EDITORIAL

Reversión de la aterosclerosis antes de la oclusión

La información acumulada indica que es posible revertir las lesiones ateroscleróticas inicia les. El éxito depende de dos factores: detectar las lesiones antes de que se vuelvan oclusivas y revertir su evolución por medio de dieta y tratamiento farmacológico. En un estudio realizado se analizan ambos factores.¹

La aterosclerosis comienza dentro de la pared del vaso en forma de una lesión que no sobresale hacia la luz del vaso. El músculo liso arterial se adapta a la lesión que está desarrollándose y, durante algún tiempo, la luz no es obstruida (véase la ilustración). El resultado es que estas lesiones ocultas escapan a menudo a la detección por medio de los métodos diagnósticos en los que se evalúa la estenosis de los vasos. Sin embargo, estas lesiones que todavía no sobresalen hacia la luz aumentan el grosor del complejo íntima-media de la pared del vaso.

Los investigadores del Monitored Atherosclerosis Regression Study (mars) (Estudio Monitorizado sobre la Regresión de la Aterosclerosis), investigación aleatoria, doble ciego, controlada con placebo, han mostrado que la dieta combinada con el tratamiento farmacológico detiene el avance de las lesiones coronarias que sobresalen hacia la luz. En este estudio, los investigadores del MARS evaluaron el efecto de la dieta y del tratamiento farmacológico sobre las lesiones ateroscleróticas que todavía no sobresalen hacia la luz en la porción distal de la arteria carótida en el mismo grupo de pacientes. Las lesiones fueron evaluadas por medio de ultrasonografía modo B, que permite medir el grosor de la íntima-media (GIM) de la pared del vaso. Las mediciones fueron efectuadas cada seis meses durante por lo menos dos años y hasta por cuatro años.

Los 188 participantes (92% varones, con edad promedio de 58 años) padecían aterosclerosis coronaria confirmada por medio de una angiografía (un mínimo de dos sitios con 50% de estenosis por lo menos). Las concentraciones de colesterol total variaban de 190 mg/dL a 295 mg/dL. Como participantes del MARS, habían sido asignados aleatoriamente para recibir lovastatina, 80 mg/d, o un placebo. Todos seguían una dieta en la que se incluía una ingesta máxima diaria de 250 mg de colesterol y 27% de la ingesta calórica total diaria en forma de grasas (7% saturadas, 10% monoinsaturadas, 10% poliinsaturadas).

La tasa de modificaciones en el GIM fue muy diferente en los dos grupos a los dos y a los cuatro años. Los pacientes que tomaban la lovastatina mostraron reducciones significativas y constantes en el grosor de la pared del vaso, lo que indica regresión de las lesiones preinvasoras. Sin embargo, los incrementos en el GIM fueron constantes en los pacientes que tomaron un placebo. Además, las tasas anuales de modificaciones en el GIM se correlacionaron fuerte mente con cambios en el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), los triglicéridos y las apolipoproteínas B, C-III y E.

Los autores concluyeron que el tratamiento reductor de lípidos y la dieta permiten detener la evolución de las lesiones aterosclerosas que todavía no sobresalen hacia la luz, tal vez al modificar las concentraciones de lipoproteínas que contienen colesterol y triglicéridos.

"Parece ser que los cambios en el grosor de la pared que observamos en las carótidas es para lelo a lo que ocurre en las arterias coronarias," señala el Dr. Howard N. Hodis, investigador y director de la Unidad de Investigación sobre Aterosclerosis de la División de Cardiología en la University of Southern California School of Medicine. "Otros grupos cuentan con información que hace pensar en esto también."

"No en todas las personas que presentan concentraciones elevadas de lípidos se desarrolla la enfermedad clínica," añade el Dr. Hodis, quien es también profesor adjunto de medicina, medicina preventiva y farmacología y toxicología molecular. "El grado del GIM permite predecir los problemas clínicos que le esperan a un paciente con concentraciones altas de LDL. Si se confirman estos resultados, seremos capaces de elegir con mayor selectividad a los pacientes que requieren de terapéuticas rigurosas o no tan rigurosas para la prevención."

El Dr. Hodis considera que la ultrasonografía modo B de la porción distal de las arterias carótidas comunes es prometedora como instrumento para evaluar el riesgo de que un paciente presente problemas cardiovasculares agudos, aunque no se ha establecido por completo. Añade que la ultrasonografía modo B puede ayudar también a evaluar la eficacia de la dieta y del tratamiento reductor de los lípidos.

El Dr. Hodis señala que las concentraciones de apolipoproteína pueden ser un mejor indicador del riesgo cardiovascular que las concentraciones de lípidos, pero cuando disminuyen las concentraciones de colesterol LDL, las concentraciones de apolipoproteína B disminuyen también, por lo que el beneficio de determinar las concentraciones de apolipoproteína de todos los pacientes no es claro. Las apolipoproteínas C-III y E son marcadores importantes de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, y falta definir la función que desempeñan en la evolución de las lesiones.

"Cuando observamos a todos los sujetos, las concentraciones de colesterol total se correlacionaron altamente con la evolución de la aterosclerosis," afirma el Dr. Hodis. "Puesto que son muchos los componentes del colesterol total, estos otros componentes y su contribución a la evolución fueron examinados en el estudio. Se encontró que las LDL y la apolipoproteína E son los que contribuyen a la evolución.

"La apolipoproteína E es un componente principal de las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL). Hemos publicado otra información que muestra que las IDL constituyen un factor importante que induce la evolución de las lesiones. Por tanto, es posible que las partículas de IDL que contribuyen al colesterol LDL produzcan efectos importantes en la evolución de la aterosclerosis, pero su importancia es enmascarada por la medición de LDL. Puede ser que las implicaciones de esto sean importantes."

A pesar de las preguntas sin respuesta, afirma el Dr. Hodis, los últimos resultados del MARS apoyan el control riguroso de las concentraciones de lípidos, sobre todo la reducción de las concentraciones de colesterol LDL. "El paciente recibe un efecto del tratamiento muy al principio de la evolución de la enfermedad," asegura. "Los primeros depósitos de colesterol ocurren en la íntima (esto es lo que, en esencia, medimos), por lo que podemos efectuar cambios positivos al inicio de la enfermedad, así como más tarde."

REFERENCIA

1. Hodis HN, Mack WJ, LaBree L, et al. Reduction in carotid arterial wall thickness using lovastatin and dietary therapy: A randomized, controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996;124:548-556.

Copyright (c) 1997 de la traducción al español ( Patient Care, 30 de abril de 1996) por Intersistemas, S.A. de C.V., México. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción parcial o total en cualquier medio o idioma sin la previa autorización por escrito de Intersistemas, S.A. de C.V.

Ilustracion adaptada con autorización de mcpherson dd. three-dimensional arterial imaging.
SCI AM science & medicine marzo-abril 1996:22-31.