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Vol. 10, No. 4 |
En un artículo de revisión publicado el año pasado se analizan las epilepsias y los síndromes epilépticos con atención especial en la edad de inicio y el pronóstico.* Se revisan las circunstancias especiales, como el status epilepticus , que representan una verdadera urgencia médica. El primer paso en el trata miento farmacológico de las convulsiones consiste en establecer el diagnóstico de epilepsia. La recurrencia de las crisis convulsivas (o el riesgo), el tipo y el síndrome específico de las convulsiones contribuyen a elegir el tratamiento inicial. No existe un fármaco de elección, pero se ha demostrado que algunos de ellos son más eficaces para ciertos tipos de convulsiones. Es preferible la monoterapia, y el tratamiento combinado sólo debe emplearse cuando la monoterapia con fármacos de primera línea no surte efecto. Los individuos elegibles para los fármacos antiepilépticos nuevos (felbamato, gabapentina, lamotrigina y vigabatrina) son los pacientes resistentes a los fármacos más antiguos o quienes no los toleran, aunque el uso del felbamato ha sido limitado por una alta incidencia de reacciones idiosincrásicas que pueden ser fatales. No se sabe con certeza cuál es el sitio exacto que ocupan en la terapéutica estos nuevos medicamentos, pero en muchos pacientes permiten controlar mejor las crisis convulsivas y son mejor tolerados.
*Morton LD, Pellock JM. Diagnosis and treatment of epilepsy in children and adolescents. Drugs 1996;51(3):399-414.
El perfil de seguridad de la gabapentina es excelente y se ha demostrado su eficacia sola y combinada con otros fármacos en modelos animales de epilepsia y en pacientes con epilepsia parcial, pero parece que no surte efecto en caso de crisis de ausencia. Pese a que es sintetizada como un análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA), no afecta a este sistema. En la actualidad, se desconoce el mecanismo antiepiléptico de la gabapentina.
La biodisponibilidad de la gabapentina es de 60%, su vida media es de 5-6 horas y es absorbida por un mecanismo de transporte saturable. Los alimentos no afectan de manera importan te su biodisponibilidad, pero ésta disminuye a 35% a una dosis de 4,800 mg/día. Las concentraciones séricas no alcanzan una meseta al aumentar la dosis, sino que continúan aumentando. La gabapentina no es metabolizada y no se conocen interacciones farmacocinéticas con otros medicamentos.
En la actualidad, se utiliza principalmente en pacientes con crisis convulsivas parciales, con generalización o sin ella. En los estudios clínicos se demostró por lo menos una reducción de 50% en las crisis convulsivas en aproximadamente 25% de pacientes adultos que recibieron dosis de 1,200 a 1,800 mg/d. En estudios que no han concluido se está evaluando la eficacia de dosis más altas (4,800 mg/d).
La experiencia con la gabapentina en niños es limitada. Se están realizando estudios multicéntricos para evaluar a la gabapentina como monoterapia en niños con epilepsia benigna con espigas centrotemporales, y como tratamiento adyuvante para las crisis convulsivas parciales refractarias. En los estudios que se están realizando en niños se utiliza la gabapentina por vía oral a dosis de 30 mg/kg /día. Puesto que esta dosificación produce concentraciones sanguíneas iguales o mayores que las que se observan en adultos que reciben 1,800 mg/día, ahora se están empleando dosis de 60 mg/kg/día con una mayor eficacia.
La lamotrigina no se relaciona con los fármacos antiepilépticos que se encuentran disponibles actualmente. Parece ser que actúa en los canales de sodio sensibles al voltaje para estabilizar las membranas de las neuronas e inhibir la liberación de glutamato y de aspartato, aminoácidos neurotransmisores que producen excitación. En estudios controlados con placebo se ha demostrado su eficacia como medicamento adicional en las crisis convulsivas parciales.
Los primeros informes indican que la lamotrigina puede ser eficaz en el tratamiento de la epilepsia generalizada, incluyendo el síndrome de Lennox-Gastaut. Actualmente se están realizando estudios para investigar aun más la eficacia de este fármaco en las crisis convulsivas parciales de la niñez y en el síndrome de Lennox-Gastaut.
La dosis de la lamotrigina depende mucho de los otros medicamentos que se administren simultáneamente. Su vida media en el suero (de unas 25 a 30 horas en los adultos que reciben monoterapia) puede duplicarse durante el tratamiento concomitante con ácido valproico y reducirse en 50% durante el tratamiento con fármacos antiepilépticos inductores de enzimas. La lamotrigina disminuye las concentraciones séricas de ácido valproico en 20%, pero no altera la farmacocinética de otros fármacos antiepilépticos.
Los efectos adversos más comunes de la lamotrigina se relacionan con la dosis e incluyen mareo, ataxia, diplopía, cefalea, náusea y vómito. Aproximadamente en 10% de los pacientes aparece una erupción cutánea (la cual puede ser seria) al principio del tratamiento, que se resuelve al suspender la medicación.
Un análisis de estudios controlados realiza dos en adultos mostró que esta erupción ocurría en 10% de los pacientes al añadir un tratamiento con la lamotrigina en comparación con 5% al añadir un placebo; 1.1% de los pacientes suspendieron el tratamiento por causa de la erupción. Un análisis de todos los estudios abiertos o controlados del tratamiento con lamotrigina en niños mostró (n = 3,501) mostró que la incidencia de la erupción era de 10% y que 4.1% de los pacientes abandonaban el tratamiento por causa de esta erupción.
En la actualidad, las dosis recomendadas de lamotrigina son de 50 a 400 mg/d en los adultos y de 5 a 15 mg/kg/día en los niños, dependiendo de los medicamentos que se administran simultáneamente. La dosis inicial para los niños que reciben medicamentos inductores de enzimas es de 2 mg/kg/día, aumentándola a 5, luego a 10 y finalmente a 15 mg/kg/día. Los niños que reciben el ácido valproico o que no toman otros medicamentos deben comenzar el tratamiento a una dosis de 0.2 mg/kg/día, aumentándola a 0.5, y luego a 1 mg/kg/día a intervalos de una a dos semanas. A estos pacientes es posible administrarles una dosis máxima de 5 mg/kg/día.
En el artículo mencionado se concluye que la necesidad y la duración del tratamiento, el análisis del pronóstico y la probabilidad de transmisión genética se basan en el diagnóstico apropiado del síndrome de epilepsia, y que el advenimiento de los nuevos fármacos antiepilépticos ha permitido un mejor control de las crisis convulsivas y menos efectos adversos en numerosos pacientes. No obstante, sigue habiendo niños con crisis convulsivas no controladas y con múltiples efectos adversos. Es necesario que se desarrollen nuevas terapéuticas médicas y quirúrgicas aunadas a la reevaluación del paciente para que el trata miento sea óptimo.
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