¿Cuándo están indicados los fármacos reductores del colesterol?

Muchos pacientes con hipercolesterolemia (no sólo los que tienen antecedentes de cardiopatía) pueden beneficiarse de las estatinas reductoras del colesterol. Sin embargo, los medicamentos más antiguos tienen aún un papel crucial y la dieta sigue siendo muy importante.

Las evidencias son contundentes: la disminución de la concentración de colesterol en sangre evita el infarto agudo del miocardio (IAM), los problemas cerebrovasculares y la muerte. En el Scandinavian Simvastatin Survival Study (Estudio escandinavo de su pervivencia con simvastatina) (4s), la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total disminuyeron en forma significativa en los pacientes con cardiopatía isquémica ( CI) que tomaban simvastatina, al comparar con los que recibían placebo.1 Se observaron datos semejantes en pacientes con IAM y elevación moderada de las concentraciones de colesterol tratados con pravastatina sódica en el Cholesterol and Recurrent Events ( care) Study (Estudio sobre colesterol y problemas agudos recurrentes). 2 En el West of Scotland Study (Estudio de Escocia Occidental) las tasas de IAM no fatal, mortalidad cardiovascular y mortalidad total fueron significativamente menores en hombres con hipercolesterolemia pero sin antecedente de IAM que recibieron pravastatina que en los que recibieron placebo. 3 Además, un análisis nuevo sobre el estudio 4S ha demostrado una relación costo-beneficio favorable para disminuir los costos hospitalarios en pacientes que reciben simvastatina, cuando se compara con los que reciben placebo.4 El tratamiento salva vidas y también ahorra dinero.

A pesar de las evidencias, sólo 28% de los pacientes con SI reciben en la actualidad agentes reductores del colesterol, y el control de lípidos puede no ser óptimo en muchos de ellos. El porcentaje de pacientes hipercolesterolémicos asintomáticos que reciben estos medicamentos es incluso menor. Las principales barreras para el tratamiento eficaz incluyen la falta de identificación de los pacientes de alto riesgo, la confianza excesiva en el tratamiento dietético aislado y la confusión sobre cuáles pacientes son elegibles para recibir tratamiento farmacológico.

Por lo tanto, la evaluación individualizada del riesgo es una parte crucial de la decisión terapéutica. El uso de los agentes disponibles en forma indiscriminada es imprudente y costoso, en especial cuando otras opciones terapéuticas pueden ser suficientes. Debe recordarse que, aunque algunos médicos con fían demasiado en el tratamiento dietético, éste aún sigue siendo el pilar de los esquemas hipolipemiantes.

DEFINICION DE LOS RIESGOS

En un extremo del espectro de la hipercolesterolemia está el paciente con elevación discreta de los lípidos, sin otros factores de riesgo coronarios ni signos o síntomas de CI. Este paciente puede tener buena evolución con sólo modificar la dieta. En el otro extremo se encuentra el paciente con antecedente de CI, aumento significativo en las concentraciones de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL) y varios otros factores de riesgo coronario. Este paciente necesita farmacoterapia rigurosa para reducir el colesterol además de otras intervenciones. Los datos disponibles en la actualidad apoyan esta actitud en varones de edad media, así como en pacientes ancianos y mujeres postmenopáusicas.

Los pacientes asintomáticos con varias combinaciones de hipercolesterolemia y otros factores de riesgo coronario se encuentran entre estos dos extremos y su tratamiento no está muy bien definido. Aunque el West Scotland Study mostró que el tratamiento hipolipemiante previno la muerte por CI e IAM en un grupo de varones asintomáticos de edad media con hipercolesterolemia, no se han realizado estudios que demuestren en forma clara un beneficio semejante en ancianos y mujeres. La definición del riesgo de un paciente y la selección del trata miento adecuado comienza con un estudio cuidadoso, evaluando el riesgo individual.

Aspectos diagnósticos
Como se describió en el informe de 1993 del National Cholesterol Education Program (NCEP) (Programa nacional sobre educación en colesterol), el estudio debe comenzar con una medición aleatoria del colesterol total y el colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL) (véase el algoritmo en la página 31). Es importante medir la concentración de colesterol HDL porque en ocasiones ésta es responsable de casi toda la elevación del colesterol total. En los pacientes que tienen una concentración de colesterol total de 240 mg/dL o mayor o una concentración de colesterol HDL menor de 35 mg/dL debe realizarse un perfil de lipoproteínas en ayuno (colesterol total, colesterol HDL y triglicéridos), calculando también el colesterol LDL (véase "Información adicional sobre el colesterol LDL").

En ese momento, la clasificación posterior se basará en la concentración de colesterol LDL y en la presencia de otros factores de riesgo coronario. Para pacientes sin evidencia de CI, la concentración "ideal" de colesterol LDL es de menos de 130 mg/dL, aunque algunos argumentan que es preferible lograr concentraciones aún menores. Cuando existen dos o más factores de riesgo coronario, los pacientes asintomáticos con concentraciones de colesterol de 130 mg/dL o más deben iniciar un tratamiento dietético. Si no existe más de un factor de riesgo, la dieta se inicia cuando la concentración de colesterol LDL es de 160 mg/dL o mayor.

Si con la dieta no se logra disminuir la concentración de colesterol LDL a menos de 160 mg/dL en pacientes con dos o más factores de riesgo (o 190 mg/dL en pacientes con menos de dos factores de riesgo) debe considerarse el uso de fármacos reductores del colesterol. Una excepción la constituye el paciente menor de 35 años en quien la concentración de colesterol LDL se encuentra entre 190-220 mg/dL. Este paciente está en el límite para considerar el tratamiento farmacológico.

En pacientes con CI sintomática se consideran óptimas las concentraciones de colesterol de 100 mg/dL o menores. Si las concentraciones son mayores se requiere de tratamiento dietético y se iniciará tratamiento farmacológico si con la dieta no logra mantenerse la concentración de LDL en menos de 100 mg/dL.

Otras consideraciones
Además de evaluar el perfil de lípidos, pregunte al paciente sobre la posibilidad de trastornos de lípidos de tipo familiar. ¿Otros familiares tienen hipercolesterolemia o cardiopatía? La hiperlipoproteinemia familiar más común es la tipo IIB, trastorno autosómico dominante, también denominado hipercolesterolemia familiar combinada. En este padecimiento, las concentraciones de colesterol en plasma están muy elevadas antes del tratamiento, y también los triglicéridos pueden estarlo.

Debido a que la hiperlipidemia familiar es bastante común, sugiera la revisión de otros miembros de la familia cuando se sospeche ese diagnóstico. Recuerde que en los pacientes con el síndrome familiar más común, 50% de los padres, hermanos e hijos puede estar afectado. Si el paciente o los familiares han padecido CI prematura, la situación es incluso más urgente.5

Es útil analizar en este momento otros padecimientos que pueden causar o agravar la hipercolesterolemia. Los más comunes son el hipotiroidismo, la diabetes mellitus no controlada, el síndrome nefrótico y las enfermedades hepáticas.

¿Cuál es el papel de los triglicéridos?
La concentración de triglicéridos puede ser un factor importante al seleccionar el tratamiento adecuado, y debe determinarse en todo paciente como parte de la medición del colesterol de LDL. Los triglicéridos se han relacionado en forma positiva con el riesgo de CI en varios estudios. Sin embargo, la concentración de triglicéridos no es un factor coronario independiente en los varones, después de considerar la concentración de colesterol de HDL, el peso corporal, la hipertensión y otros factores, posiblemente porque la hipertrigliceridemia es una característica de varios tipos de alteraciones genéticas de los lípidos.

En las mujeres, la concentración de triglicéridos sigue siendo un factor predictor independiente y potente de CI, incluso después de tomar en cuenta otros factores de riesgo. Esto es importante al seleccionar el medicamento adecuado.

¿SE INICIA CON DIETA O FARMACOS?

Información adicional sobre el colesterol LDL

Con frecuencia se describe al colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) como el enemigo público número 1. Existe una relación directa entre la concentración de colesterol LDL y el riesgo de cardiopatía isquémica ( ci). Las reducciones en las concentraciones sanguíneas de esta sustancia grasa se aso cian con disminución del riesgo de ci, y las placas en las paredes vasculares suelen revertirse como parte de este proceso. De acuerdo con el National Cholesterol Education Program, las decisiones sobre el tratamiento reductor del colesterol deben basarse en las concentraciones de coleste rol LDL y no en la concentración de colesterol total (Tabla 1).

Las moléculas son diferentes

El colesterol LDL en realidad está formado por varios tipos de partículas diferentes de diversos tamaños y consistencias. La forma más aterogénica de éstas es una partícula pequeña y densa de LDL designada tipo B, que se oxida con más facilidad que otras formas. Los pacientes con predominio de este tipo de partícula de colesterol LDL pueden tener concentraciones altas de triglicéridos y concentraciones bajas de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (hdl) y mostrar resistencia a la insulina, grupo de características que constituyen el síndrome X, que puede ser un precursor de la diabetes mellitus tipo ii.

De hecho, los pacientes que se benefician más del tratamien to reductor del colesterol son los que tienen partículas de colesterol LDL densas y pequeñas, hipertrigliceridemia y con centraciones bajas de colesterol hdl. Esta conección destaca por la recomendación de que deben determinarse las con centraciones de triglicéridos en todos los pacientes con concentraciones elevadas de colesterol LDL.1,2 Una concen tración elevada de triglicéridos en un paciente con colesterol LDL alto indica un mayor riesgo de ci, pero también la posibi lidad de beneficiarse mucho con el tratamiento. El ejercicio, la dieta baja en niacina y las estatinas provocan reducciones en los niveles de partículas de colesterol LDL densas y pequeñas.3

Determinación de la concentración de colesterol LDL

Muchos médicos no saben que en la mayoría de los casos las concentraciones de colesterol LDL no se miden en forma directa, sino que se calculan según la concentración de colesterol total, colesterol hdl y de triglicéridos (con la fórmula de Friedewald). En general, las correlaciones entre los cálcu los y las mediciones directas son buenas, excepto en los casos en donde la concentración de triglicéridos es mayor de 250 mg/dL. Esta discrepancia ocurre porque el cálculo del colesterol LDL se basa en la concentración de las lipoproteínas de muy baja densidad (vLDL), que se calculan a su vez a partir de los triglicéridos. La relación entre colesterol vLDL y triglicéridos no es lineal, y los cálculos son exactos sólo en las mediciones de triglicéridos más bajas.

Como resultado, la mayoría de los laboratorios simplemente no reportan la concentración de colesterol LDL cuando la concentración de triglicéridos de un paciente excede los 400 mg/dL, y casi la mitad de las determinaciones de colesterol LDL son inexactas cuando las concentraciones de triglicéridos se encuentran entre 300 y 400 mg/dL. En general, alrededor de 20% de los cálculos de colesterol LDL que se determinan por el método indirecto son inexactos.

Hasta hace poco, la medición directa del colesterol LDL era costosa y problemática, casi siempre inaccesible. En la actualidad, los laboratorios pueden contar con un análisis directo por lo menos (fabricado por Sigma Diagnostics), pero por lo general el médico debe pedir el estudio en forma específica. El nuevo análisis es sólo un poco más costoso que el cálculo indirecto.

¿Qué hay respecto a la lipoproteína(a)?

El colesterol LDL ha sido el centro de la mayor parte de la investigación sobre dislipidemias, pero otro componente está ganando atención últimamente, la lipoproteína(a). La Lp(a) consiste en una molécula de colesterol LDL unida por puentes disulfuro a una apolipoproteína. El complejo resul tante, de gran tamaño, puede ser el enlace entre los lípidos y el sistema de coagulación. Debido a que tiene algunas semejanzas estructurales con el plasminógeno, la Lp(a) puede unirse a sitios de unión para éste, alterando así la fibrinólisis.4

Varios estudios retrospectivos de casos y controles y algu nos estudios prospectivos reportan una relación entre la ci y el aumento en las concentraciones de Lp(a), e indican que ésta es un factor de riesgo independiente para ci. La concentración de Lp(a) parece relacionarse en forma más estrecha con ci prematura, y su importancia como factor de riesgo disminuye al aumentar la edad, en especial en mujeres.5 Contrario a la situación del colesterol LDL, aún no se sabe si al reducir las concentraciones de Lp(a) disminu ye también el riesgo coronario.

Aunque no existen indicaciones para el tratamiento de las concentraciones elevadas de Lp(a), el esquema más eficaz conocido incluye niacina, 3-4 g/día, y sulfato de neomicina, 0.5-1.0 g/día. Esta combinación disminuye la concentra ción de Lp(a) en casi 50% en la mayoría de los pacientes.

¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento sólo con dieta y cuándo iniciar de inmediato con un medicamento aunado a la dieta? La respuesta no es clara en todos los pacientes y es necesario tomar en cuenta varios factores. Además del perfil de lípidos, estos incluyen si existe CI sintomática y la posibilidad de que se logre reducir la concentración de colesterol IDL al ideal sólo con la dieta. Quizá lo más importante es qué tan motivado está el paciente para alcanzar las concentraciones ideales de IDL.

Como regla, el seguimiento de una dieta baja en grasas y colesterol causará una reducción de alrededor de 10% en la concentración de colesterol IDL. Por supuesto, un paciente que tenía antes hábitos alimenticios muy desordenados puede obtener resultados más importantes si sigue una dieta tipo II de la AHA. Por el contrario, un paciente cuya dieta ya es en sí saludable puede no lograr gran beneficio por la restricción adicional en la ingesta de grasas.

Iniciar con un tratamiento dietético da también al paciente la posibilidad de apreciar la importancia de su participación en el trata miento del trastorno de los lípidos. Si se inicia con medicamentos en un paciente con elevación discreta en la concentración de IDL puede, por ejemplo, enviarse el mensaje erróneo de que la dieta es poco importante y el paciente pensará que la farmacoterapia es un buen sustituto de los hábitos alimenticios adecuados.

El ejercicio es un auxiliar importante del tratamiento dietético. Además de sus efectos benéficos sobre la pérdida de peso, el ejercicio aumenta la concentración de HDL y disminuye las concentraciones de triglicéridos.

Sobre todo, juicio clínico
Algunos pacientes corren más riesgo de CI que personas de edad y sexo semejantes, pero su riesgo absoluto es mucho menor, lo que permite retrasar con seguridad el inicio de la farmacoterapia. Considérese el caso de una mujer de 25 años con concentración total de colesterol de 250 mg/dL y colesterol IDL de 175 mg/dL. Debido a que es muy poco probable que padezca CI durante varias décadas, son más adecuadas las modificaciones en el estilo de vida que el tratamiento farmacológico.

Por el contrario, en ocasiones el riesgo es tan alto, incluso en jóvenes, que se requiere de un tratamiento farmacológico. Un asesor de este artículo refiere haber tratado a un paciente varón de 18 años de edad en forma rigurosa con agentes reductores del colesterol. La madre del paciente fue sometida a derivación coronaria cuádruple a los 42 años y su tío materno falleció por un IAM a los 18 años. No existen estudios clínicos que apoyen la decisión de tratar a este joven, pero la mayoría de los médicos estarán de acuerdo en que fue correcto iniciar el tratamiento farmacológico.

Prevención secundaria
La concentración deseable de colesterol IDL en pacientes con CI es de 100 mg/dL o menos. Es muy probable que en estos casos no deba retrasarse la farmacoterapia en un intento por iniciar con dieta si la concentración de colesterol IDL es mayor de 130 mg/dL. Sin embargo, con un control dietético cuidadoso, estos pacientes pueden llegar a suspender la farmacoterapia una vez que se alcanza la concentración ideal de colesterol IDL, en ocasiones en 3-6 meses. Los pacientes con CI y colesterol IDL de entre 100 y 130 mg/dL pueden tener buen resultado sólo con dieta. El Estudio care apoya esta actitud, y no demostró beneficio al disminuir el colesterol en pacientes con concentraciones basales de colesterol IDL de menos de 125 mg/dL. Algunos pacientes no requieren de tratamiento farmacológico o son capaces de suspenderlo después de que se logra este objetivo.

Prevención primaria
La concentración ideal de colesterol IDL en los pacientes sin CI es de 160 mg/dL o menos si existen dos o más factores de riesgo. Las decisiones pueden ser más difíciles en este grupo de pacientes, en especial en las mujeres y en los ancianos. Por ejemplo, ¿cuándo debe iniciarse la farmacoterapia en una mujer de 50 años de edad sin factores de riesgo para CI fuera de la hipercolesterolemia? ¿Con una concentración de colesterol de IDL de 200 mg/dL, o de 150 mg/dL? No se dispone aún de datos que permitan contestar estas preguntas.

Mientras tanto, algunos cardiólogos consideran que el tratamiento farmacológico probablemente deba iniciarse cuando el riesgo de CI de un paciente excede 1% al año, riesgo que puede disminuirse 25-45% por medio de un medicamento reductor del colesterol. La magnitud del riesgo depende de varios factores, incluyendo la edad, el sexo, la concentración de colesterol HDL y la presión arterial.7

Los estrógenos deben tener una oportunidad
Actualmente se sabe que el tratamiento substitutivo con estrógenos es un componente importante de la prevención de la CI. Aunque existen pocos datos al respecto, la misma conclusión parece aplicarse a mujeres que padecen CI. Si en una mujer postmenopáusica con diagnóstico de hiperlipidemia no está contraindicado el tratamiento sustitutivo con estrógenos, debe informársele sobre los beneficios del mismo, que incluyen elevación de las HDL y reducción del colesterol IDL. Incluso cuando se incluye en el tratamiento un progestágeno (que puede contrarrestar algunos de los efectos cardiovasculares de los estrógenos), el tratamiento estrogénico sustitutivo es benéfico. En una mujer con elevación ligera del colesterol, la combinación de dieta y tratamiento estrogénico puede ser suficiente.

Ningún aspecto debe pasar desapercibido
Es fácil pasar desapercibidos otros factores de riesgo para la CI, en especial cuando un paciente padece hipercolesterolemia seria. Asegúrese de que el paciente atiende otros aspectos para reducir su riesgo coronario, incluyendo la sus pensión del tabaquismo, el tratamiento antihipertensivo, la profilaxis con ácido acetilsalicílico y el control de la diabetes. En algunos pacientes, la atención asidua a estos otros factores puede disminuir el riesgo de CI lo suficiente como para que los medicamentos reductores del colesterol no sean necesarios.8 Los pacientes con antecedentes de IAM pueden beneficiarse del tratamiento con ácido acetilsalicílico, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un betabloqueador.

SELECCION DE UN FARMACO

La mayoría de los especialistas en lípidos consideran que los intentos de monoterapia con dieta en pacientes con hipercolesterolemia suelen ser muy prolongados. Aunque es difícil establecer un tiempo límite para ello, pueden aplicarse algunas normas generales. Mucho depende de lo que esté en juego. Debido a que la dieta rara vez reduce las concentraciones de colesterol IDL en más de 10%, un paciente que requiere una reducción mayor suele necesitar un tratamiento farmacológico antes que un paciente con una concentración de colesterol de IDL más baja, quien puede evitar del todo el tratamiento farmacológico si sigue la dieta. La decisión de cuándo debe terminarse el intento de tratamiento sólo con dieta debe ser individual. En general, después de 3-6 meses de iniciar la dieta se puede tener una buena idea de si ésta ha producido beneficio.

Antes de comenzar...
Un estudio reciente de Australia mostró que 56% o más de los pacientes a quienes se les prescribió un medicamento reductor del colesterol no lo tomaban un año después. 9 La principal razón citada por los pacientes fue que no comprendían por qué se les había prescrito el medicamento. Asegúrese de que los pacientes comprendan que la elevación en la concentración de colesterol es un factor de riesgo importante para cardiopatías, y que por este motivo se les prescribe una dieta baja en grasas y un medicamento reductor del colesterol.

Los pacientes pueden considerar también al tratamiento farmacológico como sustituto de los cambios dietéticos. Enfatice que la dieta baja en grasas saturadas y en colesterol sigue siendo la base del tratamiento, independiente mente de los medicamentos. Explique que ingerir una dieta saludable puede permitir usar dosis menores de medicamentos y a intervalos más prolongados (factores importantes porque estos medicamentos pueden ser costosos y producir efectos adversos). Recuerde a los pacientes que la dieta baja en grasas y que incluye gran cantidad de frutas y verduras produce otros beneficios, incluyendo reducción del riesgo de algunos tipos de cáncer.

La detección de un alto riesgo de CI suele desencadenar muchos cambios, que incluyen suspensión del tabaquismo, inicio de un trata miento antihipertensivo, un programa de reducción de peso y un tratamiento estrogénico. En ocasiones, resulta tentador no querer abrumar al paciente con estos cambios y esto puede retrasar el tratamiento hipolipemiante hasta que se han establecido otras medidas. Sin embargo, los cardiólogos consideran que esto constituye un error. Posponer el tratamiento reductor del colesterol puede hacer que el paciente crea que este aspecto es menos importante que otros respecto a la reducción del riesgo de CI.

Cómo empezar
Aunque las llamadas estatinas, o inhibidores de la reductasa de la hmg-CoA, son los medicamentos de elección para la mayoría de los pacientes con hipercolesterolemia, los medicamentos más antiguos siguen desempeñando una función importante (Tabla 2). Los pacientes con hipertrigliceridemia importante, por ejemplo, suelen obtener mejores resultados con niacina o gemfibrozil para el tratamiento inicial, ya que las estatinas disminuyen la concentración de triglicéridos en 10-5%. El tratamiento combina do, al que la mayoría de los expertos considera poco utilizado, depende del uso adecuado de los medicamentos antiguos.

Las estatinas han sido más aceptadas porque disminuyen la concentración de colesterol IDL con más rapidez y eficacia que cualquier otra clase de agentes reductores del colesterol y suelen ser bien toleradas. Además, los estudios definitivos sobre la relación entre la reducción del colesterol y la CI se realizaron con simvastatina (estudio 4S) y pravastatina (West Scotland Study y care). Por estos motivos, muchos pacientes cuyo problema principal es el aumento en la concentración de IDL inician con una estatina. En la actualidad, se dispone de cuatro: fluvastina sódica, lovastatina, pravastatina y simvastatina.

Selección de una estatina
Aunque las estatinas comparten muchas características, no necesariamente son intercambiables. La decisión final puede basarse en el perfil de efectos adversos. En general, deben evitarse en los pacientes con enfermedades hepáticas.

Existe poca diferencia práctica entre la simvastatina y la lovastatina. Ambas poseen una estructura de anillo cerrado y son hidrofóbicas y liposolubles. La pravastatina tiene una estructura de anillo abierto y es más hidrofílica que la simvastatina y la lovastatina. La fluvastatina es un compuesto totalmente sintético y, con mucho, el menos costoso de las estatinas disponibles, pero también el menos potente. También es la estatina con la que se tiene menos experiencia clínica. Por estos motivos, muchos cardiólogos prefieren comenzar el tratamiento con alguno de los otros tres medicamentos de esta clase, sobre los cuales existen más datos de seguridad y eficacia.

En promedio, las concentraciones de colesterol IDL disminuyen 30-40% con las dosis completas de pravastatina (40 mg/día), simvasta tina (40 mg/día) y lovastatina (80 mg/día). Las dosis completas de fluvastatina (80 mg/día) disminuyen la concentración de colesterol IDL en 25-35%.

Los especialistas en lípidos recomiendan comenzar el tratamiento con dosis bajas y aumentarlo en forma gradual hasta que se alcance la concentración de colesterol IDL deseada. Por lo general, se toma una dosis diaria con la comida de la tarde. El tratamiento con fluvastatina debe iniciar con 20 mg, el de lovastatina con 20 mg, el de pravastatina con 10 mg y el de simvastatina con 5 mg. El tratamiento continúa a estas dosis durante 4-6 semanas. Si el paciente tolera el medicamento, si comienza a disminuir la concentraciones de colesterol y si las pruebas de función hepática permanecen normales, las dosis podrán aumentarse.

Efectos adversos de las estatinas
Es probable que las estatinas sean los medicamentos mejor tolerados de todos los hipolipemiantes. Los efectos adversos más comunes con estos agentes incluyen molestias gastrointestinales, cefalea, mialgias y erupción cutánea. También ocurre elevación de las enzimas hepáticas.

Algunos estudios indican que la incidencia de síndromes miálgicos es menor con la pravastatina o la fluvastatina que con las estatinas hidrofóbicas. Esta distinción puede ser importante, en especial cuando un paciente requiere de un tratamiento combinado con otro agente reductor del colesterol que también cause mialgias, como el gemfibrozil o la niacina. Al inicio del tratamiento debe preguntarse al paciente si ha presentado dolores o calambres musculares. Aunque la miositis relacionada con estatinas puede tener consecuencias graves, incluyendo complicaciones renales, suele ser reversible si el tratamiento se suspende pronto al aparecer los síntomas.

La lovastatina, y quizá algunas de las otras estatinas, interactúan con la warfarina sódica para aumentar su efecto anticoagulante. Los datos son escasos, pero es prudente determinar el índice internacional normalizado ( INR) con más frecuencia cuando un paciente requiere de tratamiento con ambos agentes.

Debe realizarse un perfil de enzimas hepáticas al comienzo del tratamiento y a intervalos de seis semanas hasta que se alcance la cifra deseada de colesterol IDL o se tome la decisión de aumentar la dosis de las estatinas. Después, las pruebas se repetirán a intervalos de seis meses.

Uso de resinas fijadoras de ácidos biliares
Las resinas (colestiramina y colestipol) pueden inducir una reducción de 20% en el colesterol IDL. Debido a que no afectan el metabolismo hepático, suelen usarse en pacientes con enfermedades de ese órgano. Sus efectos adversos están limitados a molestias gastrointestinales, por lo que algunos expertos en lípidos consideran que son una buena opción para pacientes muy jóvenes (que pueden requerir tratamiento reductor del colesterol durante muchas décadas) y, ya que no se absorben, también son adecuados para mujeres en edad reproductiva. Constituyen una buena elección en pacientes que cumplen con la dieta y no están lejos de la concentración de IDL deseada (la combinación de dieta y resinas puede ocasionar una reducción neta de 30% en el colesterol IDL). La principal desventaja de las resinas es su tendencia a elevar las concentraciones de triglicéridos.

Las resinas deben tomarse una hora antes o 4-6 horas después de cualquier otro medicamento para evitar que se unan a ellos. Se realizan perfiles de lípidos en ayuno cada seis semanas después del inicio del tratamiento y hasta que se alcanza la concentración de colesterol IDL deseada o se toma la decisión de cambiar de tratamiento.

Como regla, debe aconsejarse a los pacientes que compren estos agentes en gran cantidad, en lugar de en paquetes premedidos y costosos. El sabor puede mejorarse mezclando la resina con un jugo de fruta o con yogurt.

Recuerde preguntar a los pacientes bajo este tratamiento si han presentado meteorismo, pirosis o constipación, que son los efectos ad versos más comunes. Puede ser necesario reducir la dosis en los pacientes que sufren meteorismo serio. La pirosis asociada a resinas puede reducirse dejando la resina permanecer en algún líquido durante diez minutos. La fibra extra en la dieta puede aliviar la constipación asociada. El tomar las resinas con alimentos y evitar las dosis altas contribuye a mejorar otros síntomas gastrointestinales. Debido a que las resinas provocan endurecimiento de las evacuaciones y constipación, los pacientes con antecedentes de hemorroides o fisuras anales muchas veces no pueden utilizarlas.

Papel de la niacina
La niacina es el único medicamento disponible que aumenta la concentración de colesterol HDL en una magnitud importante, 15-30% según algunos estudios.10 También reduce la concentración de triglicéridos en un 20-50% y las concentraciones de colesterol total y de IDL en 10-25%. La niacina en dosis altas (por lo menos 3 g/día) y los estrógenos son los únicos medicamentos que se sabe disminuyen las concentraciones de lipoproteína(a), complejo glucoproteína-colesterol IDL de gran tamaño que inhibe la fibrinólisis y es un factor de riesgo independiente para CI, por lo menos en hombres.11

Los efectos adversos sintomáticos y las alteraciones de laboratorio suelen limitar el uso de la niacina. Los efectos adversos más comunes referidos por los pacientes incluyen rubor, prurito y molestias gastrointestinales. El control de la glucemia suele empeorar con la niacina, por lo que es mejor evitar este medicamento en pacientes diabéticos. Las alteraciones de las pruebas de función hepática, en especial con las formas de liberación prolongada, también obligan a suspender el fármaco.

La dosis habitual varía de 1,500 a 3,000 mg /día, dividida en tres dosis. Un paciente ocasional puede tolerar una dosis diaria de niacina de 3,000 mg (o incluso 4,000 mg o más). El tratamiento se inicia con dosis bajas (50-100 mg de una preparación de liberación inmediata dos o tres veces al día con las comidas) y puede aumentarse en forma gradual de modo que el paciente adquiera cierta tolerancia a los efectos adversos. Si la niacina es eficaz, la concentración de triglicéridos debe disminuir en una semana después de alcanzar una dosis de 1,500 mg/día.

Para disminuir el rubor, los especialistas recomiendan a los pacientes tomar una tableta de 325 mg de ácido acetilsalicílico 30 minutos antes de la niacina. Debe mencionarse que las dosis menores de ácido acetilsalicílico son ineficaces en esta situación. También puede servir un antihistamínico a dosis bajas para disminuir el prurito. Para reducir las molestias gastrointestinales, la niacina debe tomarse con los alimentos. Se realizarán pruebas de función hepática al inicio del tratamiento, seis semanas y tres meses después, continuando a intervalos de cada seis meses.

Las formas de liberación sostenida de niacina causan rubor menos intenso que las formas de liberación inmediata. La mayoría de los especialistas aconsejan no usar estas formas de liberación sostenida porque los efectos adversos hepáticos son peores y la disfunción hepática asocia da puede ser grave.12

Gemfibrozil para algunos pacientes
Este derivado del ácido fíbrico disminuye en forma eficaz el colesterol de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), aumenta el colesterol HDL y disminuye los triglicéridos. Es de especial utilidad en pacientes que padecen diabetes y dislipidemia combinada.

El gemfibrozil está indicado cuando han fracasado el ejercicio, la reducción de peso y las medidas dietéticas específicas u otras medidas no farmacológicas. Durante el tratamiento con gemfibrozil se deben de obtener determinaciones periódicas de los lípidos séricos, debe instituirse tratamiento adicional si la respuesta de los lípidos es inadecuada después de tres meses.

El gemfibrozil es un agente liporrregulador. Se presenta en forma de tabletas para administración oral. Cada tableta contiene 600 mg de gemfibrozil.

Tratamiento de la hipertrigliceridemia aislada
En ocasiones, la única alteración de lípidos en un paciente es el aumento en la concentración de triglicéridos. Esta afección puede ser difícil de tratar porque las estatinas no suelen ser muy eficaces. Sin embargo, es importante minimizar el riesgo de pancreatitis. Si la concentración de triglicéridos es de 500 mg/dL o menos y el paciente no presenta otras alteraciones de los lípidos, el tratamiento farmacológico no suele ser necesario. Se considera adecuado administrar un tratamiento, por lo me nos para prevenir la pancreatitis, cuando la concentración alcanza los 1,000 mg/dL.

El tratamiento suele comenzarse con gemfibrozil o niacina. En un paciente sin diabetes, se prefiere la niacina porque es más segura a largo plazo. En los diabéticos, el gemfibrozil suele ser la única opción.

El paciente debe minimizar el uso de alcohol y la ingesta de azúcares simples, ya que ambos aumentan las concentraciones de triglicéridos. Si no se alcanza el objetivo terapéutico, puede agregarse una estatina, lo cual conferiría un beneficio adicional.

ADICION DE UN SEGUNDO MEDICAMENTO

Por lo menos 25% de los pacientes que siguen la dieta baja en colesterol y el esquema farmacológico no alcanzan la cifra deseada en la concentración de colesterol IDL y debe agregarse un segundo medicamento al esquema. Otros pacientes que a menudo requieren de un tratamiento combinado incluyen los que tienen concentraciones altas de IDL e hipertrigliceridemia importante.

El promedio de concentración de colesterol IDL de un paciente típico con CI es de 150 a 160 mg/dL. Con dosis máximas de la estatina más poderosa, la reducción promedio en la concentración de IDL es de alrededor de 33%. Por lo tanto, la mitad de los pacientes de esta población puede alcanzar la concentración deseada de 100 mg/dL con la monoterapia, pero la otra mitad requerirá la adición de un segundo medicamento.

Al elegir el segundo fármaco, considere tres preguntas: ¿Está elevada la concentración de colesterol IDL? ¿Es demasiado alta la concentración de triglicéridos? ¿Es demasiado baja la concentración de colesterol HDL?

Si la concentración de IDL permanece eleva da después del tratamiento inicial con una estatina, y las concentraciones de triglicéridos y de colesterol HDL están en límites normales, la mayoría de los especialistas recomiendan agregar una resina, en especial si el paciente padece hipercolesterolemia familiar. La estatina y la resina actuarán en forma sinérgica para inducir el desarrollo de receptores de colesterol IDL en el hígado. Sin embargo, el tratamiento con la resina deberá suspenderse si las concentraciones de triglicéridos aumentan en forma considerable.

Para los pacientes con concentraciones altas de IDL e hipertrigliceridemia importante, con frecuencia se agrega gemfibrozil (600 mg dos veces al día) al esquema de la estatina. Esto suele causar una disminución considerable en los triglicéridos, aunada a un aumento de alrededor de 10% en el colesterol de HDL. De las estatinas, muchos especialistas prefieren la pravastatina en esta situación debido a que es menos probable que cause miositis, que también es una complicación posible del trata miento con gemfibrozil.

La niacina es una alternativa para el paciente con elevación del colesterol IDL y de los triglicéridos. Puede ser que no disminuya las concentraciones de triglicéridos tanto como el gemfibrozil, pero suele producir grandes incrementos en las concentraciones de colesterol HDL.

La fluvastatina se combina con la niacina en pacientes con elevación del colesterol IDL y de los triglicéridos. La pravastatina hidrosoluble también puede usarse con seguridad junto con la niacina. La incidencia de miositis aumenta cuando la niacina se toma en conjunto con la lovastatina.

Los pacientes que reciban cualquier combinación estatina-niacina requieren de pruebas de función hepática con regularidad, ya que ambos agentes pueden producir daño en ese órgano. En general, las pruebas se realizan seis semanas después de iniciar el tratamiento y, si el paciente sigue asintomático, a intervalos de cada seis meses.

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DR. JEROME D. COHEN. Profesor de Medicina Interna y Director del Programa de Cardiología Preventiva en el Saint Louis University Health Sciences Center, St. Louis.
DR. THOMAS A. PEARSON, PhD. Director del Mary Imogene Bassett Research Institute, Cooperstown, NY, y Profesor de Salud Pública (Epidemiología) y Medicina de la Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York City.
C. WAYNE, PharmD. Profesor de Farmacéutica y Profesor Asociado de Medicina Familiar, Medical University of South Carolina College of Medi cine, Charleston. Es miembro del Comité Consultor de Subespecialistas la revista de Patient Care.
PREPARADO POR MARY DESMOND PINKOWISH, Editora

Copyright (c) 1997 de la traducción al español ( Patient Care, 15 de diciembre de 1996) por Intersistemas, S.A. de C.V., México. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción parcial o total en cualquier medio o idioma sin la previa autorización por escrito de Intersistemas, S.A. de C.V.