Suplementos de vitaminas y minerales

Los pacientes sanos deben recibir la mayoría de sus nutrientes de los alimentos, pero existen ocasiones en que es aconsejable administrarles un complejo multivitamínico-mineral diario. ¿Sabe usted cuándo recomendar estos suplementos?

"¿Doctor, necesito tomar vitaminas?" ¿Cuántas veces ha escuchado esta pregunta? ¿Y cuántas ha contestado usted, "No" o "Supongo que no le harán daño"? Para el adulto sano, cualquiera de estas dos respuestas puede ser correcta. Sin embargo, en algunos casos los médicos deben considerar si un suplemento de vitaminas y minerales puede beneficiar al paciente. Las formas para determinar los suplementos dietéticos del paciente permiten revisar con rapidez su estado de salud y perfil nutricional y determinar si está justificado administrarle un suplemento (véase "Cómo evaluar si el paciente requiere de suplementos con vitaminas y minerales"). Los estudios formales también son útiles para de terminar si un paciente se ha autoprescrito un suplemento y por qué.

Requerimientos de vitaminas y minerales
Las recomendaciones sobre requerimientos de vitaminas y minerales elaboradas por el Comité de Alimentos y Nutrición, del Consejo de Investigación Nacional de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos, proporcionan un estándar para evaluar la ingesta dietética del paciente desde la infancia hasta la edad adulta. Esto incluye los requerimientos diarios recomendados (RDA, por sus siglas en inglés) y la ingesta diaria segura y adecuada de vitaminas y minerales seleccionados (ESADDI, por sus siglas en inglés). Los RDA son los niveles de ingesta de nutrientes esenciales que, con base en el conocimiento científico, son adecua dos para satisfacer las necesidades nutricionales conocidas de todas las personas práctica mente sanas. Los RDA suelen corresponder a lo proporcionado por una dieta que incluya el consumo de alimentos variados, provenientes de diferentes grupos y que contengan energía adecuada.1 La ESADDI representa unos límites para los nutrientes esenciales cuando los datos fueron suficientes para elaborar límites pero no para elaborar unos RDA.

Los estudios han demostrado que varios factores dietéticos y no dietéticos pueden en ocasiones causar deficiencias subclínicas de los nutrientes en adultos sanos. La evaluación de salud y nutrición usando el algoritmo de la página proporciona un método rápido para identificar estos factores. Los nutrientes encontrados con más frecuencia en los suplementos de polivitaminas y minerales, junto con sus funciones, origen en alimentos, RDA (valores diarios), síntomas clásicos de deficiencia y cálculo de las dosis orales mínimas tóxicas diarias para adultos, se describen en las Tablas 1 y 2.

¿Se requieren suplementos para estar saludable?
Una justificación adicional para una evaluación es que muchos pacientes están interesa dos en los suplementos de vitaminas y minerales porque su utilidad es tema de controversia en los medios de información. Existen reportes recientes muy difundidos que afirman que los suplementos pueden ayudar a prevenir enfermedades, incluyendo enfermedades cardiovasculares, algunos tipos de cáncer y defectos del tubo neural.2-11

Pocos de los estudios publicados recientemente se enfocan de modo directo en la necesidad de suplementos de multivitamínicos-minerales. Por ejemplo, los estudios sobre enfermedades cardiovasculares analizan las posibles funciones protectoras de las vitaminas antioxidantes (vitamina C, vitamina A y ß-caroteno, y vitamina E),de las vitaminas B 12, B6 y de los folatos, solos o en combinación. También se ha revisado la relación entre el hierro y el riesgo de infarto del miocardio. Los resultados de estos estudios continúan siendo tema de controversia. Algunos médicos aconsejan que los varones adultos eviten los multivitamínicos con hierro. Otros recomiendan que sus pacientes tomen un multivitamínico-mineral con antioxidantes o una preparación de antioxidantes además del suplemento diario de multivitaminas y minerales.

No existe un estudio reciente sobre vitaminas y cáncer que evalúe los suplementos de multivitaminas y minerales. En lugar de ello, se han estudiado los efectos individuales del ß -caroteno, la vitamina A, la vitamina E y el folato en tipos específicos de cáncer. A principios de este año se completaron dos importantes estudios a largo plazo sobre suplementos con ß-carotenos. Los resultados generaron poco entusiasmo respecto a la eficacia o seguridad del suplemento para prevenir el cáncer o las enfermedades cardiovasculares entre varones de edad media a avanzada, y algunos médicos recomiendan en la actualidad que los fumadores eviten los suplementos con ß-caroteno. El consenso actual consiste en insistir en que las personas comerán cinco raciones diarias de frutas y verduras cada día en lugar de tomar suplementos adicionales para prevenir las enfermedades cardiovascular o el cáncer. Aún se investiga el papel del ß-caroteno en otras enfermedades y poblaciones.

Se están realizando varios estudios interesantes sobre antioxidantes y enfermedades oculares, incluyendo uno para determinar si los suplementos con ß-caroteno pueden disminuir la afección ocular asociada con el envejecimiento. Las investigaciones respecto a los efectos de los suplementos en la función inmunológica, la diabetes y la prevención de la osteoporosis también se enfocan en cada una de las vitaminas y minerales.

Cada vez más expertos están de acuerdo en que los requerimientos nutricionales para los ancianos deberán definirse mejor en la siguiente edición de los RDA. Se piensa que los productos para ancianos deben contener más vitamina E y menos hierro. Existe preocupación sobre la ingesta inadecuada de vitamina B12, vitamina B6 y folatos en los ancianos. Sin embargo, la mayor parte de estas necesidades pueden satisfacerse por medio de un suplemento de polivitaminas y minerales que proporcione por lo menos 20 vitaminas y minerales en un equilibrio adecuado.

Cómo evaluar a los pacientes
El uso de un instrumento de evaluación de salud y nutrición ayuda a identificar las actitudes y situaciones que colocan a los pacientes en mayor riesgo de una ingesta inadecuada de vitaminas y minerales. Proporciona una ayuda rápida y eficaz para tomar decisiones, siempre que se recuerde que no sirve para diagnosticar deficiencias de vitaminas y minerales. Si se sospecha una deficiencia franca, refiera al paciente para un análisis dietético detallado y una evaluación clínica.

La adolescencia, los años reproductivos en la mujer, el embarazo y lactancia, y la edad avanzada son periodos en los que la ingesta dietética no siempre es consistente con la necesidad. Durante este tiempo, las necesidades fisiológicas cambian o las condiciones socioeconómicas relacionadas pueden tener un efecto negativo en la dieta. 1,12-21 A continuación se mencionan otras consideraciones:

Las costumbres alimenticias son muy importantes al analizar los requerimientos dietéticos. Ocurren desequilibrios nutricionales cuando la dieta está restringida o desequilibrada en algún aspecto. Los suplementos pueden ser necesarios en pacientes que evitan grupos de alimentos o la alimentación en general porque padecen anorexia nerviosa o alergia a los alimentos, por ejemplo, o porque siguen alguna dieta para adelgazar. También en quienes limitan la selección de algún grupo esencial de alimento, como quienes comen menos de 3-5 raciones de vegetales al día, siguen dietas vegetarianas estrictas o ingieren demasiado de una sustancia, como fibra o cafeína. 18,22 La pica durante el embarazo puede ocasionar que se sustituyan los alimentos nutrientes con la sustancia elegida (barro, almidón, hielo u otros).

· Puede ser que los pacientes que realizan dietas para controlar su peso no reciban suficientes vitaminas y minerales en su alimento.12,14 En especial, cuando están limitados los componentes de energía específicos, como cuando un paciente sigue una dieta en la que menos de 10% de las calorías provienen de la grasa, es difícil lograr una nutrición adecuada.

· Los padecimientos de tipo temporal o periódico pueden alterar la nutrición. Los pacientes sometidos a cirugía o que se recuperan de lesiones traumáticas se benefician con el suplemento nutricional por tiempo breve. La hemorragia menstrual excesiva crónica también se considera un factor de riesgo.13

· El tratamiento de una enfermedad puede aumentar la necesidad de vitaminas y minera les por interacciones medicamento-nutriente, nutriente-nutriente y medicamento-medicamento.13,14 La antibioticoterapia prolongada altera la flora intestinal y el metabolismo de las vitaminas. Los problemas de dentición modifican el consumo total de alimentos o el tipo y variedad de alimentos elegidos.

· Los suplementos de vitaminas y minerales se han usado para contrarrestar las deficiencias nutricionales relacionadas con costumbres específicas. Son ejemplos el tabaquismo, el abuso de alcohol, la prescripción o abuso ilegal de drogas, el uso regular de medicamentos que se venden sin receta, la inmovilización y el ejercicio intenso.14,21,23

· Las situaciones que interfieren con los procesos de digestión normal alteran la capacidad del organismo para completar el proceso de metabolismo de vitaminas y minerales. Son ejemplos la bulimia y el abuso de laxantes.

· Algunos factores de riesgo nutricional se relacionan con la forma y el momento de ingerir los alimentos. Esto incluye saltarse comidas, comer solo, comer fuera con frecuencia y no tener tiempo suficiente para atender a las necesidades nutricionales.17 La falta de dinero y de acceso a refrigeración o equipo para cocinar también altera la capacidad del paciente para adquirir y preparar alimentos.14 Después de la evaluación, usted debe decidir si la dieta del paciente puede mejorarse para satisfacer los requerimientos y si la opción de suplemento vitamínico y mineral es adecuada.

Cuándo indicar suplementos
La mayoría de los expertos está de acuerdo en que los alimentos deben considerarse la primera y más adecuada fuente de nutrientes. 12,13,24,25 Deben prescribirse suplementos de polivitaminas y minerales cuando el paciente no desea o no puede efectuar los cambios dietéticos necesarios. Los suplementos no deben ser una excusa para tomar una dieta inadecuada, ni vuelven a una dieta alta en grasa o baja en fibra segura y adecuada.

El antecedente de uso de vitaminas y minerales es un factor importante en el proceso de escrutinio. Distinga entre los suplementos únicos o múltiples y entre los que son prescritos por un médico y los que no. Identifique a los pacientes cuyas razones para usar suplementos no son compatibles o no están apoyadas con el conocimiento científico actual.

Algunos pacientes usan fórmulas antioxidantes, fórmulas herbolarias y otros productos. Explique sus posibles beneficios e informe también sobre los riesgos. 26 Por ejemplo, aunque el ß-caroteno parece no ser tóxico, la vitamina A puede causar efectos adversos en cantidades menores de diez veces el RDA. Se han notificado, aunque con poca frecuencia, daño orgánico y muerte.

La vitamina C puede ocasionar náusea, dolor abdominal y diarrea en dosis más altas de 1,000 mg/d, aunque esto es raro. Las dosis altas pueden también interactuar con fármacos como la warfarina sódica y afectar los resulta dos de laboratorio. Cada vez existen más datos que apoyan que el RDA para la vitamina C es de 200 mg/d en los adultos. Algunos cardiólogos están recomendando el uso de vitamina E a dosis de 200-600 UI/d, aunque la vitamina E puede antagonizar a la vitamina K y no debe emplearse en pacientes sometidos a tratamientos por trastornos de la coagulación.

Los minerales como zinc, cobre, selenio y manganeso participan en las defensas bioquímicas contra los oxidantes y con frecuencia se incluyen en los suplementos. Cada uno de ellos puede ser tóxico en dosis altas.

Identifique todos los tipos de preparaciones que el paciente toma, junto con la cantidad, la frecuencia, el tiempo de uso y el método de administración. Esta información es crucial para educar al paciente y establecer un programa adecuado de suplementos. El nuevo plan puede hacer que el paciente continúe con su práctica actual, corrija el uso inadecuado de suplementos o comience a tomar nuevos suplementos.

Educación del paciente
El uso extenso de suplementos de vitaminas y minerales por el público proporciona una gran oportunidad para que este uso sea inadecuado. Esto incluye dosis inapropiadas o administración de suplementos sin bases científicas. Si decide administrar suplementos a un paciente después de evaluarlo, asegúrese de conocer las marcas de polivitamínicos que estén disponibles en su localidad, de modo que pueda recomendar una o dos variedades con confianza (véase "Elección del suplemento de polivitaminas y minerales más adecuado"). Proporcione educación al paciente sobre la selección y el uso adecuados (para información para el paciente, véase "¿Debo tomar un suplemento de polivitaminas y minerales?" y "Cómo elegir un suplemento de vitaminas y minerales").

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KATHRYN M. KOLASA, PH.D, RD, LDN. Es Profesora de Nutrición, Jefa de sección, Educación y Servicios Nutricionales; jefa de sección, Educación para Residentes, Departamento de Medicina familiar, East Carolina University School of Medicine, Greenville, N.C.

CAROLYN LACKEY, PhD, RD, LDN. Es Profesora y jefa de extensión del departamento, Alimentos y Nutrición, North Carolina Cooperative Extension Service, North Carolina State University, Raleigh.

DR. GEORGE POEHLMAN, MPH. Es Profesor Asociado y Director de la División de Residentes, Departmento de Medicina Familiar, East Carolina University School of Medicine, Greenville, N.C.

Copyright (c) 1997 de la traducción al español ( Patient Care, 15 de septiembre de 1996) por Intersistemas, S.A. de C.V., México. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción parcial o total en cualquier medio o idioma sin la previa autorización por escrito de Intersistemas, S.A. de C.V.