queda dentro de ese grupo.

Puesto que el padecimiento puede empeorar en los próximos días, es recomendable aplicar una dosis de corticosteroides antes de dar dealta al paciente. A menos que los tiros se vuelvan más serios y que el estridor empeore, no es necesaria la adrenalina en nebulizaciones.

Es indispensable hospitalizar a los niños que presentan estridor moderado o tiros en re- poso o después del tratamiento intensivo en el consultorio o en el su, Además, hospitalice a casi todos los niños con estridor audible en reposo, a la mayoría de quienes hayan recibido adrenalina en nebulizaciones, y a todos los niños con signos de estridor u obstrucción considerable. Todos los niños hospitalizados por crup pueden ser tratados con corticosteroides, a menos que est‚n contraindicados.

Un cuerpo extraño, una alteración de las vías respiratorias, una reacción alérgica o las infecciones virales o bacterianas son capaces de causar un síndrome de crup grave. Haciendo caso omiso de la causa, el crup grave algunas veces conduce a una obstrucción seria o completa de las vías respiratorias. Aunque casi nunca es necesaria la intubación, vigile siempre al paciente de manera estrecha para detectar cualquier signo de deterioro que requiera de cuidados intensivos.

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Cuando su niño padece crup

Su niño ha presentado salida de moco claro por la nariz y fiebre durante unos cuantos días y ahora tiene tos que suena como un ladrido. ¿Qué está sucediendo? Es probable que se trate de crup.

¿Qué es el crup?
El crup es un padecimiento común, especialmente en niños menores de tres años de edad. Dura hasta una semana y ocurre más a menudo en a principios de invierno. Puede ser que los padres no duerman durante tres noches. Deben estar preparados para desconectarse del resto del mundo o conseguir ayuda en casa.

El crup suele ser causado por una infección viral de la parte alta de las vías respiratorias. Por desgracia, ninguna de las vacunas protege al niño del crup. Este padecimiento es un poco contagioso, y no hay manera de prevenirlo.

Esta infección a menudo ocasiona que disminuya el calibre de las vías respiratorias, lo cual dificulta la respiración. Puede ser que el niño despierte llorando a media noche. El crup casi siempre mejora durante el día.

¿Qué puedo hacer?
Abrace al niño y llévelo al cuarto de baño mientras deja correr agua caliente por la regadera. Después de quince minutos de respirar ese vapor, la respiración ser más fácil. 0 saque al niño de casa durante un rato; después de permanecer 10-15 minutos en el aire fresco de la noche, el problema mejora al disminuir la inflamación de las vías respiratorias.

Algunas otras medidas son las siguientes: Dele a beber muchos líquidos. Trate la fiebre mayor de 39 "C con una dosis de acetaminofén o de ibuprofeno. El médico le indicará la dosis según el peso del niño. Además, use un vaporizador o humidificador de agua fría en la habitación del niño.

Estas medidas sencillas son suficientes para la mayoría de los niños con crup, pero en ocasiones no bastan.

Llame al médico inmediatamente en caso de dificultad para respirar, sobre todo si el color de la piel no mejora con el tratamiento por medio de vapor o si el pecho del niño se retrae con cada respiración. Cuando usted llame, puede ser que el médico le pida que lleve al niño al consultorio o que le indique que acuda directamente al servicio de urgencias. Un tratamiento de respiración con agua salada fresca puede ayudar a abrir las vías respiratorias.

Si la dificultad es más seria, puede ser necesario un tratamiento que introduzca un medicamento llamado adrenalina directamente hasta la zona estrecha de las vías respiratorias y que disminuye la inflamación. Después del tratamiento con adrenalina, el niño deber ser vigilado durante varias horas para asegurarse de que la mejoría persista. Existen también otros medicamentos en caso de que su médico los considere necesarios.

Algunos niños con crup requieren ser hospitalizados, pero la estancia suele ser breve y la mejoría es rápida.

Copyright © 1995 de la traducción al español ( Patient Care, 30 de noviembre de 1994) por Intersistemas, S.A. de C.V., México. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción parcial o total en cualquier medio o idioma sin la previa autorización por escrito de Intersistemas, S.A. de C.V.